精神病随访及分级
重性精神病患者随访内容及技巧
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力
疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么 说自己有病？”
检查结果用自知力存在、部分存在、丧失 描述
2、病情变化随访
躯体情况
有无不良躯体主诉：头痛、头昏、疼痛、 腹痛、腹泻等
物纤维、维生素比例和量的组成 运动量是否足够 物理治疗：按摩（老年人防止褥疮）、热
水浴、感觉运动协调性训练
7、环境变化
环境变化随访
个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、 下岗、退休等
家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国家、单位和社会
政策变化改革 注意：环境变化是否会印发患者态度和行
警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、
血压，内科和神经系统查体，并记录
精神检查（感知觉）
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
精神检查（思维活动）
思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患 者言语内容前后是否围绕同一主题进行
思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、 推理、演绎的关系
思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄 想等
精神检查（情感活动）
既要观察外部表情，又要询问内心体验 在了解其内心体验时，还应注意是否与外
部表现和谈话内容协调一致
精神检查（意志和行为）
重性精神病随访评估及分类干预
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2、病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
3、病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级
0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
重性精神病随访指导
❖ 2、分裂情感性障碍；在情感障碍的基础上同时出现分裂症 的症状如幻觉、妄想等。
❖ 3、偏执型精神病；症状单一顽固。
❖ 4、双向情感障碍；可出现躁狂或抑郁。
❖ 5、发育迟滞伴发精神障碍。
❖ 6、癫痫精神障碍
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建档随访记录要求；
❖ 1、国家重性精神病网 ❖ 2、青岛市公共卫生网 ❖ 3、纸质档；查体单 随访备忘录
自知力不全；患者承认有病，但缺乏正确认识和分析 病态表现的能力。
自知力缺失；患者否认自己有病。
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❖ 3、患者对家庭社会的影响；填写上次随访到本次随访期间 所发生的情况。若未发生过填写“无”，若发生过填写相应 的次数。
❖ 轻度滋事—-是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案 情，如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有 造成生命财产损害的。
重性精神病随访 指导
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建档要求；
应建档人数；覆盖人群的0.4%（精神分裂症、 分裂情感性障碍、偏执型精神病、双向情感障碍、 发育迟滞伴发精神障碍、癫痫精神障碍）。
管理人数；建档人数的80%。
稳定人数；管理人数的60%。
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❖ 1、精神分裂症；根据临床上表现出的懒、乱、呆、疑的典 型症状可分为单纯型、青春型、紧张型和偏执型四型。
❖ 5、服药依从性；
❖ 规律----按医生的医嘱服药。
❖ 间断----未按医嘱服药，服药的频次和数量不足。
❖ 未服药----医生开了处方，但患者未使用此药。
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6、检查结果； 稳定；精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处
公共卫生重性精神病随访制度
重性精神疾病排查工作制度：
排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。
1、发现线索 通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。
2、确定病例 对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档 。
同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。
3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。
对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。
精神病随访工作制度：
1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ 类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。
2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。
3、精神病防治资料整理、归档保存。
4、每月了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。
5、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。
精神随访实施方案
精神随访实施方案一、背景精神随访是指对患者进行定期的、系统的、全面的、个性化的随访，以达到对患者的病情、治疗效果、生活质量和心理状态进行全面评估和干预的目的。
精神随访是精神科医生与患者之间的重要桥梁，对于提高患者的治疗依从性、改善病情、预防复发具有重要意义。
二、实施方案1. 随访频率根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访频率。
一般情况下，对于稳定的患者，可以每月进行一次随访；对于病情较为复杂或需要密切监测的患者，可以适当增加随访频率。
2. 随访内容（1）病情评估：对患者的症状、体征、生活功能、心理状态进行全面评估，了解病情变化和治疗效果。
（2）治疗依从性评估：了解患者对药物的依从情况，是否按时服药，是否出现药物不良反应等情况。
（3）生活质量评估：了解患者的生活状况、社会支持情况，是否存在生活质量下降的情况。
（4）心理状态评估：对患者的情绪、认知、行为进行评估，了解患者的心理健康状况。
3. 随访方式（1）门诊随访：患者定期到医院进行面对面的随访，医生可以通过问诊、观察等方式进行评估。
（2）电话随访：对于一些稳定的患者，可以通过电话进行随访，了解患者的病情和生活状况。
（3）家庭随访：对于病情较为复杂或需要家庭支持的患者，可以到患者家中进行随访，全面了解患者的情况。
4. 随访记录对每次随访进行详细记录，包括患者的病情、治疗依从性、生活质量、心理状态等情况，以及医生对患者的评估和建议。
5. 随访评估根据随访记录，对患者的病情和治疗效果进行评估，及时调整治疗方案，给予患者及家属合理的指导和支持。
6. 随访效果通过精神随访，可以及时发现患者的问题，并进行干预，提高患者的治疗依从性，改善生活质量，预防病情的恶化和复发。
三、总结精神随访是精神科医生对患者进行全面、系统的评估和干预的重要手段，对于提高患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。
因此，我们应该重视精神随访工作，制定科学合理的实施方案，提高随访的质量和效果，为患者的康复和健康提供更好的服务。
3.精神病规范管理随访管理与指导
6、随访结束时与患者和家属 预约下次随访日期。
随访时应主动介绍的内容
自我 您好！我是XX社区精防医生，我姓X，根据国家基本公共卫生随 介绍 访服务的内容，今后我会定期来看您。
服务 内容
我会主动联系您，一般每3个月一次，为您提供服药指导、健康 教育、康复训练及相关救治救助政策信息。每年我们医院为您 提供一次免费的健康体检。
随访常见问题及处置（2）
不同意社区管理或 无正当理由半年以 上未接受面访者
报告关爱帮扶小组，协 同宣传政策并加强社区 关注和监护
精神病性症状持 续存在或不服药、 间断服药者
精防人员+精神科医生 面访，必要时调整方 案，开展健康教育
家庭贫困、无 或弱监护者
常规随访+关爱帮扶小 组共同随访≥1次/半年； 近期遇重大创伤事件 者，应尽快共同随访
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随访形式
面访
注意保护自身安全 注意保护患者及家庭隐私
预约患者到门诊就诊、家庭访视等 首次随访和出院患者，10个工作日内面访
电话随访
拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访一次 发现病情波动尽早面访，建议转诊，请精神科医师指导
精防人员应综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力 等情况选择随访形式，原则上要求当面随访患者本人。
病情稳定、社会就 业、监护有力、自 知力较好者，不接 受入户访问的
预约门诊或电话随访
既往暴力史、酒精/药物滥用、 被害妄想、威胁过他人、表达 过伤害他人想法、反社会行为、 情形明显不稳或重大压力
精防人员+居委会成员+民警
联合随访，增加随访频次
重性精神病患者服务随访制度
重性精神病患者服务随访制度
1、要定期走访村（居）委会病人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。
2、对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。
3、对疾病起、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4、指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加村（社区）组织的康复活动。
5、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。
慢性非传染性疾病管理制度
1、设专(兼)职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。
5、对本辖区已确诊的二种慢性病(高血压、糖尿病)患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
精神病患者建档和随访要求(1)
精神病患者建档和随访要求1、建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还应包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等内容。
2、随访内容和要求对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
具体内容如下:1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。
若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
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0级无符合一下1-5中的任何行为
1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为
2级打砸行为，局限在家里，针对财物，不能接受劝说而停止，
3 级明显打砸行为，不分场合，针对财务，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀
4级持续的打砸行为，不分场合，针对财务或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀
5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合
病情稳定患者
病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。
0级
要求：
若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
3.1.2.2病情基本稳定患者
病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。
1-2级
要求：
若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。
若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.2.3病情不稳定患者3-5级
病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。
要求：
基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.3其他要求
（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。
（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。