肩关节稳定因素及功能失调
肩周炎
/chinese/zhuanti/bgs/340864.htm给您灵活的臂膀——肩周炎的防治肩周炎又称肩关节组织炎，这是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症，50岁左右的人比较常见。
但办公室的工作人员由于长期伏案工作，肩部的肌肉韧带处在紧张状态，故50岁以下人中也不少见。
中医认为本病由肩部感受风寒所致，又因患病后胸肩关节僵硬，活动受限，好像冻结了一样，所以称“冻结肩”、“肩凝症”。
肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。
其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。
由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损。
1．临床表现肩周炎的发病特点为慢性过程。
初期为炎症期，肩部疼痛难忍，尤以夜间为甚。
睡觉时常因肩怕压而特定卧位，翻身困难，疼痛不止，不能入睡。
如果初期治疗不当，将逐渐发展为肩关节活动受限，不能上举，呈冻结状。
常影响日常生活，吃饭穿衣，洗脸梳头均感困难。
严重时生活不能自理，肩臂局部肌肉也会萎缩，患者极为痛苦。
2．治疗方法中药治疗：肩周炎初期，中成药可选用木瓜丸、小活络丹、国公酒治疗。
汤药可选用经验方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，陈皮10g，清半夏10g，羌活10g，桔梗10g，白芥子10g，黑附片10g，秦艽10g，茯苓10g。
以白酒作引，水煎服，每日2次，饭后服。
肩周炎后期，中成药可选用大活络丹、舒经活络丸、五加皮酒治疗。
汤药可选用经验方：当归30g，丹参30g，桂枝15g，透骨草30g，羌活18g，生地黄30g，香附10g，草乌9g，忍冬藤40g，桑枝20g。
水煎服，每日2次。
3．功能锻炼目前，对肩周炎的治疗，多数学者认为，服用止痛药物只能治标，暂时缓解症状，停药后多数会复发。
而运用手术松解方法治疗，术后容易引起粘连。
所以采用中医的手法治疗被认为是较佳方案，若患者能坚持功能锻炼，预后相当不错。
肩关节不稳定和肩袖损伤
肩关节不稳定
本讲座由于时间限制，主要讲述盂肱关节不稳定， 但是
请不要忘记
肩胛骨，锁骨，肩锁，胸锁损伤也常见于体育运 动中。
THE OVERHEAD IN 投掷机制
旋转的中心 弯箭头代表手臂外旋时大结节旋转的路径 和方向 。 BELTRAN 2007
等等
肩关节解剖
骨 : 肱骨头 和肩盂 软骨 和盂唇 关节囊和韧带 肌肉
BELTRAN
盂唇的可塑性
肱骨头外旋
内旋
在不同的体位可以看出关节软骨和盂唇有一定的可塑性
前囊嵌入
嵌入分三种类型
第三型 ,更向内侧嵌入 ,易发生前盂肱不 稳定。 From BELTRAN Imaging of orthopedic sports injuries SPRINGER 2007,p 129
后方不稳定
较少见 <5% 单向较少见，一般为双向 (后和下 ) 或者 多方向。 见于癫痫，酒精，电击 ( 3 E 定律) 也见于反复的运动负荷： 游泳，投掷，拳击，以 及运动中的碰撞比如足球。
后方不稳定
临床诊断远难于前方不稳定。 影像检查很重要。 尤其初次放射学评价是必要的
后方不稳定
后脱位伴有肱骨头前缘的骨 折 (反 Hill.Sachs 损伤)
2. 肌肉多于脂肪 3. 肌肉=脂肪 4. 脂肪多于肌肉 6个月之后 分期 >2, 1 年后为 4期
Goutalier D Clin Orthop 1994,304:78
肌肉萎缩
正常的冈上肌 占据整个冈上区域 肌肉萎缩时体积减小
肩锁关节损伤
经常在寻找肩袖撕裂时发现肩锁关节损伤 ，比如 骨性关节炎伴有骨刺，甚至伴有炎性病变(骨髓水 肿，关节积液，有时会出现肩峰下囊炎)
肩关节评分及分级
肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
肩关节评分及分级
肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
肩关节损伤分类及评分标准汇总
肩关节损伤分类及评分标准汇总肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
肩关节不稳的诊断和治疗 ppt课件
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前关节囊修复成形术
术后处理
• 支具固定4周（外展45度，前 屈20度，旋中位）
• 腕、肘活动（1D）
• 钟摆活动 （2W）
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前关节囊修复成形术
术后处理
• 肌力训练 • 去支具 • 抗阻训练
Байду номын сангаас
（4W） （6W） （8W）
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创伤性肩关节前不稳定 手术治疗
术后并发症（发生率3-20%）
单向不稳定 盂唇、关节囊复合损伤 无明显关节囊撕裂 气碘双对比照影 I-II 度
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创伤性肩关节前不稳定 镜下手术治疗
• 禁忌症 多向不稳定（Sulcus 阳性）
关节囊撕裂
气碘双对比照影 III 度
Hill-Sachs 缺损
盂唇桶柄样撕裂
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创伤性肩关节前不稳定 镜下手术治疗
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创伤性肩关节前不稳定 康复治疗（三）
• 每阶段3周
• 每天2-3次
• 每次30-60分钟
• 连续治疗2-3月
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创伤性肩关节前不稳定 手术治疗（一）
适应证 大块盂唇撕脱
关节囊破裂
临床症状>3月
康复治疗无效
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创伤性肩关节前不稳定 手术治疗
Putti-Platt（肩胛下肌紧缩）
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制动康复训练
万向轴肩外展支具
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保护性康复训练
• 滑轮器训练
• 钟摆、划圈训练
• 弹力带训练
• 耸肩训练
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肩关节半脱位的病因治疗与预防
肩关节半脱位的病因治疗与预防肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是稳定性相对较低的关节。
肩关节半脱位通常是指盂肱关节的失稳或半脱位，其特征是肩峰与肱骨之间出现一个明显的缺口。
尽管肩半脱位诊断的临床标准或放射学客观标准较少，检查者常常严格测量肩峰与肱骨之间出现缺口的手指宽度。
偏瘫患者由于存在关节囊或韧带过度松弛以及肩周围神经或肌肉的麻痹以及被动的损伤，故较易出现肩关节的半脱位。
肩关节的半脱位通常的处理时通过限制臂在轮椅扶手、膝板或前槽的位置。
悬吊可以用来保护软瘫的臂，但也阻碍了平衡和站立活动。
肩关节半脱位即指盂肱关节半脱位，是偏瘫患者的常见并发症之一。
脑卒中患者最易发生肩关节半脱位。
有报道,发病半年以上的脑卒中患者有78.3%肩关节有不同程度的半脱位。
肩关节半脱位是影响上肢功能恢复的主要原因，通常发生在发病后3周内。
此时，患侧上肢处于放松瘫痪期，肱骨容易从关节中脱出。
肩关节半脱位本身没有疼痛，但容易受损，发展为主动或被动活动有限的疼痛肩。
第一类习惯性肩关节脱臼患者没有明显的创伤史，许多关节也可能过度伸展和放松。
例如，拇指很容易向后折叠，触摸前臂；肘关节或膝关节过度伸展，主要原因是先天性身体组织松弛，关节不稳定，多向。
第二类，受伤引起的习惯性脱位主要是由于明显的创伤，如运动损伤，如投掷过硬，或投掷过程中突然遇到阻力、柔道、角力等身体接触的技术击中运动；例如，当你摔倒时，用手支撑地面或肩膀着地，导致肩关节脱位。
几乎所有前方向的脱位都发生在保守治疗（关节复位）后。
在中风早期，由于患肢肌张力过低，特别是肩关节周围的固定肌松弛（主要是三角肌后纤维、岗上肌、岗下肌等），肱骨头只有三分之一在关节盂内，由关节周围的软组织（固定肌）固定，以确保肩关节的最大活动范围，因此肩关节是一种非常不稳定的关节结构。
如果中风早期注意不当，很容易半脱位；在固定肌松弛的情况下，医务人员或家属无保护性拖拉患侧上肢；患肢自体重力作用.肩关节半脱位的症状是肩带下沉，肩胛骨上提肌张力降低，随机活动丧失，肩关节盂向下倾斜。
肩关节护理问题及护理措施
肩关节护理问题及护理措施一、肩关节的解剖生理特点肩关节是人体活动范围最大的关节，由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成。
关节囊松弛，关节盂浅，周围韧带薄弱，关节囊下无肌肉和肌腱加强，所以肩关节脱位以向前下方多见。
肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等软组织，共同组成肩袖，对肩关节的稳定性起着重要作用。
二、肩关节常见问题及护理诊断肩关节疼痛：与局部炎症、关节囊及周围软组织损伤有关。
肩关节活动受限：与疼痛、关节僵硬、肌肉萎缩等有关。
焦虑：与担心疾病预后、影响日常生活和工作有关。
自理能力下降：与肩部疼痛、活动受限有关。
三、护理措施缓解疼痛（1）药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等，以缓解疼痛。
注意观察药物的疗效和不良反应。
（2）物理疗法：采用冷敷、热敷、超声波等物理疗法，促进血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。
（3）心理支持：关心患者，了解其心理需求，给予心理安慰和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
恢复关节功能（1）关节活动度训练：指导患者进行肩部关节活动度训练，如钟摆运动、爬墙运动等，以逐渐恢复关节功能。
注意训练时要循序渐进，避免过度活动造成损伤。
（2）肌力训练：进行肩部周围肌肉的肌力训练，如使用哑铃、拉力器等器械进行练习。
注意选择合适的重量和次数，以不引起疼痛为度。
（3）日常生活能力训练：指导患者进行梳头、洗脸、穿衣等日常生活能力的训练，以提高自理能力。
预防并发症（1）避免患侧卧位：睡觉时避免患侧卧位，以免压迫患侧肩部，影响血液循环和恢复。
（2）保暖防潮：注意肩部保暖，避免受潮受凉，以免加重病情。
（3）定期复查：遵医嘱定期复查，以便及时了解病情变化和调整治疗方案。
健康指导（1）保持良好姿势：日常生活中注意保持良好的姿势，避免长时间低头、弯腰等不良姿势对肩部造成损伤。
（2）坚持康复训练：康复训练是一个长期的过程，需要患者坚持不懈地进行。
护士应给予患者必要的指导和鼓励，帮助其树立信心。
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4.后缩：斜方肌、菱形肌
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5.上回旋：上下斜方肌、前锯肌下部
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6.下回旋：胸小肌、菱形肌
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动态因素-肩胛旋肌-肩带无力
1.肩带无力引起的姿势的异常 常常会在一些老年人及肩部疾患比如冰冻肩、脑卒中 患者出现错误的头部前倾、胸廓后凸，造成肩胛骨向 前倾斜并且向下转动肩带的姿势，肱骨相对外展内收。
余杭区第一人民医院治疗师沙龙
2017.4.5
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1
肩关节的稳定因素及功能 失调
辉
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余杭区一院 包登
2
肩关节的构成
• 自由骨 肱骨 • 广义的肩关节包括四个关节： 盂肱关节 肩胛胸壁关节 胸锁关节 肩锁关节
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3
对肩关节的第一印象？
全身关节活动度 屈曲： 伸展：0-60º 外展： 内收：0-75º 水平内收：0-45º 水平外展：0-90º 内旋：0-70º 外旋：0-90º
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动态因素-肩胛旋肌-肩带无力
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肩关节的稳定因素
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度 盂唇
关节囊 韧带结构 喙肩弓
动态因素（主动）： 肩袖结构 肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
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静态因素-关节腔内负压
产生原因：肩关节关节囊内致密的空间和粘稠的关节液的粘附效应，肱 骨头在重力的拉伸下，关节内产 生负压。 只在小负荷有效
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度 盂唇 关节腔内负压 关节囊 韧带结构
动态因素（主动）： 肩袖结构 肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
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静态因素-喙肩弓
• 由喙突、肩峰与喙肩韧带（连于喙突与肩峰之间的三角形韧带）构成 • 特殊的结构形成类似屋顶的覆盖 构造，能防止肱骨头往前上方脱出。
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肩关节的稳定因素
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度
关节腔内负压 关节囊 韧带结构 喙肩弓
动态因素（主动）： 肩袖结构 肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
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静态因素-盂唇
• 盂唇为一纤维软骨，从骨性盂延伸出来， 增加了盂窝的表面积和深度 • 研究表明切除盂唇后关节盂深度减小 ， 稳定度下降
超过这个范围则稳定度下降。
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肩关节的稳定因素
静态因素（被动）： 关节倾斜度
盂唇 关节腔内负压 关节囊 韧带结构 喙肩弓
动态因素（主动）： 肩袖结构 肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
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静态因素-关节吻合度
肱骨头和肩胛盂的接触面积，如果GH=x/y小于 可能导致严重的 不稳定，关节盂发育不良，骨折等情况都会影响接触面积。
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动态因素-肩胛旋肌-肩胛骨的具体活动
• 上提 • 下降 • 前伸（外旋） • 后缩（内旋） • 上回旋（外展） • 下回旋（内收）
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1.上提：肩胛提肌、上斜方肌、菱形肌
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2.下降：下斜方肌、胸小肌、前锯肌下部
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3.前伸：胸小肌、前锯肌、斜方肌 双臂向前拥抱时，肩胛骨往前伸
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肩关节的稳定因素
பைடு நூலகம்
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度 盂唇 关节腔内负压
动态因素（主动）： 肩袖结构 肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
韧带结构 喙肩弓
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静态因素-关节囊
• 关节囊是从关节盂的边缘开始，延伸到肱 骨头的解剖颈,当肩关节活动到极限时，特 别是当手臂外旋内旋时，关节囊的前面和 后面会被拉伸到。 • 特别注意，关节囊的后下部是最薄弱的 部分，所以要特别小心肱骨屈曲，内收 ，内旋动作。
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肩关节的稳定因素
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度 盂唇 关节腔内负压 关节囊
动态因素（主动）： 肩袖结构 肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
喙肩弓
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静态因素-韧带结构
• 肩关节在处于特定的体位时相应的韧带处于紧
张状态防止肩关节过度的位移
• 盂肱上韧带和喙肱韧带：当
时会
感觉到韧带被拉紧，防止肱骨头向下或向前位移
：当
时会感到韧
带被拉紧，防止肱骨头向前位移。如果该韧带受
损，关节囊前壁变弱容易发生脱位。
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韧带结构
• 盂肱下韧带：
前侧（AB):
时，韧带被拉紧。
防止肱骨的前下位移。
后侧（PB):
时，韧带被拉紧。
防止肱骨的后下位移。
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肩关节的稳定因素
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肩关节的稳定因素
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度 盂唇 关节腔内负压 关节囊 韧带结构 喙肩弓
动态因素（主动）：
肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
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动态因素-肩袖结构
概念：肩袖又称旋转袖或肌腱袖， 指冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下 肌4块肌肉的 所组成的彼此相连 的腱板. 肩袖直接附着在关节囊上，增加关节 囊的张力，加强关节的稳定性。而且 ，肌肉肌腱结构产生的压力有助于肱 骨头维持在关节盂内.
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肩关节的稳定因素
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度 盂唇 关节腔内负压 关节囊 韧带结构 喙肩弓
动态因素（主动）： 肩袖结构 肩胛旋肌 肱二头肌长头 本体感觉
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静态因素-关节的倾斜角
关节盂关节面方向：朝前、朝上、朝
外，后倾角为
。
肱骨头一般位于30度的后倾位。
盂肱关节正常倾斜角：后倾30-40度，
的关节！
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4
如此大的关节活动度会带来什么后果？
益处：手臂几乎可以在手臂长度内达到所有的位 置！ 坏处：必定会牺牲关节稳定度，这也造成了肩关 节是人体最容易受伤的关节！ 常见运动损伤：肩关节前后不稳
肩袖损伤 slap损伤（上盂唇前后方向 撕裂） 肩关节周围神经卡压 肩关节肌肉撕裂...........
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动态因素-肩袖结构
肩袖肌群与三角肌的力偶关系
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肩关节的稳定因素
静态因素（被动）： 关节倾斜度 关节吻合度 盂唇 关节腔内负压 关节囊 韧带结构 喙肩弓
动态因素（主动）： 肩袖结构
肱二头肌长头 本体感觉
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动态因素-肩胛旋肌
• 概念：使肩胛骨旋转的肌肉，包括 斜方肌、菱形肌、背阔肌、前锯肌、 肩胛提肌。 • 肩胛旋肌彼此协同作用使肩关节活 动时肱骨和肩胛骨协同运动，维持 肩关节的对合关系。肱骨和肩胛骨 升高的比例为2:1，即所谓的肩肱节律。