普外科知识点

肠道准备

传统观念认为，富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因，而合理良好的肠道准备对术后感染有决定性预防作用⑴。强调术中结肠内空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态，且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态，不增加肿瘤转移的机会。为此，很多外科学家设计了不同的清洁肠道的方法，在诸多方法使用的过程中，不同的作者报道了不同的结果和并发症，产生了许多不同的认识，作者现就国内文献报道并结合本人体会综述如下。

1、肠道内容物的清洁

肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微⑵。因此机械性清除肠内容物显得十分重要。资料来源:医学教育网

1.1 逆行肠道清洁法，亦称传统肠道准备法

具体方法为：术前3-5天进半流食，2-3天进流食，术前三天开始进缓泻剂，如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠一次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样⑶。这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，且目前在基层医院使用依然十分广泛。但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：（1）长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水，电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力。我科即有两例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术。（2）存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。（3）由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会⑷。（4）逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性⑸⑹。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势。

1.2 顺行肠道清洁法

1.2.1 口服甘露醇法

甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂，其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水分的再吸收，使其容量骤增，肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空。我院目前使用的方法为：术前两天开始进流食，番泄叶10克代茶饮。或蓖麻油30ml口服，术前一天上午10时给予20%甘露醇250ml+10%葡萄糖500ml+0.2%甲硝唑250ml于一小时内服完，并适当增加饮水量，约在下午4时停止腹泻，适当补液维持内稳态，术中观察大多数效果满意。由于该法简便易行、无痛苦，且甘露醇味甘，病人易于接受，因此使用日趋广泛。但同时也暴露出如下一些问题：（1）对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤者，可因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻⑺。作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患者，因服用甘露醇后致完全性大肠梗阻被迫急诊手术。（2）肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作。（3）使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞⑻。（4）甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸⑼。因此在使用甘露醇时应注意以下几点：（1）观察排出大便应为清水样，其效果方为理想。（2）有肠道不全梗阻者避免使用该法。（3）腹腔操作不应使用电刀、电凝。（4）酌情使用肠动力药，如：西沙比利10mg术前下午口服，可加速肠排空，这样在一定程度上可避免上述不足。

1.2.2 全肠道灌洗法

生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量⑽。在此理论指导下，Hewitt于1973年在Lecent上撰文介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法⑾。由于最初使用平衡电解质溶液，其内容大量吸收可导致负荷超载，故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生。具体方法为：术前不必限制饮食，手术前一日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭滴灵20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37°C左

右，然后以50-70ml/分钟的速度经胃管注入，每小时3000-4000ml，灌洗半小时后病人开始排便，90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注一小时，总量达6000-12000ml。经此法行肠道准备的病人，术中可见肠道空虚、清洁，但因其存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。

1.2.3 术中肠道灌洗法

部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状，医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准备，而被迫急诊剖腹探查。以往处理该类病人往往先行梗阻近端造瘘，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性。然而在短期内经两次手术打击，部分晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的使用在逐渐减少。

近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。其具体方法为：先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入F14 Foley尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向罐注37°C林格氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入的1000ml液体中可加入1克卡那霉素或庆大霉素16万单位，同时由肛门插入导管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术⑿⒀⒁。近年我们使用该法十余例效果满意，未出现任何并发症。但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造瘘，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全。

2、关于清洁肠道新观念的探讨

2.1 由于目前肠道准备方法存在诸多难以完全克服的缺点，且在近年急诊一期手术处理左半结肠梗阻经验的启示下，部分有经验的外科医师，对肠道清洁的方法和必要性提出了质疑。国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较⒂，认为此法不但可达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症。但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据。

2.2 2000年在沈阳举行的第十届全国中医药肛肠学术会上张作兴报道了876例不做肠道准备而行大肠手术的效果，观察各项指标未见任何由此引起的并发症⒃。我科曾在直肠癌麦氏手术前使用不清洁肠道，只进三天流食的肠道准备法8例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染。相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态内容，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验。因此推广使用在一定程度上受到限制。

3 、肠道抗生素的使用

成人粪便中含有大量细菌，种类达百余种。它不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠粘膜表面，故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度。肠内使用抗生素因此成为必然。

传统肠道准备方法需口服抗生素3-5天，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好。然而，有人认为连续术日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过渡繁殖而增加并发症⒄。我们知道，无论周围血液中有多高浓度的抗生素，都不能完全杀灭肠道内细菌，而肠道准备的目的在于减少肠内细菌数，防止可能发生污染后引起的感染。可吸收抗生素的吸收多在上消化道，到达大量细菌存在的大肠时已经很低而达不到预期的效果。由此可见，联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素，其原因只是作为全身使用的一部分。现代抗生素预防感染的原则强调，术前两小时静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果⒅。因此黎沾良教授提出只在术前一日

口服抗生素2-4次即可⒆。我们认为：在临床上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则：短时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收，术前两小时静推一剂。此法我们使用近百例，效果较为满意。

我们医院目前的方法

（1）术前进流质饮食

（2）术前3天口服肠道内抗生素红霉素、甲硝唑，口服番泻叶。

（3）术前1天口服硫酸镁，并输液补足液体。

（4）如硫酸镁效果差，再加术前晚、晨清洁灌肠

感觉肠道准备的还行，未出现意外情况。

请各位网友发表一下自己医院的肠道准备方法

妇科手术前为什么要清洁灌肠

妇科手术前一般采用清洁灌肠，目的是：

(1)手术前保持肠道空虚，以防麻醉时引起呕吐。

(2)避免肠管膨胀，影响肠管暴露而误伤肠管。

(3)保持胃肠空虚状态，减少手术后胃肠胀气，有利胃肠功能的恢复，防止肠粘连。

(4)有些妇科癌症和肿瘤，如卵巢恶性癌症和肿瘤，易侵犯肠管，做手术时有可能切除部分肠道，故清洁灌肠也为肠道手术做准备。

(5)避免膨胀的肠管挤压手术部位，减少术后疼痛和出血。

操作名称：灌肠术-清洁灌肠

用品及准备同大量不保留灌肠。灌肠液：0.1%肥皂水500ml、生理盐水5-10L、液温38-41℃。方法及内容

1、方法与大量不保留灌肠同。

2、先用0.1%肥皂水500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出粪渣的清洁液为止。

注意事项

1、对老年、体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助。灌肠压力要低。

2、每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，防止水中毒。

3、清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留片刻，以达软化粪便冲洗肠道的作用。

大量不保留灌肠

【用品】

治疗盘：灌肠筒、橡胶管、玻璃接管、肛管、止血钳、液状石蜡、弯盘、手纸、水温计、橡皮布和治疗巾。灌肠液：常用生理盐水、0．1％-o．2％肥皂水，成人液量每次用500—lO00ml，小儿每次00-500ml，液体温度39-41℃，降温用28—32℃，中暑用4℃等渗盐水。另备便盆、围屏、输液架。

【方法】

1．按医嘱准备灌肠液，调节水温。将用物备妥后携至床旁，向患者作解释，取得合作，并嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。

2．协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾垫于臀下。如肛门括约肌失去控制能力者，可取仰卧位，臀下置放便盆。

3．润滑肛管前端，放出少量液体以驱出管内气体，并以腕部试温是否适当，随即夹闭肛管。

4．操作者左手分开患者两臀，露出肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻旋转插入肛门约7—10cm。如插入时有抵抗感，可将肛管稍退出，再行前进。插妥后一手固定肛管，

另一手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上，液面距床缘40-60cm，松开止血钳，使液体徐徐灌入肠内。

5．观察筒内液体灌入情况，如灌入受阻，可稍摇动肛管，同时检查有无粪块堵塞。如患者感觉腹胀或有便意时，应将灌肠筒适当放低并嘱张口深呼吸，以减轻腹压。

6．液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中，让患者平卧，嘱保留5-lomin后排便。不能下床者应给予便盆、手纸。

7．便毕，取走便盆，整理床铺，开窗通风，帮助患者洗手。观察大便情况，必要时留取标本送验。记录结果于当天体温单的大便栏内。

8．洗净灌肠用物，并消毒备用。

【注意点】

1．插肛管时动作要轻柔，对有肛门疾病患者更应小心，以免造成损伤。

2．对某些颅脑疾病.心脏病患者及老年人、小儿、妊娠初期、末期的孕妇，灌肠时应慎重，压力要低，速度要慢，并注意病情变化，以免发生意外。

3．肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml，并选用等渗盐水。急腹症，消化道出血患者不宜灌肠。

小量不保留灌肠

【用品】

治疗盘：同大量不保留灌肠，免去港肠筒，另加漏斗或50ml注射器。灌肠液：按医嘱配制，常用有“1、2、3”灌肠液(50％硫酸镁30m1、甘油60m1、水90m1)或水和甘油各60—90m1，另带便盆、围屏。

【方法】

1．准备工作同大量不保留灌肠。

2．将注射器或漏斗接于肛管，倒入或抽取溶液，润滑肛管前端，排除空气，夹紧肛管并插入肛门，放松夹子使溶液全部流入。

3．灌毕，捏紧肛管并取出。嘱患者保留l0min后排便。

清洁灌肠

【用品】

同大量不保留灌肠。灌肠液：0．1％肥皂水500ml、生理盐水5—10L、液温38—4l℃。【方法】

1．方法与大量不保留灌肠同。

2．先用0.1％肥皂水500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出无粪渣的清洁液为止。

【注意点】

1．对老年，体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助。灌肠压力要低。

2．每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，防止水中毒。

3．清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留片到，以达软化粪便冲洗肠道的作用。

保留灌肠

【用品】

治疗盘：同小量不保留灌肠，肛管宜细，灌肠液按医嘱配制，液量一般不超过200m1。【方法】

1．嘱患者排便或给予排便性灌肠1次。

2．根据病情决定卧位，慢性菌痢宜取左侧卧位，阿米巴痢疾则取右侧卧位。患者臀部抬高10cm，液面距肛门不超过30cm，液量在200ml以内可用漏斗或注射器缓慢灌入。

3．液量在200ml以上者，用开放输液吊瓶缓慢滴入(即直肠滴入法)。采用滴入法时须将臀部抬高约20cm，以导尿管代替肛管，插入长度约1．0—l 5cm左右，滴入速度一般60-70滴／min，滴液时应注意保温。

4．拔管后嘱患者平卧，尽量忍耐，不要解出，保留lh以上。

【注意点】：肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。

阑尾切除术中，找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生，手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找，一般都能找到。

一、原因

常见者有以下几种情况：

1.患者肥胖，切口过小，致暴露不良。

2.麻醉不好，腹肌不松弛，当切开腹膜或牵拉腹壁时，患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。

3.反复多次发作的阑尾炎，可因炎症粘连而找不到阑尾；或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。

4.阑尾炎症较剧，被大网膜、肠管和纤维素所包裹，致暴露不清。

5.盲肠后位之阑尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔内找不到阑尾。

6.异位阑尾：如游离盲肠或肠旋转不全，致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。

7.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹，因都有结肠带而被误认为盲肠，致找不到阑尾。

二、处理

阑尾切除术中，如找不到阑尾时，应仔细、耐心寻找，根据上述诸因素加以解决，千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师，当术中找不到阑尾时，容易急躁行事，致使操作更加忙乱。此时，最好请有经验的上级医师协助，往往能较容易地找到阑尾，避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行：即将手术床向左侧倾斜15°，以纱布垫包裹肠管，用拉钩向左侧牵拉，沿右髂凹寻找盲肠；找到盲肠后，沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因，提出以下方法供参考：

1.如属患者肥胖、切口过小，致暴露不良时，应适当延长切口。

2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，应改善麻醉，给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。

3.反复多次发作之阑尾炎，或有过穿孔史的患者，细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩之阑尾，亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时，切下后应送病理检查以便确诊。

4.急性炎症较重之阑尾，如被大网膜、肠管所粘连、包裹，应仔细分离粘连，剥去覆盖其上的纤维素，沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜，亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧，勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时，可暂不必切除阑尾，腹腔放置引流后即可关腹，待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除（如无症状亦可不必手术）。

5.位于腹膜外之盲肠后位阑尾，可剪开盲肠外侧之腹膜，将盲肠翻起即能找到阑尾。

6.盲肠游离时，升结肠亦多是固定的，可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后，应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时，盲肠及阑尾多位于右上腹，向上延长切口即可找到阑尾。

7.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时，可将其放回腹腔，重新暴露右髂凹，找到回盲部及盲肠，即可找到阑尾。

用药十大禁忌

1．咳血的病人不能用吗啡，吗啡抑制呼吸。

2．哮喘不用心得安〔β-受体阻断剂可使支气管痉挛〕，哮喘时心率加快，有人因此误用心得安以降低心率。

3．肺性脑病，呼吸衰竭时不能用镇静药（但水合氯醛例外）。

4．用洋地黄期间不宜补钙

5．高血压病人不宜用肾上腺素。

6．水痘病人禁用激素。

7.妊娠病人不宜用奎宁（奎宁可引起先兆流产、早产）。

8.肝昏迷病人不用含胺药。

9.青霉素和庆大油霉素禁用同一注射器注射。

10．钾不能静脉注射。

十大合剂

l．极化液（GIK）资料来源:医学教育网

〔1〕组成：10%GS 500ml、胰岛素（RI）8～12u、10％kcl 、10ml。

（2）功效：RI可促进糖进入细胞提供能量，同时把钾带入细胞，恢复细胞的膜电位，从而防止心律失常的发生。

（3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量进行修改之外，几乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各种心脑血管病：心肌炎、冠心病，多发性脑梗塞等。④心律失常。

（4）加减：①加25%硫酸镁10ml，称改良极化液，对高血庄、心律失常疗效更好。③如去掉10％kcl称降钾合剂可治疗高血钾症。

2.能量合剂

（1）组成：10％GS500ml、ATP40mg、辅酶A100u、细胞色素C30u（需皮试，现多不用而代之以肌苷0.4）。

（2）功效：营养细胞、提供能量。

（3）用途：各种疲劳、慢性病变，急性中毒（有机磷）、酒精、食物中毒。

（4）加减：①脑病变时可加胞二磷胆碱0.25～0.5g，②心肌病变时可加门冬氨酸钾饶盐10ml，③肝病加V-B6200mg，对恶心呕吐效果较好。

3．抗炎合剂

（1）组成：5％GNS500ml、青霉素800万单位、氨茶碱0.25～0.5g、可拉明0.375g、地塞米松5～10mg。

（2）功能：青霉素可抗菌消炎，氨茶碱可解痉平喘、强心利尿，可拉明可兴奋呼吸中枢，激素保护细胞膜，可使非特异性炎症减少渗出。

（3）用途：①肺性脑病，②呼吸衰竭。

4.利尿合剂

（1）组成：10％GS500ml、CNB（苯甲酸钠咖啡因）0 .25～0.5g、氨茶碱0.25～0. 5g、VitC 3g、2％普鲁卡因（皮试）20mg。

（2）功效：氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用，CNB可减少红细胞释放的尿少物质，VitC可非特异性解毒，普鲁卡因可扩张肾动脉、肾小管。

（3）用途：①急慢性肾衰。②心衰浮肿者。③肝硬化腹水。④安眠药中毒。⑤急性溶血。（4）加减：①加速尿60mg称强力利尿合剂，对肾性水肿好。②加罂粟碱30mg，对肾前性肾衰好。

5．冬眠合剂

（1）组成：10％GS500ml、氯丙嗪25～50mg。异丙嗪25～50mg、杜冷丁100mg。

（2）功效；镇痛、镇静、降低体温、血压、降低新陈代射。

（3）用途：①甲亢危象，②燥动性脑炎、脑膜炎（无呼吸衰竭的脑膜炎），③高血压危象，④高热，⑤高血压脑病。

（4）加减：①去杜冷丁改为海特零0.3g，称冬眠2号，对高血压较好，因其扩张血管较好。

②呼吸抑制者慎用。

6.升压合剂

（1）组成：5％GNS 500ml、阿拉明20～40mg、多巴胺20～40mg、地塞米松5～10mg。（2）功效：扩容升压，扩容即调节血管张力。

（3）用途：各种休克。

7．疏通微循环合剂

（1）组成：低分子右旋醣酐500ml、复方丹参20ml，静脉滴注7～10天为一疗程。

（2）功效：抗凝、改善微循环，活血化瘀扩容。

（3）用途：①冠心病，②脑梗塞及一过性脑缺血、脑栓塞，③脉管炎，④休克，⑤肺心病。（4）加减：①糖尿病者可去掉低分子改为706代血浆（因血浆内无糖）②加胞二磷胆碱0.25～0.5对多发性脑梗塞较好。

8脱水合剂。

（1）组成：20％甘露醇125～250ml、地塞米松5～10mg。

（2）用法，快速静点或中速静推。

（3）功效：脱水降低颅内压。

（4）用途：①各种脑血管意外，②脑炎颅内高压，③高血压脑病，④肾前性肾衰，⑤脑梗塞早期。

9.红霉素合剂

（1）组成：红霉素0.25-0.5g、5％GS500ml（大量是为稀释、防止对血管刺激）、11.2%乳酸钠60ml。

（2）功效：抗菌：消炎。，

（3）用途：①上呼吸道感染，②非典型肺炎如支原体肺炎，③L型细菌的感染。

（4）配伍表注意事项：①红霉素在碱性环境下较稳定而在酸性液体中易分解放不宜与VitC 合用，

②红霉素不直接溶于盐而溶于糖。

10.ACTH合剂（促肾上腺皮质激素合剂）

（1）组成：0.9％NS500ml、ACTH 25u。

（2）功效：调动机体应激力，非特异性抗炎。

（3）用途：①哮喘持续状态；②脑肿瘤引起的头痛；③脑垂体前叶功能不全致肾上腺皮质功能下降；④长期口服强地松的病人

乳腺癌相关知识学习笔记

概论：

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。人群分布:

本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1％左右。

年龄分布:

30岁内少见，45－50岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。

乳腺癌的致病因素

1. 激素因素：

⑴、月经情况：

初次足月生产年龄（<20岁/ >30岁：1/3）

⑵、哺乳情况

⑶、激素替代（相对危险因子1.02 – 1.35）避孕药的使用？

2. 遗传因素：

⑴、家族聚集性：直系亲属乳腺癌史，一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高2～3倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关⑵、P53，BRCA 1-2突变

3. 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生。

4. 生活方式及饮食习惯。（乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。）

5.电离辐射：斗蓬野照射后。

乳腺的常用辅助检查手段：

1、乳腺超声检查

2、乳腺钼钯X线检查

3、乳腺红外线检查

4、乳头溢液细胞学检查；溢液CEA检查

5、乳管镜检查

6、定位细针穿刺细胞学检查

7、乳腺活组织切除病理检查。

8、乳腺MRI检查。

9、乳腺CT检查10、PET检查11、ECT检查。

问题：1、请问你在临床上如何合理选择这些检查方式？他们各有什么优缺点。

2、对于临床上最常使用的乳腺超声检查及乳腺钼钯X线检查你是如何选择适应症的。

乳腺癌的诊断

局部肿瘤诊断：

①临床体检（月经来潮后第9 –11天）

②乳腺X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤

③乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80% - 85%

④热图像检查：准确性不高。

⑤组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查

远部位转移的诊断：

①临床体检

②实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3

③对侧乳腺X线摄影

④胸部X线摄影

⑤腹部B超检查

⑥全身骨骼ECT检查。

医学界对乳腺癌治疗的认识过程：

19世纪末Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为，乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，即在一定时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。于是他在1882年创立了乳腺癌根治术，即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结，即Halsted乳腺癌根治术.Halsted学派是以病理解剖学为基础，把乳腺癌看做是乳腺的局部病变，把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元，被誉为“经典”的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则，即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛切除。半个多世纪，Halsted手术在乳腺癌外科中的优势是无可争辩的。

至20世纪40年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意义上讲，经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区，即内乳淋巴链。由于当时人们对肿

瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上，Halsted手术的疗效渐趋稳定，加上麻醉和胸外科技术的迅速发展，使Halsted手术受到了“扩大”手术的冲击。提出了根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。乳腺癌的超根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，很快放弃使用。这样曾在欧美煊赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹。以后，许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示：乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效无统计学差异；加上放、化疗水平的不断提高，乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒弃，结束了它对Halsted学派的冲击。

随着生物学和免疫学研究的深入，Fisher首先提出：乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。由此人们可以解释没有淋巴结转移的早期乳腺癌生存率为什么不是100%或接近100%，为什么临床上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌。大量的临床观察显示乳腺癌手术后进行综合治疗，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的医疗风险，却远远小于单纯扩大手术范围所造成的伤害。Halsted手术再次受到“缩小”手术的挑战。而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术上，而是向保留乳房的各种“缩小”手术方向发展，包括象限切除、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。保乳手术不仅考虑了生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能和形体美容。全世界几项有代表性的前瞻性随机临床试验，对保乳手术与根治术的疗效进行了比较。如来自米兰国立癌症研究院的临床试验，来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABP B-06计划，来自欧洲癌症研究与治疗组织EORTC试验10801，均证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性。

目前的观点：

?乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病

?其受体内多种因素的影响

?治疗应包括全身和局部两部分

?局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。问题：影响乳腺癌愈后的因素？

影响乳腺癌愈后的因素：

1. 肿瘤大小

2. 腋窝淋巴结转移数量

3. 肿瘤组织学分级（SBR）

4. 患者年龄

5. 肿瘤组织激素受体（ER、PR）

6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、Ki-67或PCNA表达

7、EGFR、c-erbB2表达

当前国际上乳腺癌的治疗原则：

1、小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除+ 腋窝淋巴结清扫＋辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗。

2、大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤：改良根治术+ 辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗。

3、炎性肿瘤：化疗＋改良根治术＋术后辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗.

转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主

外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用：

1、对于腋窝淋巴结清扫，其诊断意义大于治疗意义。

随机分组研究证明：

⑴、改良根治术与根治术比，长期生存率相同。

⑵、保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。

以上观点提示手术方式不改变预后。

乳腺癌的保乳治疗：

问题：那些患者适合选择保乳手术？你对保乳手术的认识有多少？你们医院常规做前哨淋巴结活检吗？你知道前哨淋巴结活检的意义吗？

保乳手术病人选择：

1、肿瘤单发

2、T＜4cm

3、乳晕＞2cm

4、乳房大小合适

5、腋淋巴结无转移

6、年龄＜60岁

7、志愿保留乳房

8、具备相应技术条件放疗核医学快速切片

乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征

1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化

2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高

3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，生产后再行放疗

乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征

1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征

2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化

3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征

4. 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布

以下因素不应成为拒绝保乳综合治疗的理由

1. 腋窝淋巴结有转移

2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕，但不影响疗效，是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定

3. 乳腺癌家族史

4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征

保乳手术技术要点：

1. 外科切缘的确定Lumpectomy

⑴、局部切除

⑵、扩大切除1-2cm

⑶、象限切除

1991年NIH推荐标准：切除肿瘤周围1cm 的正常组织，前提是要取得肉眼和镜下无癌侵润的边缘。

2. 腋淋巴结清扫(Axillary lymph node dissection, ALND)

前哨淋巴结活检的应用：

定义：前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴道转移后必经的首个引流淋巴结。如病理检查未发现前哨淋巴结转移则发生同侧腋窝淋巴结转移的可能性仅为1-2%,故可避免不必要的腋窝淋巴结清扫。

获取前哨淋巴结的方法

⑴、染料示踪法；

⑵、同位素示踪法；

⑶、染料示踪法+同位素示踪法。

3、乳腺癌综合治疗中内乳链的处理

当前一般只在肿瘤位于中央区，有腋窝淋巴结转移时可给予内象限及内乳淋巴区照射，而且

只照射第1-3个肋间，并注意合理改善放疗技术不使心脏受量过大，同时化疗时注意不使用心脏毒性大的阿霉素。

放疗在乳腺癌综合治疗中的作用：

根治术后放疗：

?使2/3病人的局部复发率降低

?降低1.7％的生存率

问题：那些患者手术后需要行外放射治疗呢？

对局部复发高危病人应放疗

N+>3

T>5cm

T4a/T4b

在腋窝Ⅰ、Ⅱ站淋巴结清扫发现转移后（特别是转移淋巴结≥4个）或检出淋巴结过少时，一般要照射同侧腋窝及锁骨上区，为减少上肢淋巴水肿的发生率，剂量以45 Gy为宜

对于已行腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加上肢淋巴水肿、臂丛病变的发生率，而且由于辅助化疗或内分泌治疗的应用，放疗对降低局部复发率的贡献不大，因而即使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上区进行术后放疗。

术后放射治疗适应症：

?1、如为保留乳房的手术（如肿块切除术），应并用正规放疗。

?2、改良根治术后，腋LN 3 4个(+)者，或T 35cm，或侵犯皮肤、肌肉者，应在术后加用胸壁及锁上放疗。

?3、腋LN￡3个(+)者，放疗价值不明确，正在进行随机对照研究。

?应采用现代放疗技术，并尽量减少心脏及大血管接受剂量。

?4、既需术后放疗，又需术后化疗的患者，应先化疗至少2周期。在术后6个月内放疗，放疗后再辅助化疗。放疗不宜与阿霉素同时使用。

?4、术后放疗可能增加患侧手臂水肿发生率。

放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用：

国际上6项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不改变长期生存率，但可将局部复发率降低63%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复发率

最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分。

化疗在乳腺癌综合治疗中的作用：

问题：你了解新辅助化疗的意义吗？

1、术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长期生存率。

2、术后常规辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长期生存率。

术后辅助化疗的作用：

美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP)B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER 阴性的保乳患者，辅助化疗组8年同侧乳腺复发率仅为2.6%，而不加化疗则达13.4%。最新发表的涉及6367例患者的18项随机分组研究的荟萃分析亦表明，放疗与改良根治术及辅助化疗配合不但可以降低任何形式的肿瘤复发,而且还可改善有淋巴结转移患者的长期生存率。

问题：你知道乳腺癌术后化疗的适应症吗？

术后辅助化疗

?适应症

1、任何T>1cm的乳癌患者，不论腋LN(+)或(-)，均应术后辅助化疗。T<1cm者需否化疗，应个体化决定

2、年龄> 70岁，受体(+)患者，除内分泌治疗外，是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能有帮助，但需考虑耐受性问题

临床常用的化疗方案

* CMF（CPM，MTX，5-FU）

* FAC（5-FU，ADM，CPM）

* FEC（5-FU，Epi-ADM，CPM）

辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用：

1、辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显

2、超过6月的化疗并不显著提高长期生存率

3、含anthracycline化疗/CMF方案比较：复发率降低12%，死亡率降低11%，5年生存率提高3%

4、含anthracycline的化疗对HER-2阳性患者更有效

目前观点：

?1、无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于<1cm的病人，化疗都受益。

?2、含蒽环类的方案优于CMF

?3、对于年龄>70岁、T <1cm、N－的病人化疗受益较小，是否化疗要酌情讨论。

?4、ADM剂量应>60mg/m2；但CTX剂量>600mg/m2疗效增加不明显。

?5、大剂量化疗的优势未被证实。除个别研究外，一般认为：

高强度剂量化疗（±自体骨髓或外周血干细胞移植）并不能明显改善患者的长期生存率

?6、紫杉醇类的优势有待进一步评价

放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远处复发率明显升高。但最近于中位随访135个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对有淋巴结转移患者的B-15及B-16两项研究并未发现术后12周内再放疗会显著增加局部复发率

年龄：小于45岁患者局部复发率高。

问题：临床上都有那些内分泌治疗手段？他们的适应症及疗效？

内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用：

通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖，有效率可达70%；当两种

受体中只有一个为阳性时，有效率约为50%；而当ER和PR均为阴性时，有效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治疗的中位有效持续时间为12–15个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转移的疗效较好。

临床上常用的内分泌治疗手段：

1. 卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量15 Gy左右）

或药物（LHRH类似物）手段进行。EBCTCG报道了2102例年龄小于50岁患者接受手术或放疗卵巢去势后的疗效，发现去势组的复发和死亡率相对减少25%和24%，15年无复发生存率和总生存率均提高6%；去势治疗在淋巴结阳性的年轻患者收益最大，淋巴结阴性和阳性患者的生存率分别提高9% 和13%。近年来随着化学去势的发展，手术和放疗永久性

去势已较少被采用。

2. 竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用

3. 孕激素内分泌治疗：通过孕激素对抗雌激素的作用达到治疗目的

4. 抑制性内分泌治疗：氨基苯乙哌啶酮等药物可阻断肾上腺及肿瘤组织芳香化酶的活性，从而阻断雌激素的合成，达到治疗目的

目前研究的热点是评价术后去势、辅助性化疗及三苯氧胺治疗各自的疗效。现有资料显示术后化疗加去势并不优于单纯术后化疗或单纯去势

辅助性TMX 治疗的适应症

1、(ER+)

2、T>1 cm (ER+)

3、第二乳腺癌发生可能性大

辅助TMX在乳腺癌综合治疗中的作用：

随机分组临床研究表明:5年TMX辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率(降低47%/年)，而且与ER表达无关

浸润性乳腺癌患者发生远部位转移的机率远大于对侧乳腺复发5年服用TMX：降低复发率47%/年，死亡率26%/年治疗效果在年轻或老年患者相似治疗效果加/无辅助化疗相似

问题：那些患者可以从内分泌治疗中获益？

术后内分泌治疗的适应症

1、任何ER(+) &/or PR(+) 或受体不明的乳癌患者，不论年龄，月经状况，肿瘤大小，腋LN 有无阳性，均应术后内分泌治疗

2、受体(-)患者不推荐内分泌辅助治疗

3、以下情况，虽受体(+)，也可考虑不用内分泌辅助治疗

⑴、绝经前，年轻患者，T<1cm，顾虑剥夺雌激素引起的不良反应

⑶、绝经后患者有静脉血栓病史者

4、内分泌辅助治疗有时单用，有时与辅助化疗并用

⑴、受体(+)，年龄370岁，N0或N1，无重要脏器受犯者，可单用内分泌辅助治疗。如复发进展，再考虑改用/加用化疗

⑵、其他有辅助化疗适应症的受体(+)患者，特别是绝经前患者，应考虑辅助化疗+内分泌治疗，二者可有协同作用。

几点启示：1. 乳腺癌手术的演进，源于治疗观念的转变与更新。基础理论研究的进展，使人们对乳腺癌生物学特性的认识不断深入，新的概念：乳腺癌是一种全身性疾病，取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的临床随机试验结果的出现，乳腺钼靶摄影和乳腺“B”超的应用，肿瘤知识的宣传与普及，放疗设备和技术的完善与成熟，新的化疗及内分泌药物的问世和优选方案的应用，以及人们对乳腺癌术后生活质量及形体美容需求的加强，促进了乳腺癌治疗水平的提高，全身性综合治疗、疗效与生活质量兼顾的新观念取代了“局部根治”的旧观念，形成了局部与全身治疗并重的治疗模式。医疗实践证明：综合治疗在不影响生存率和复发率的前题下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。

2. 综合治疗是乳腺癌治疗的方向，外科“单打一”的状况已成为过去，片面宣扬外科手术的作用和一味崇拜“一把刀主义”的思想都是错误的。临床试验显示：乳腺癌术后辅助治疗能减少1/3的病例复发，降低10年死亡率1/6～1/5。早期乳腺癌保乳手术加放、化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术和改良根治术相同，但提高了患者的生活质量。综合治疗中应避免出现医生持“各自为政”的陈旧观念。

外科、放疗科、化疗科、病理科医生要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合，团结协作，以保证综合治疗的成功。

3. 规范化治疗是乳腺癌治疗成败的关键，在我国应大力提倡和加强。欧美国家各期乳腺癌都有相应的综合治疗指导原则（Guide line）。规范化方案的提出是建立在“循证医学”基础上的，是以前瞻性随机临床试验的结果为依据的。我国乳腺癌的治疗水平落后于欧美国家，原因之一就是不规范。治疗方法极不一致，治疗效果差异较大，国外摒弃的手术国内还有人做，国外普及的技术国内仅少数医院开展。乳腺癌治疗的规范与社会经济状况、国家医疗设施、种族等因素密切相关。保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式，但在美国乡村，由于一些病人不能完成所有的常规治疗，外科医生并没有按照NSABP提出的保乳治疗原则，而倾向行全乳房切除。Paik等在21届圣安东尼奥国际乳腺癌会议和第3届亚洲乳腺癌会议上分别报道了朝鲜妇女乳腺癌行保乳治疗的疗效优于欧美同期乳腺癌保乳治疗组。亚洲妇女乳腺癌是否具有不同于西方妇女的特点有待研究。保乳手术需要较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用，在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展。总之，乳腺癌治疗的规范化不应完全照搬欧美国家的治疗模式，而应结合我国医疗资源和需求制订相应的治疗规范。迄今为止没有一种手术能适用于各期、各部位的乳腺癌。所以，在强调规范化治疗的同时，还要遵循个体化的治疗原则。乳腺癌患者可以在外科医生指导下，从不同治疗方案中选择最理想的方案，多学科组成的综合治疗组将在乳腺癌个体化治疗中发挥重要的作用。

4. 预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种手术并存，治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式，在我国由于放疗设备和技术尚不普及，仅在少数医院开展，但将成为今后的发展趋势。改良根治术在我国仍占主导地位，但终究会被保乳手术所取代。即刻乳房重建的安全性已得到肯定，并不影响乳腺癌患者的预后和随访，在有条件的医院和病人需求的情况下，也将有它的发展空间。手术可以提高乳腺癌治疗的局部和区域控制率，减少复发率。新辅助化疗、放疗、巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗，可进一步减少复发和死亡，提高生存率。临床预后指标和肿瘤标志物的检测，有助于确定辅助治疗的力度。乳腺癌外科将在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值，与时俱进。乳腺外科医生也将审时度势，不断完善乳腺癌外科的新内涵。附录:

1997年UICC TNM 分期

T0 原发癌未触及；Tis 原位癌

T1 肿瘤最大径≤2cm

T2 肿瘤最大径>2cm，但≤5cm

T3 肿瘤最大径>5cm

T4 肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（T4b）、同时侵犯胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）N0 无区域淋巴结转移

N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动

N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连

N3 同侧内乳淋巴结转移

M0 未发现远地转移

M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）

关于非典型增生

非典型增生是一个病理学上的概念。一般认为，从正常细胞发展到肿瘤细胞，都要经历一个这样的过程，即：正常──增生──非典型增生──原位癌──浸润癌，而非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站，是由量变到质变的关键点，因此，将非典型增生称之为“癌

前病变”。

非典型增生的程度可分为轻、中、重度，或称为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。随着程度的加重，细胞极性的破坏及异型性也相应增加，其癌变的几率也随之增高，至重度非典型增生时（即Ⅲ级非典型增生），已与原位癌非常接近。

（乳腺增生病按导管上皮增生的形态可将其分为四级：Ⅰ级：不伴有导管上皮增生，此级发生率为70%；Ⅱ级：伴有导管上皮增生，但上皮细胞不呈异型性，其发生率为20%；Ⅱa级：伴有导管上皮增生，上皮细胞呈轻度异型性，发生率为5%；Ⅱb级：伴有导管上皮增生，上皮细胞呈重度异型性，发生率为5%，此级恶变率最高，可能恶变率为75%～100%。）。乳腺的非典型增生，可分为“异型导管增生（ALA）”或“异型小叶增生（ALB）”。前者指起源于末梢导管，包括小叶内、外末梢导管以及小叶内末梢导管连接处的异型增生；而后者是指来源于小叶内末梢导管以下最小末梢盲管腺泡的异型增生。无论是异型导管还是异型小叶，均与乳腺癌关系密切，是乳腺增生病的一种特殊类型，是公认的癌前病变。

目前，不经过活检尚无法从普通的乳腺增生病患者中发现那些具有非典型增生的病例，因为通过临床体检及除病理之外的辅助检查，只能提供肿块影像学的证据，但没法提供组织学证据。通过免疫组化等方法研究乳腺非典型增生的生物学行为，可能为乳腺癌癌前病变的研究提供一些帮助。

对癌前病变的不同认识直接影响着临床决策的制定：如果该病变必然转变为癌，则应尽一切力量切除它；如果它只是有时转变为癌，那么通常就不一定需要立即予以治疗。

密切随访很重要

研究乳腺癌癌前病变可以帮助医生更好地决策。对于一个临床医生而言，他最感困惑的是：这些患有上皮非典型增生的患者中，哪些会发生癌变？哪些仅停留在原状态甚至会发生退变？这个问题迄今为止没有得到很好的解答。那么，临床医生根据什么来作出决策呢？乳腺癌癌前病变的研究结果可以提供一定的帮助。首先，通过组织形态学研究，对癌前病变进行病理分级。非典型增生程度愈高，发生癌变的危险性也就愈大。当非典型增生程度较高与早期癌难以鉴别时，肌上皮细胞有无非典型增生可能有一定鉴别意义。在乳腺癌组织中肌上皮都有明显的异型性，而在腺上皮出现非典型增生时，增生的肌上皮细胞却未见不典型性。这种现象提示当增生的肌上皮细胞无不典型性时，良性病变可能性大。对于那些乳腺非典型增生患者伴有乳腺癌高危因素者均应予以严格地、长期地监控，特别是那些伴有乳腺癌家族史者。

对于重度非典型增生及原位癌可以选择的手术方式有

1、区段切除

2、象限切除

3、皮下全乳腺切除

对于重度非典型增生及原位癌可以不做淋巴结的廓清

当然，显而易见，如果能够做一个前哨淋巴结活检，在这里对于进一步处理很有帮助。

乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义

转载请注明来自丁香园

发布日期: 2007-04-23 16:20 文章作者: eeflying

文章来源: 丁香园文章编辑: ache

关键词: 腋窝腋腔筋膜解剖乳癌

腋窝是乳腺癌手术的主要部位，但是目前解剖书上的腋腔只讲4各壁1个顶1个底及其肌肉的构成，很少提级腋筋膜的构成及形成，下面介绍一下腋腔内腋筋膜的起源、走行和构成。构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统

前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群；

前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群。

这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。

深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚。锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。

胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮静脉穿过。

深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。

腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。

腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫，还可以避免出血，确切既保留神经，手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意。

那么这些知识仅仅是解剖书上的概念吗？对于手术有什么意义？

1、做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织——就是这些筋膜。这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。我们说有的大夫手术不好。实际就是这些筋膜间隙找得不准，切入实质组织中就会有无数的毛细血管，就会有没完没了的渗血。通常说外科是平面的艺术，我理解的就是“用手术刀准确找到组织间隙——实际就是筋膜，并且将其展成平面，以进一步切开更深的间隙”。

2、但需要注意的是，大点的血管，神经，淋巴管一般也实在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要伤及重要血管。筋膜比实质组织更容易被暴力撕开，从而损伤其中的血管和神经，所以一定要小心。

3、在清淋巴结的时候，要明确每个筋膜腔，这样只要你的剪子（也有人用电刀，这都不重要）在筋膜内，沿筋膜走行将筋膜所包绕的筋膜腔完整取下，就不会陷入一堆烂脂肪内迷失方向，更不会担心上到重要器官或组织。

4、在由内至外作淋巴结清扫的时候，比如腋窝不另开口的保乳术的淋巴结清扫中，此时由乳房切口向腋窝清扫，也就是说腋窝淋巴结清扫是从胸大肌外侧缘（保留胸小肌）或胸小肌后舌状脂肪（去除胸小肌）开始的，向内至腋尖就不必说了，向外至浅筋膜浅层，向内下至外侧胸壁浅筋膜和覆盖前锯肌的深筋膜汇合处，足矣，没有必要进一步打开浅筋膜浅层并且去除腋窝及胸壁外侧皮肤的皮下组织——因为此处不会接受乳腺的淋巴，而且走行皮肤的感觉和植物神经。更为重要的是，如此保留可以保留腋窝的皮肤感觉和汗腺功能（前提是肋间臂要保留好）。

5、常见失误，我们在处理外院会诊的复发病例中，常见部位大概都一样，实际我们在评价乳腺癌手术的好坏的时候也绝不是能不能把乳房拿下来，即使有的人手术欣赏性不高，但手术质量也许反而很高，有的人很快，很花哨，但手术质量我们说反而不高，肿瘤手术的速度，

可欣赏性和手术质量不一定是相关的。我们总结几十年来的病例，发现一个很奇怪的事情，一些主任公认的手术不好，手术慢，出血多，但他的患者术后生存率却很高，有的主任手术很好看，但总结了多年的病例发现术后的生存率并没有像他的手术一样出色．当然，对于肿瘤手术而言，术后的生存率才是医生水平的金标准。

在做腋窝清扫的时候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁，不然肩胛淋巴结就留下了，此处以肩胛下脉管系统为界“内三角”和“外三角”，要分别清理。这是腋窝淋巴结复发的最常见部位；向外，一定要清干净外侧组，找到包围外侧组的所有界限——这些筋膜，此处是第二位复发部位；然后是肌间，这个不说了，有的地方嫌麻烦不敢清扫，明知道会复发就是不清，这不是技术，是责任心；向内侧，要到“腋弓”也叫半月韧带，我们所强调的“清到腋尖”不是说在腋尖拿下来一块脂肪就叫“清腋尖”实际上就是说清清楚楚的清到腋弓。我们的病例中，单发腋尖转移并不少见，而且不管别处转移如何腋尖转移是预后不良的独立危险因素。所以腋尖要单独放置作病理。向外要道“肱弓”，这个要认清楚了，少了外侧组没清干净，多了就上胳膊了，上肢要肿的。只要不超出筋膜腔范围，上臂就不会肿，上臂水肿的重要原因就是为了更干净地清除淋巴结而超越筋膜腔，从而破坏了肩部背部残留筋膜腔中的淋巴代偿不足。

6、卵圆窝是去除胸小肌时，由浅筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要的是要明视下保护穿过卵圆窝的血管和神经，破坏了，胸大肌就萎缩或坏死了。

记住，切割是沿筋膜走行的过程，除非万不得已，不要进入实质组织。在我的理解中，外科的“钝性分离锐性切割”和肿瘤科的“锐性分离，锐性切割”并不矛盾，而且关键就是筋膜和筋膜间隙问题。

外科的“钝性分离锐性切割”就是用钝的钳子更容易插入筋膜内，进而使切割更容易和安全；肿瘤科的“锐性分离，锐性切割”说的是肿瘤的蔓延容易沿筋膜扩展并且由于肿瘤的浸润使得组织间隙不够清晰，此时需要熟知各个筋膜和筋膜间隙，用刀直接切开，并且不能拘泥于沿筋膜走行的方式。

编辑：ache

腹部手术脂肪液化处理

首先明确脂肪液化不是切口感染。

处理方法：每日检查切口, 由切口两侧向中央挤压, 观察有无渗液, 如有淡黄色油性液体渗出, 应注意有无红肿、压痛、硬结,结合体温、血象,并常规作渗出液细菌培养,排除切口感染后, 每日挤压切口1～2 次, 每次尽量将液化脂肪挤净, 然后于切口表面敷盖聚维酮碘( PVP -I) 纱布, 并予切口频谱仪照射30 分钟,一日二次。渗液较多或持续时间较长者, 酌情口服或静脉使用抗生素预防感染。一般于术后8～9 天先拆除未渗液处切口缝线, 渗液处缝线于渗液完全停止2～3 天后拆除。

预防方法:

(1) 作腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层, 避免反复多次切割脂肪层;

(2) 脂肪层止血时避免过度电凝;

(3) 手术时注意用盐水纱布保护脂肪层;

(4) 缝合脂肪层时应对合良好,避免错位。

(5)腹壁切口脂肪液化多发生于肥胖病人。

切口液化的预防

高频电刀致切口愈合不良原因分析利用高频电流在患者机体组织产生热效应。高频电切和电凝产生的局部温度可达200-1000℃，高频电刀与皮下脂肪接触时间长，反复、大功率灼烧可造成皮下脂肪浅表性灼伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而发生栓塞使本身血运较差的脂肪组织血供进一步障碍，术后脂肪组织发生无

菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合，由于术后患者体质弱，切口液化进一步发展可继发切口感染及其他感染。

切口愈合不良的预防除精细操作，仔细止血，缝合时不留死腔外，可以认为以下处理措施有利于减少术后切口愈合不良的发生。(1) 严格控制使用电刀，需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织。同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏，如同本文做法，在皮下组织层仅使用普通手术刀及结扎止血。（2）关腹时，生理盐水冲洗切口及干纱布擦除游离失活的脂肪组织。（3）尽量缩短切口暴露时间。（4）术前30min使用抗生素。

α糜蛋白酶的应用

α糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂,为蛋白分解酶,能迅速分解坏死组织使其变得稀薄,利于引流排除,加速创面净化,从而有利肉芽组织生成,因此现用于创伤或手术后创口愈合、抗炎及防止局部水肿、积血等.

先用生理盐水冲洗裂口两遍,再用无菌纱布行裂口清创,吸净渗液,若表皮未裂开,可不打开,而是将创口内渗液挤出,然后将α糜蛋白酶粉2ｍｇ均匀洒于创面,最后用无菌蝶形胶布固定创口,消灭死腔,3、5天后换药。此方法治疗腹部切口脂肪液化,方法简单,疗效满意,值得推广。高渗糖在脂肪液化中的应用

应用糜蛋白酶治疗脂肪液化是个好点子，但我们用高渗糖治疗脂肪液化数十例效果也不错，首先明确伤口脂肪液化无感染。拆除液化处缝线，给予清创换药数次，待渗出减少后生理盐水冲洗伤口，干纱布拭干，将适量50％高渗糖倒入伤口碟形胶布拉合对拢。其原理是利用高糖使伤口周围细胞处于高渗状态，减少创面渗出，并有粘合作用，配碟形胶布拉拢消灭残腔更利组织愈合。

常用抗感染药物静滴时间

氨苄西林钠舒巴坦钠将每次药量溶于50～100ml的适当稀释液中于15～30分钟内静脉滴注。

阿莫西林钠舒巴坦钠用前用适量注射用水或氯化钠注射液溶解后，再加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每次滴注时间不少于30-40分钟。

阿莫西林钠克拉维酸钾取本品一次用量溶于50~100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟。

哌拉西林钠他唑巴坦钠将适量本品用20毫升稀释液(氯化钠注射液或灭菌注射用水)充分溶解后，立即加入250ml液体(5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液)中，静脉滴注，每次至少30分钟。

头孢呋辛钠一次2g，一日3次，静脉滴注20－30分钟。

头孢替安将1次用量溶于适量的5%葡萄糖注射液、氯化钠注射液或氨基酸输液中，于30分钟内滴入。

头孢曲松钠将本品1次量1g或1日量2g溶于0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液100-250ml静脉滴注，于0.5-1小时内滴入。

头孢唑肟钠将本品可加在10%葡萄糖注射液、电解质注射液或氨基酸注射液中静脉滴注30分钟～2小时。

头孢哌酮钠舒巴坦钠先用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适量溶解，然后再用同一溶媒稀释至50～100ml供静脉滴注，滴注时间为30～60分钟。

美罗培南将本品1次量1g用适宜溶液稀释后静脉滴注30分钟。

氨曲南每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液（0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间30～60分钟。

阿米卡星每400-500mg加入氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液100～200ml，成人应在30～60分钟内缓慢滴注。

奈替米星取本品用50～200ml氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液稀释，于1.5～2小时内静脉滴注。

环丙沙星成人常用量1次0.2g，滴注时间不少于30分钟。

左氧氟沙星本品静脉滴注时间为每100ml不得少于60分钟。

氟罗沙星本品静脉滴注速度不宜过快，每100ml滴注时间至少为45～60分钟。

培氟沙星1次400mg，加入5%葡萄糖注射液250ml中缓慢静脉滴注，时间不少于60分钟，每12小时1次。

加替沙星本品静脉滴注时间为不少于60分钟，严禁快速静脉滴注。

阿奇霉素将本品用适量注射用水充分溶解，配制成0.1g/ml，再加入至250ml或500ml的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终阿奇霉素浓度为1.0～2.0mg/ml，然后静脉滴注。浓度为1.0mg/ml，滴注时间为3小时；浓度为2.0mg/ml，滴注时间为1小时。

盐酸克林霉素静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1小时内输入的药量不能超过1200mg。

克林霉素磷酸酯静脉滴注时，需用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。

替考拉宁本品静脉滴注时间为不少于30分钟。

去甲万古霉素静脉滴注速度不宜过快，每次剂量(0.4～0.8g)应至少用200ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。

万古霉素0.5g本品应至少用100ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。

替硝唑本品滴注速度应缓慢，浓度为2mg/ml时，每次滴注时间应不少于1小时，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低1～2倍。

奥硝唑每瓶（100ml，浓度为5mg/ml）静滴时间不少于30分钟。

氟康唑本品静脉滴注时最大滴注速率为200mg/小时。

外科的基本功。对于感染及脓肿的换药，外科首先是要彻底引流。对于较大脓腔，使用引流管，负压吸引。小的脓肿可以使用引流条。引流条有许多种，各自作用不同。

常用的引流条有；

1、普通生理盐水引流条，适用于一般浆液性渗出。（引流积液、液化切口，或防止皮肤过早闭合而残腔仍存在的情况）。

2、呋喃西林引流条（作用同普通生理盐水引流条）。

3、优锁儿引流条，由于优锁儿从成分上可以看出含氯，所以有一定的腐蚀性，可以用于清除感染切口的坏死组织，有去腐生肌的作用。

4、碘仿纱条，作用类似与优锁儿，可以用于感染切口。

5、高盐纱条，由于渗透压高，可以刺激肉芽脱水、新鲜，还具有杀菌作用，可以用于感染切口，及长时间换药造成肉芽组织老化水肿。

6、凡士林纱条，不能起到引流作用，主要用于脓肿切开，各分腔沟通后的残腔渗血。可用于填塞后止血。由于起不到引流作用，止血后尽早更换为其他种类引流条。

7、碘伏纱条一般用于覆盖切口。

8、酒精纱条一般用于覆盖切口，由于酒精具有刺激性，可以造成患者疼痛，一般不用于引流条，填塞创口。

9、利凡诺尔引流条：利凡诺尔属于一种抗生素，（临床上一般不主张局部使用抗生素）。利凡诺尔引流条用途同普通生理盐水引流条。

如果患者患有糖尿病，脓肿形成，首先在脓肿发生后尽早治疗，平稳降血糖，合理选用抗生素，同时局部可以湿缚硫酸镁。

脓肿形成后行切开引流，术中注意沟通脓肿各分腔。如果渗血较多可凡士林纱条，填塞。止血后可以使用具有一定腐蚀性的优锁儿或碘仿纱条