普外科知识

外科手术切口管理

医学论坛网2015-07-24

术后伤口感染会引起各种并发症，严重时会导致败血症。通过术前、术中和术后阶段采取适当的预防措施，大部分的术后并发症都可以避免。

外科手术切口会破坏正常皮肤屏障，增加外源性或内源性细菌污染的风险，术后伤口感染会引起各种并发症和增加治疗成本，甚至会导致败血症。然而，通过在术前、术中和术后阶段采取适当的预防措施，大部分的术后并发症都是可以避免的。本文介绍了降低术后并发症风险的策略，提出了最佳医疗实践的建议和专家观点。

认识术后并发症的风险

大部分外科手术切口被归类为急性伤口，没有并发症的情况下会在预期的时间内愈合。然而，象所有伤口一样，术后伤口的愈合也会受到内在和外在因素的影响，发生术后伤口并发症，例如切口感染（Surgical Site Infection, SSI），导致愈合延迟。

切口感染

手术部位感染是最常见的术后切口并发症，其它并发症还包括术后水泡、伤口裂开，也都与SSI有关系。SSI占所有医源性感染（Healthcare Associated Infections, HCAIs）的20%。外科手术后大约有5%的病人发生SSI（NICE，2008）。

SSI的表现可能是术后7至10天伤口渗出增加，也可能是危及生命的并发症，例如腹壁伤口裂开或开胸心脏手术后发生胸骨感染导致纵膈炎和伤口裂开。

术后切口管理原则

有效管理术后伤口需要多学科配合。对于预防HCAIs（包括SSI）和有效管理术后并发症有专门的指南（参见Pratt et al, 2007; NICE, 2008）。主要强调了术前、手中和术后三个阶段采取的系统方法。

术前阶段（Preoperative Phase）

采用综合术前评估，发现术后切口并发症的高危患者。增加患者伤口愈合问题（例如伤口裂开或水泡等）发生风险的因素包括营养状况、肥胖、吸烟或家属吸烟和特定疾病人群如糖尿病、风湿性关节炎和服用激素或免疫抑制剂等。

术中阶段（Intraoperative Phase）

术者须严格遵守无菌操作规范和消毒流程。一期愈合伤口术后应该用膜敷料（有/无中心吸收垫）覆盖（NICE，2008），无不良事件（例如伤口疼痛、发热或渗出）发生可以3至5天后再换药。

术后阶段（Postoperative Phase）

建议如下：

1.更换和去除敷料时遵循无菌、不触碰技术

2.尽量减少敷料更换频率，避免干扰正常愈合

3.术后48小时内清洁伤口用无菌生理盐水

4.伤口周围皮肤浸渍发生或有发生风险时可以考虑使用皮肤保护产品

5.对于二期愈合伤口可以使用湿性敷料。根据敷料特性和伤口情况，尽量延长使用时间。

6.告知患者术后48小时后可以淋浴

7.对于一期愈合的外科伤口不要使用局部抗菌剂

8.必要时请专业伤口治疗师对于敷料使用和伤口处理给出建议

9.对患者和医务人员进行关于伤口护理的必要培训，学习如何识别问题伤口、愈合阻碍因素和了解SSI处理规范。

如果出现明显的并发症迹象，例如炎症反应、无法用镇痛药物控制的特定的伤口疼痛或张力增加、伤口部分或全层裂开、渗液过多、渗液外漏、伤口周围皮肤损伤或水泡等，应该在48小时内去除切口敷料.

如果怀疑出现SSI，例如蜂窝组织炎或脓性渗出，伴有全身症状，应该考虑使用抗生素。充分引流脓液是第一要务。抗生素的选择要根据经验或培养和药敏实验。

一期愈合伤口的敷料选择

敷料的选择会显著影响术后伤口愈合的结果，正确的敷料选择会促进伤口愈合和降低并发症发生风险。理想的敷料应该可以保持湿性伤口愈合环境，有助于伤口愈合，避免周围皮肤浸渍或水泡。敷料的选择要根据伤口类型、位置和尺寸/深度。还要考虑敷料规格、贴符性和患者接受度。固定敷料时要考虑敷料的方向和张力，以及患者活动，尤其是关节部位活动度较大，产生的剪切力容易导致皮肤损伤和水泡。

理想术后敷料的特性包括：

有效防止细菌污染

防水

良好的透气性

方便检视伤口和周围皮肤

不粘连，更换方便，无痛

防止浸渍和水泡发生

遵循NICE指南进行术后敷料选择

术后敷料的选择应该遵循2008 NICE指南或其它指南。一期愈合伤口通常使用的敷料包括无粘连敷料或透气较好的聚亚胺酯薄膜敷料。然而，临床敷料应用的方法和使用的敷料种类繁多，包括无纺布敷料、简单的纱布敷料等，都会对伤口愈合产生影响。固定敷料用的胶带和固定方法不当可能会增加水泡发生的风险，而使用透气良好的聚亚胺酯薄膜敷料则可以显著降低水泡发生率。

聚亚胺酯薄膜敷料相比无纺布敷料有很多优势：

提供有效屏障，防止外来污染

方便观察伤口周围皮肤和伤口本身，尤其在术后24至48小时内

粘性低，容易去除

保持湿性愈合环境

防水，可以沐浴

可以使用最长7天

贴附性好，延展度大，不影响活动，舒适性高

NICE指南的临床证据

一项评价透明透气薄膜术后敷料的多中心研究对OPSITE Post-OP的使用时间、伤口检查的方便性、管理渗液的能力等进行了评估，发现平均使用4.5天，渗液管理满意度96%是非常好或好，观察便利性72%为非常好或好，24%是可接受，病人舒适度63%为非常舒适，37%为舒适，总体评价为满意或超过预期（O’Brien et al, 2010）。

Roberts（2011）等人对于执行NICE指南前后的效果进行调研发现，在大部分的考察指标上透明膜敷料均优于无纺布敷料，尤其是观察伤口便利性可以帮助医生第一时间发现任何切口部位的并发症迹象。

尽管透明膜敷料的单次花费略高于无纺布敷料，但敷料更换频率大为减少，对于节约医

务人员时间和总成本有帮助。

管理复杂的外科术后伤口

大部分术后伤口可以在7至14天内愈合，而有些外科伤口无法一期愈合，例如感染伤口或其它并发症，只能二期愈合，对于二期愈合伤口的处理可以参照TIME原则（T：去除坏死组织；I：控制感染和炎症；M：保持创面湿润；E：促进创面边缘生长）

对于较复杂的术后伤口最好请专业的伤口治疗师进行会诊，对敷料选择和治疗策略给出建议。应用负压伤口治疗对于复杂术后伤口的效果也很好。

总结

随着住院天数的减少和社区医疗的增加，需要建立完善的医务人员培训和报告体系，以便有效监控术后伤口并发症，提高伤口治疗的质量。对于术后伤口愈合，敷料选择非常重要。敷料的选择切不可武断，或片面强调单片成本。有效的伤口管理可以优化愈合，减少并发症发生，提高患者生活质量，减少总的卫生成本。专业的伤口治疗师应该在院中发挥主导作用，提高全院的术后伤口管理水平。在中国，有效的术后伤口管理，还可以减少抗生素的使用。

25项因素助你预测术后并发症

医学论坛网2015-07-24

近日，一项来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的系统性回顾，提供了如下25项较为宏观的手术相关并发症的预测因素。

手术相关并发症发生率较高，但易于避免，与其他类型的并发症（如内科相关）相比，却往往比较严重。现今关于可以预测手术相关并发症的因素方法如传统的并发症报道、学术会议传达、还有较为新奇的“触发软件”以及一些专注于某一因素专门预测特定并发症的研究均不够完美。

一项来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的系统性回顾，旨在提供较为宏观的可预测手术相关并发症的预测因素，最终详细分析了如下25项预测因素。

起初纳入了MEDILE和EMBASE上2000年到2013年3月期间研究胃肠科、血管科或者普外科手术并发症预测因素的1118篇文献。根据剔除标准如重复、非相关科室、无优势比值等排除相应文献；另外，如果病人特质和预后具有同质性计划施行Meta分析。

最终纳入了30篇文献，包含不同领域、手术相关、机体失调的53项预测因素。为了更加精准的分析，研究者设定了两条标准，得到了25项预测因素。标准为：其一，需引用3篇（包含3篇）以上的文献；其二，因素需是常规记录且可通过医院数据库易于获得的。

将25项预测因素划分为4类：病人特质相关、合并症、实验室指标、手术相关。

一、病人特质相关

1. 共有9项显著因素在列。年龄与BMI在大多数文献中被提及（分别是15篇、9篇）。

2. 增龄为预测因素似乎达到了共识；老年因素易于导致术后并发症，但各项文献设定老年的标准不同，其中9篇文献（共15 篇）设定的标准是65岁。

3. 肥胖（BMI＞30或者＞35）可作为并发症发生率的预测因素，但不足以预测死亡率；体重过轻（BMI＜18.6）不仅可以预测并发症发生率，而且对预测死亡率也有一定的价值。

4. 其他因素包括：性别（男、女）、功能状态、长期类固醇服用、没有复苏、吸烟、酗酒、近期体重减轻。

二、合并症

1. 10项显著预测因素在列。需要注意的预测因素是美国麻醉医师协会（ASA）分

级和呼吸困难，分别有12篇、9篇文献中提及到，优势比分别为1.54-11.6、1.22-6.25。

2. 在8项文献中提到ASA分级可作为独立预测并发症发生率的因素，分级越高、危险系数越高；另外4篇文献指出ASA分级可作为独立预测死亡率的因素。

3. 呼吸困难能够预测并发症发生率和死亡率。

4. 其他因素包括：既往心脏介入/衰竭、术前脓血症、COPD、腹水、脑血管意外、糖尿病、透析、高血压。

三、实验室指标

1. 3 项显著的因素在列。有6 篇文献提及到血肌酐升高可作为预测因素。

2. 设定标准为＞1.5 mg/dL，血肌酐优势比范围为 1.39-1.84，显示可以作为预测并发症发生率的因素，尤其是预测心脏并发症。3篇文献也指出血肌酐也可以预测死亡率，但标准各异。

3. 其他的包括：术前清蛋白、白细胞计数升高。低钠血症作为预测因素不显著。

四、手术相关

1. 3项显著因素在列。值得注意的是紧急手术。

2. 与非紧急手术相比，紧急手术的预测并发症发生率的优势比为1.50-2.54。紧急手术也可作为预测死亡率的因素。

3. 其他因素包括：术中输血、手术时间延长。

术后恶心呕吐（PONV）管理指南

医学论坛网2015-07-24

术后恶心呕吐（PONV）是指术后24h内发生的恶心、呕吐，PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者的住院费用，应该引起每一位麻醉医生的注意。

术后恶心呕吐（PONV）是指术后24 h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者住院费用。一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。

恶心、呕吐的生理机制

控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：

1. 化学感受器触发区

2. 位于阴道粘膜的迷走神经通路

3. 前庭系统的神经传入通路

4. 来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路

5. 中脑传入通路

能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。

PONV的管理

降低PONV的基线危险因素：

覆盖性地预防PONV的发生会增加一些镇吐药的相关副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。患者如果仅有一项风险因素被视为低危，然而如何确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。

Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。他们得出主要有4项危险因素：

1. 女性；

2. 有晕动病病史或者PONV病史；

3. 非吸烟患者；

4. 术后用阿片类药物。

这四项危险因素的相关性分别为：10%，21%，39%，78%。

也有其他学者把PONV的高危因素概括为以下3种：

1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。

2.麻醉药：2h内使用挥发性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。

3.手术：手术每延长30min，术后PONV的发生风险增加60%。

优化围术期管理

围术期很多因素都被证实可以用来降低PONV的发生率。

如果可能，尽量使用局麻，因为全麻会增加PONV的发生率。当需要全麻时，异丙酚和其他药物相比对于降低早期PONV的发生率更有效。

术中或者术后避免使用阿片类药物可以降低PONV的发生率。Moinche等发现，甾体类抗炎药替代阿片类药能降低PONV的发生率，围手术期吸氧被证实可降低PONV 50%的发生率，可能与缓解胃肠道组织的缺氧状态有关，然而此证据尚存在争议，最近的一项研究表明吸氧无助于PONV的预防。

围手术期静脉补液被证实能降低PONV的发生率，其机制还不明确，可能与降低胃肠灌注压引起心脏收缩压降低促进5-羟色胺的释放有关。

新斯的明和PONV发生有关，尤其是剂量>2.5mg时，建议尽量避免使用。

（表：预防性应用止吐剂的剂量和用药时间）

以上几种药没有哪一种对治疗PONV完全有效，尤其是对于存在高危因素的患者。介于PONV的病因存在四种主要的受体系统，一种作用于不同受体的综合性治疗方案疗效更好。研究证实最佳的组合是5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多，或者地塞米松，这两种疗效相当。

非药物性预防

针刺治疗已被证实对PONV有效。Coloma等人对在门诊腹腔镜手术的PONV患者用针刺治疗的效果和用昂丹司琼治疗的效果比较，结论认为对于应经诊断为PONV的患者针刺治疗可代替昂丹司琼治疗，并且昂丹司琼可加强针刺的治疗疗效。

生姜是一种常用的非药物治疗而不是一种有效的预防用药，大麻没有被证实对PONV的治疗有效。

PONV的抢救性治疗

持续存在恶心呕吐情况下，应排除可加重病情的因素如：病人自控使用吗啡镇痛，咽下部血块，肠梗阻等。

当预防性使用一种药物失败时，此种药物的相同剂量不能作为抢救性治疗用药，相反，应该用不同种类的止吐药。然而，如果术后6h之后才出现PONV可考虑使用此种药的相同剂量，此种情况应除外地塞米松和经皮东莨菪碱。如果患者未给予预防性用药，可考虑使用5-HT3受体阻滞剂治疗。用于抢救性治疗的5-HT3受体拮抗剂剂量的25%为其预防剂量。

总结与建议

1. 医生必须警惕PONV的高危因素，并将出现PONV的可能性降低到最低水平。

2. 当患者可在局麻和全麻之间选择时，患者应该被告知局麻发生术后恶心、呕吐的风险小于全麻。

3. 围手术期阿片类药物应该尽可能少用，鉴于阿片类药物能增加患者发生PONV 的几率，麻醉医生应该合理评估阿片类药物的利弊。

4. 有中危或者高危因素发展为PONV的患者应该预防性使用止吐剂。

5. 对于有发生PONV高危因素的患者应该考虑使用复合型止吐剂。

6. 穴位电刺激可作为PONV的辅助性或者预防性治疗。

7. 如果PONV患者没有预防性用药或者预防性用药失败，应该及时用止吐药治疗。

8. 如果单独使用一种药物不能预防PONV的发生，那么同样剂量的此种药不能作为抢救治疗，反而应该使用不同种类的止吐药。

9. 给予手术护理的术后患者如果停止护理可能会发生PONV，此类患者应该及时用药物治疗。

10. 存在PONV高危因素的患者应该给予积极预防和治疗。

这些敷料你都会用吗？

医学论坛网2015-07-21

伤口治疗需要在伤口不同愈合期，结合患者情况，选择适宜的敷料，只有对各种敷料的特性充分了解，加上经验的积累，方可做到轻松自如地驾驭各种敷料。

根据患者全身情况和伤口状况选择合适的敷料对于促进伤口愈合和改善患者生活质量至关重要。但目前市场上的敷料种类繁多，不完全统计有数千种之多，各种敷料之间的结构和特性不同，适应证也会大不同。如何选择正确的敷料是伤口护士和医生每天都会面对的挑战，尤其是对于刚刚开始从事伤口管理的老师更是如此。伤口愈合有其固有的生理机制和过程，各家公司的敷料虽然有不同，但都是以解决伤口愈合过程某一环节的问题设计的，慢性伤口的治疗之所以复杂除了因为涉及的病因复杂和患者个体化差异大之外，在制定治疗策略时往往会受到施治者本身知识水平和经验的影响，很难标准化，包括对敷料的理解和驾驭的能力，都会使伤口的预后变得难以预测。

慢性伤口治疗需要在伤口不同愈合期，结合患者情况，选择适宜的敷料，只有对各种敷料的特性充分了解，加上经验的积累，方可做到轻松自如地驾驭各种敷料，所谓的“心中有剑，手中无剑”。

敷料可以根据其结构和功能分为几大类，每一类里又可分为不同类型。从临床应用的角度可以简单分为以下几大类：

透明膜敷料（Film dressings）

敷贴类（Simple island dressings）

防粘连敷料（Non-adherent dressings）

湿性敷料（Moist dressings）

吸收性敷料（Absorbent dressings）

伤口专科护士的职责之一就是在评估患者情况和伤口情况后从手中有的敷料中选择适合的敷料，这个过程也要听取医生意见和参考厂家的建议，但最重要的是要以患者为中心，达到好的效果的同时，不能给患者带来不必要的不舒适感和疼痛等。下面我们分类来学习一下。

一、透明膜敷料

可用作一层或二层敷料。作为一层敷料可被用于身体某一部位皮肤的保护，防止其受到摩擦或剪切力损伤，或用于浅表伤口的保护，伤口渗液少。例如图1所示足跟部摩擦引起的浅表伤口。还可用于一些医疗器械的固定，例如静脉插管的固定，同时可以保护穿刺部位，预防感染，此时不宜更换太频繁。作为二层敷料可以用于其它敷料的固定。好的透明膜敷料均有阻水防菌又透汽的特性，不仅可以起到保护作用，还可以改善患者生活质量，例如方便患者淋浴。

二、敷贴类

主要用于一期愈合伤口的保护，即手术缝合切口。此类敷料有一个纤维素材料构成的吸收岛，可以在术后24小时吸收切口的渗出液，保持切口干燥。此类敷料不适合用于开放伤口。有些种类敷贴有防水背衬，可穿戴淋浴，但有些是无纺布背衬，是不防水的。使用粘性敷料前要询问患者是否有皮肤过敏史。

三、防粘连敷料

很多敷料都声称是“防粘连”，即不会与伤口发生粘连，换药时患者不会疼痛，亦不会造成伤口损伤。然而，效果不尽相同。通常这类敷料表面有防粘连的特殊材料涂层结构，例如硅酮、脂质水胶体、水凝胶等。普通敷料会因为与伤口粘连造成新生的肉芽组织或上皮损伤，甚至出血，引起患者不适。防粘连敷料则不会粘连伤口，移除容易，患者舒适度高。图2所示伤口有新生的肉芽组织和上皮组织，适合使用防粘连敷料。

通常在肉芽期和上皮期，敷料需要在伤口上待数日，伤口获得良好的湿性环境，肉芽和上皮生长迅速，一层敷料使用防粘连材料可以有效保护这些新生组织，而且可以有效减少换药次数，有些时候仅需更换二层敷料即可。

石蜡纱布不建议用于开放伤口（NICE,2008）。

四、湿性敷料

湿性敷料的作用机理包括防止伤口及周边皮肤丧失水分或主动向伤口补水，以维持伤口湿度的平衡。主要分为两类：水凝胶敷料（Hydrogel）和水胶体敷料（Hydrocolloid）。两类敷料均可以促进伤口的自溶性清创（Autolytic debridement），帮助机体清除坏死组织。

水胶体敷料

尽管名字以“水（Hydro）”开头，这些敷料其实不含任何水分，但可以在伤口处形成一个封闭环境，防止水分蒸发丧失。

图3所示伤口有干燥的腐肉，即坏死组织与细菌的混合物，必须要清除掉才能使伤口顺利愈合，使用水胶体敷料可以软化腐肉，方便下一步清创。使用时敷料边缘要至少大于伤口边缘2厘米，充分覆盖伤口。使用前可以适当温暖敷料，用时会变得很容易，而且舒适感增加。水胶体敷料可以裁剪。

水胶体敷料可以用于清创期，此时亦可结合水凝胶使用；还可以用于渗液较少的肉芽期与上皮期；国内很多时候会用于压疮预防与静脉炎的治疗，积累了大量的经验。有感染倾向的伤口在使用时要密切监控，以免加重感染。

水胶体敷料可使用7天左右，可以通过观察敷料里渗液或水分的集聚程度决定是否需要更换，通常厂家对此会有建议。水胶体敷料吸收水分后会变成凝胶状而失去粘性，移除时不黏连伤口。但伤口渗液较少时，或更换太过频繁时，因为敷料粘性还很大，会造成患者皮肤或伤口损伤。正确的移除方法是一手压住对侧皮肤做为支撑，另一手水平向相反方向牵拉，缓慢移除。如果敷料粘性很大不易去除，可以先用温水浸泡。

水凝胶敷料

顾名思义，水凝胶敷料含水分，但含量各品牌之间不同，通常在60-70%左右。除了水以外，其还有其它成份，常呈现粘稠的无定形状。市场上还有一种定形的片状水凝胶，含水量稍少。

伤口有干燥的坏死组织或结痂时，可以用水凝胶进行清创，水凝胶通过向坏死组织主动释放水分，将其软化，加速自溶性清创的过程。图4伤口有坏死的黑痂，如果持续暴露，会进一步干燥，紧密的附着在其下的正常组织上，通过用水凝胶进行水化，会很容易清除。

水凝胶使用时不可过量，否则会引起周围皮肤浸渍。但要足够覆盖整个伤口及其周边3厘米左右。使用水凝胶敷料需要二层敷料固定，可选用透明膜敷料或水胶体敷料。使用时长可控制在2-3天，期间要密切观察，勿因过量引起周围皮肤浸渍。

片状水凝胶可用于静脉炎的预防或治疗，尤其适用于皮肤敏感患者或老年患者，效果较好。对于浅表的伤口或伤口愈合的上皮期，使用片状水凝胶可给上皮的生长爬行创造良好的环境。对于一些放射性皮炎，也有报道使用片状水凝胶取得了很好的效果。对于局部痛感明显的患者，片状水凝胶可以有很好的镇痛效果。

片状水凝胶可以2到3天更换一次，由于其半透明的特点，可以直观得观察伤口愈合进展，在换药时，可能会因为吸收的坏死组织而发生颜色变化，无须担心。

五、吸收性敷料

市场上有大量的吸收性敷料，因为伤口管理的重要一环是渗液管理。不同类型的吸收性敷料作用机制不同，平整的伤口和有腔洞的伤口需要的种类不同，但目标都是在有效管

理渗液的前提下减少敷料不必要的更换。

如果渗液不能被有效吸收，可能会引起皮肤浸渍、渗液外漏、污染衣物、令人不悦的气味等，都会让患者感到不适，严重的会影响其正常的生活质量。图5显示了一个有大量渗液的伤口。

当敷料吸收渗液量达到一定量时（可从敷料背面观察了解），必须立即更换，以免引起皮肤浸渍。敷料的大小和形状要适合伤口，各个厂家都提供不同大小形状的敷料，甚至专为特殊解剖部位设计的敷料，例如骶尾部和足跟部。

藻酸盐敷料（Alginate）

藻酸盐敷料可用于清创期渗液较多的伤口，吸收渗液后会变成胶冻状，有片状和条状，分别适合平面伤口和与腔洞填塞。市场上有不同类型的藻酸盐敷料，其吸收渗液的能力取决于其中藻酸盐含量，有些吸收渗液后依然保持完整，可以整体去除；有些吸收渗液后会崩解，需要冲洗才能彻底清除。藻酸盐敷料可以用于伤口腔洞的填塞，但需要二层敷料覆盖。有些公司在藻酸盐敷料中加入抗菌成份，例如银离子，使之具有抗菌能力。国内亦有在鼻腔内镜手术后使用藻酸钙敷料（德湿康）填塞，以代替油纱，除了可以吸收渗液外，其中的钙离子还可以起到轻微止血作用。肛肠科由于其伤口的特殊性，常由窦道，也多见使用藻酸盐填塞。

亲水纤维敷料（Hydrofiber）

白色纤维状敷料，由100%亲水纤维（羧甲基纤维素钠），吸收渗液后可变为胶冻片状。可用于中至重度渗出伤口，当渗液吸收饱和后必须更换。患者常会感觉有被“吸”的感觉，这是因为敷料在吸收渗液。该敷料有时会与伤口周围皮肤粘连，使用时不要超出伤口边缘。

泡沫敷料（Foam）

泡沫敷料种类繁多，主要以吸收渗液为目的，有些可以将渗液“锁”在其内部，有些会转变成凝胶状，分带粘边与无粘边两种，患者有皮肤过敏时最好使用无边型，在中至重度渗出的伤口使用泡沫敷料较适宜，由于泡沫敷料主要作用是吸收渗液，因此在伤口渗出很少时，例如上皮期，有些吸收能力强的泡沫敷料不宜使用，如果要用，最好选用带有防粘连涂层的泡沫敷料，例如硅酮、脂质水胶体等，但这些敷料都是通过保留伤口自身水分来维持伤口湿性环境。最近出现了一种可以智能管理伤口湿度平衡的泡沫敷料，其在泡沫敷料表面

加了一层水凝胶结构，在不影响渗液吸收能力的前提下，当伤口变干时，可以主动释放水分，让伤口保持湿度平衡，延伸了敷料的适应症，减少了敷料选择的错误率。还有一些敷料产品表面加入银离子，使其具有了抗感染的功能，适合于一些渗出较多的感染伤口。另外，有专用于填塞的泡沫敷料，但国内较少使用。

失血量的估算，你会吗？

医学论坛网2015-07-20

失血量的估计对进一步处理极为重要，同时也是外科医生的必备技能，我们一起来复习一下吧！

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5 ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100 ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血

量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

一、一般状况失血量少，在400 ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400 ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200 ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000 ml以上。

二、脉搏。脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600 ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600 ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

三、血压。血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800 ml 以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600 ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67 kPa（70～80 mmHg），脉压小。急性失血1600 ml 以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33 kPa（50～70 mmHg），更严重的出血，血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*.正常值为0.58，表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200 ml（占总血量20%～30%），指数>1，失血1200～2000 ml（占总血量30%～50%）。有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

四、血象。血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4 h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32 h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7 g以下，表示出血量大，在1200 ml以上。大出血后2～5 h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L.然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮。上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133 μmol/L（1.5 mg%）以下，而尿素氮>14.28 mmol/L（40 mg%），则提示上消化道出血在1000 ml以上。

通常情况下，肱骨骨折出血量约100－800 ml，桡尺骨骨折出血量约50－400 ml。