腰椎手术入路
经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖学研究
经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖学研究摘要】目的：明确国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖层次以及重要组织结构的毗邻关系，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。
方法：选取8具新鲜尸体标本，沿腹膜后间隙手术入路扩大、逐层解剖，观察该手术入路的解剖层次及周围血管、神经及其他重要结构之间的毗邻关系，评估该手术入路的安全性。
结果：该手术入路相对安全，穿刺过程中有损伤后腹膜风险、需做辅助切口以保护后腹膜，其余未见重要神经、血管结构。
结论：国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路是安全的。
【关键词】腹膜后间隙；解剖；腰椎【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0185-02传统的腰椎手术入路以前路和后路为主[1-2]，既往开放式手术创伤大、出血多、恢复慢。
近年随着工具的发展，各种微创手术开始流行，例如椎间盘镜(MED)、椎间孔镜(PTED)等，但受制于视野、其适应征有限，近年一种新的经腹膜后间隙微创手术入路XLIF(extreme lateral interbody fusion)问世[3]，该入路不损伤腰椎的后方稳定结构，也不干扰椎管，从腰椎侧方做小切口进入，经过腹膜后间隙穿过腰大肌进入腰椎侧方，该入路涉及后腹膜、腰大肌等解剖结构。
本研究拟对该手术入路进行扩大解剖及测量，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。
1.对象和方法选取8具新鲜尸体标本，取侧卧位（手术体位），取手术入路、在C形臂机透视引导下将克氏针分别钻入腰2至腰5椎间盘，沿手术入路扩大、逐层解剖，观察解剖层次及周围的重要解剖结构。
2.结果2.1 手术入路切口处的解剖层次依次为皮肤、皮下组织、浅表肌层（背阔肌、腹外斜肌等）、脂肪等疏松结缔组织层（图1），手术切口不会损伤重要解剖结构。
2.2 疏松结缔组织深部为后腹膜，沿腹膜后间隙继续暴露腰大肌，后腹膜和腰大肌之间有脂肪填充（图2），其厚度存在个体差异。
国人下腰椎前方血管解剖结构特点和入路分型
国人下腰椎前方血管解剖结构特点和入路分型前路腰椎椎体间融合术治疗腰椎退变、峡部不连和滑脱引起的腰椎间盘源性疼痛在临床上已得到普遍的运用，脊柱前柱椎间融合在维持脊柱的生理曲度、力学支撑以及提高融合率等方面上具有明显的优越性。
前路腰椎椎体间融合术的施行可采用传统的微开放入路以及近年来新开展的微创腹腔镜下入路完成。
对大多数患者而言，由于腰5/骶1间隙一般位于腹主动脉、腔静脉等腰椎前方大血管的分叉下面，无论采用何种手术方式，其手术入路相对简单，易于开展。
自1991年Obenchain[1]首先介绍了腹腔镜下腰椎间盘切除术后，腹腔镜下入路已发展成为在腰5/骶1施行前路椎体间融合的可选方法之一。
但由于腰椎前方血管结构的影响，无论采用微开放或腹腔镜下操作，腰4/5椎间隙的手术入路均难以确定。
已有的影像学研究显示腰椎血管和椎间隙之间的解剖关系有明显的多样性[2,3,4,5]，但对国人腰椎前方血管与椎间隙之间的解剖结构变异未见统计报道，本文通过国人腰椎MRI影像资料对国人腰椎前方血管解剖结构特点进行分类，并提出腰椎前路椎间融合术的最佳手术入路。
1 治疗与方法1.1 一般资料随机抽取包含正中矢状位和腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间横断位的国人腰椎MRI片94套。
接受检查者年龄21～78岁，平均51岁；男45例，女49例。
1.2 影像学观察对每套腰椎MRI片观察腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间平面轴位MRI图像，观察腰椎间隙前方血管的横断图像，区别判断动静脉横断图像，并计数，以及判断腰椎前方腹主动脉分叉与否，以及下腔静脉汇合与否及其位置。
由于腹主动脉的分叉相对于腹主动脉来看是对称的，髂动脉分叉的角度相等。
相比之下，腔静脉的分叉是不对称的，右髂静脉与腔静脉之间的角度浅，左髂静脉的角度更为锐利。
由于上述解剖结构的不同，我们根据腹主动脉分叉的位置和左髂静脉与腔静脉汇合处与腰4/5椎间隙上边缘的关系设计一分类。
腹主动脉的分叉位于腰4/5椎间隙的上边缘的上方为高位分叉，位于腰4/5椎间隙的上边缘下方为低位分叉，左髂静脉与腔静脉的汇合处位于腰4/5椎间隙的上边缘的上方为高位汇合，位于腰4/5椎间隙的上边缘的下方为低位汇合。
腰椎间盘突出手术入路的选择
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的ＪＯＡ ＳＣＯＲＥ进行评估。结果ＡＤＩＦ组优良率为８７．９％，ＳＤ组优 良率为４６．２％，两种评价标准的评估结果是一致的，即ＳＤ组的 远期疗效不满意率较高（Ｐ＜０．０１）。
ＡＤＩＦ组４名疗效不满意，一名要求二次手术（由于假关节形 成），另一名继发∞一Ｍ间盘退变的患者和两名持续髂骨取骨处 疼痛的患者选择保守治疗。在ｓＤ组３０名疗效不满意的患者中，７ 名需要再次手术，所有这些患者均是腰椎间盘再次突出（５例在同 一节段，２名在其他节段）。１８名ＳＤ组中的病人因进一步的腰椎 间盘退变而产生慢性下腰痛。我们比较了这些病人的原始Ｘ线 平片，其中５０％的患者是正常的。术前有其他节段间盘退变的患 者８３％疗效不满意。Biblioteka 以及，ｔｌ，理和经济负担。
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（材料和方法
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１．材料：
以１９９１年１月至２０００年１２月在中国医科大学附属第一医
院骨科病房由同一术者实施手术的所有腰间盘突出症（ＬＤＨ）的
病人为研究对象。分为两组：（１）前路：采用Ｓｕｚｕｋｉ经腹腔人路或
腹膜外入路行椎间盘切除椎体间髂骨植骨融合术（ＡＤＩＦ）。（２）
中文摘要
前言
ｆ腰椎间盘突出症（１ｕｍｂａｒ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ，ＬＤＨ）是骨科的常见 蔫、多发病，是腰腿痛的最常见的原因。好发于２０—５０岁的青壮
年人。腰椎间盘突出症的患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大 小便功能障碍，严重者可致截瘫。对人们的生活、工作均可造成很 大的影响和危害。因此对该病更深入的研究、选择正确的治疗，使 病人解除痛苦、恢复生活和工作能力，具有重要的临床意义和社会 意义。标准的腰椎间盘髓核摘除术（ｓｔａｎｄａｒｄ ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ，ＳＤ）已 被广泛接受，并取得了较好的近期疗效，但因其破坏了腰椎的载荷 分布的生物力学机制，干扰了椎管、激惹了神经根，导致硬膜外纤 维化、腰椎不稳、关节突关节退变、椎间盘的进一步退变，椎间盘的 再次突出和椎管狭窄，从而可能影响其远期疗效。而前路椎间盘 切除椎体间融合术（ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ ｆｕｓｉｏｎ， ＡＤＩＦ）仍未被广为接受甚至遭到反对，但从腰椎间盘突出的病因 学、解剖、病理生理及生物力学分析，如果正确的选择手术适应症， 前路问盘切除椎体间融合术似乎更为合理。
极外侧入路腰椎间融合术的研究进展
极外侧入路腰椎间融合术的研究进展腰椎融合术（LIF）是一种通过将融合器置入椎体间，从而使椎体间融合的技术。
这一技术被广泛运用于治疗脊柱退行性疾病、脊椎肿瘤、外伤、脊柱畸形等领域。
自腰椎融合术诞生以来，应用最为普遍的是两种后方入路：后路腰椎融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎融合术（TLIF）。
在过去的15年里，多种前、外、侧方入路被广泛的运用，这些手术方式与传统手术方式相比的优势在于：在充分暴露椎间隙植入融合器的前提下，不损伤椎旁肌肉及后柱结构。
本文就极外侧入路椎间融合术（XLIF）的适应症与禁忌症、解剖学研究、手术方法、手术并发症做一综述。
一、XLIF的适应症与禁忌症极外侧入路椎间融合术（XLIF）最早由Pimenta1等在2001年报道，其自1998年至2001年在内窥镜下完成了100余经腰大肌入路的前路椎间融合术。
此后，该种术氏不断发展并出现了不同的器械通道。
据报道，XLIF的适应症1-3包括节段性脊柱不稳、盘源性疼痛、复发性椎间盘突出症、人工椎间盘术后翻修、胸腰椎骨折、肿瘤、以及进行性、退变性脊柱侧弯等。
近年来也出现了将XLIF用于治疗急性椎间盘炎、单节段结核、腰椎骨折4、5、12的报道。
XLIF的禁忌症1.3报道不多，包括以前广泛的腹膜后手术(如肾手术)和L5/S1水平的疾病、严重的椎管狭窄、中重度滑脱、旋转型侧弯，以及腰椎骶化，因为腰椎骶化可能包含变异腰肌解剖和移位的腰丛神经。
同时，据报道，治疗失败的一个很大的风险是骨质疏松6;因此，骨质疏松症(T-score 2.5)是手术的相对禁忌症。
骨质减少患者(T-score 1.0至2.5)，需要采用较宽的融合器或后路椎弓根螺钉固定来减少沉降的风险7.8。
二、XLIF的解剖学研究2003年，Moro10等针对腹膜后外侧入路内窥镜下腰椎手术安全区进行了评估。
使用了30具防腐尸体，其中6具用于研究神经根和腰神经丛的位置，将尸体冰冻至-80℃，然后将尸体沿腰椎椎间隙、椎体上1／3处以及椎体下1／3处水平切开，在计算机中输入每个切面的腰神经丛和神经根的照片．定义椎体前方为A区，椎体后方为P区，椎体按照前后依次平均分为I-IV区，计算机可以分析出相应区域的腰神经丛和神经根的分布；解剖剩下的24具尸体，观察生殖股神经在腰大肌的走行及两者的位置关系。
腰椎间盘突出手术方式有哪些
腰椎间盘突出手术方式有哪些腰椎间盘突出手术受到了越来越多年轻人的关注，这是因为腰椎间盘突出症越来越年轻化了，下面就是一个很好的例子。
一名高二学生腰部疼痛难忍，入院检查时，医生发现他竟患上了腰椎间盘突出。
医生表示，这与不健康的生活习惯有关，他才十几岁，“腰龄”却与60岁人相当。
患者小雷今年上高二，平时作业量不小，也不出去运动，只在家中与电脑为伴。
由于体形偏胖，平时怕热，一入夏，妈妈就给他的坐椅、床铺罩上凉席。
不久前的一天，小雷早上起来发现腰痛难忍，不能行走。
开始他说腰痛，父母还以为他在为不愿意上学找借口，也没当回事。
这次到医院检查，医生说：“患的是腰椎间盘突出，这十几岁的孩子，‘腰龄’却有近60岁了。
病因与久座、贪凉、运动少有关。
”象小雷这样的年纪轻轻就患上腰椎间盘突出症的人还有很多，调查发现，近年来，有很多上班族都有腰椎间盘突出的现象。
由于症状不是很严重，所以很多人都懒的去治疗，其实这样是不对的。
虽然治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但是手术来讲，是比较有疗效的一种解决方式。
下面我们为大家详细介绍腰椎间盘突出的手术治疗方法有哪些，希望能对大家有所帮助。
目前，临床上治疗的方法也有很多，包括保守治疗、手术治疗和微创治疗。
通常大家用的比较多的就是手术治疗，具体如何治疗是要根据患者自身的病情来考虑的。
手术微创治疗创伤小，无出血，痛苦小，术后无并发症少，疗效显着等优点。
先来认识下手术的适应症有什么？手术适应症：对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。
以马尾神经受累症状为主，病情严重，已影响基本生活者。
症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。
有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等。
其他，如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。
那么手术方式又有哪些呢？腰椎间盘突出手术方式一、经腹膜外入路腰椎间盘摘除术：由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易完全摘除病变的椎间盘，加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等，因而提出经前方入路行髓核摘除术。
手术讲解模板：后入路腰椎间盘切除术
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 16.1 1.神经根损伤和脑脊液漏
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 在椎间盘镜下未辨认清楚神经根而误伤， 很少出现硬膜撕裂而导致脑脊液漏。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 16.2 2.局部出血
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 由于神经根的伴行静脉或突出较大，导致 硬膜外的静脉丛充盈变粗而易损伤，从而 导致局部出血。多可自行吸收。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 13.5 5.摘除突出的髓核
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 用环锯在突出部位的椎间盘钻孔或尖刀切 开突出部位的后纵韧带或纤维环，用髓核 钳将突出的椎间盘组织摘除。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 13.6 6.缝合切口
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 13.4 4.显露椎间盘
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤：
用椎板咬骨钳去除上位椎骨的椎板下缘至 黄韧带的附丽处，使黄韧带的一端呈游离 状态，将黄韧带与硬膜分离并将其去除。 此时即可看到硬膜，用神经根拉钩将硬膜 和神经根向中线方向牵开，即可显露椎间 盘，此时如需要，可再用椎板咬骨钳去除 侧方2.椎间盘突出合并以黄韧带增厚为主的椎 管狭窄者。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术禁忌： 1.腰椎板外侧椎间盘突出。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术禁忌： 2.椎间盘突出合并侧隐窝狭窄以及椎间孔 狭窄者。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术禁忌： 3.椎间盘突出合并因退变或峡部不连等导 致腰椎不稳而需要同时处理者。
腰椎椎旁肌间隙手术入路的解剖与临床研究
腰椎融合技术OLIF技术适应症、操作优势及手术入路选择
腰椎融合技术OLIF技术适应症、操作优势及手术入路选择技术起源OLIF是经腰大肌前缘和腹膜血管鞘间隙进入椎间隙进行椎体间融合技术，临床应用融合技术以后方融合为主。
手术适应症OLIF是融合技术，和经典的TLIF/PLIF，ALIF等比较区别在于手术入路和器械选择的不同，椎间隙融合的基本理念是一致的。
腰椎斜外侧椎间融合术OLIF手术适应症是需要重建椎间隙稳定性，恢复椎间隙高度，实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患。
疾病主要包括退变性的椎间盘疾病，轻中度的椎管狭窄，I或II度的腰椎滑脱，手术邻近节段退变，椎间隙感染，退变性脊柱侧弯等。
OLIF操作时，对椎管内是无法进行安全精准减压的，这些疾病都不是OLIF良好适应症。
后路孔镜+前路OLIF将一个大的TLIF手术分解成两个相对较小的微创手术的方法；或者前路OLIF融合+后路辅助补充减压+固定等方法可以实现前方大面积融合，后方椎管充分减压等。
斜外侧入路创伤更小，手术操作不进椎管，对神经干扰少，术后反应轻微；融合效率更高，前方直接入路，可以置入大号融合器，增加椎间隙融合；应用standalone技术或pivox钢板固定，不损伤后方肌肉，和关节突等结构，避免或减少医源性的肌肉损伤。
操作优势OLIF是从腰大肌和腹部大血管的间隙进入，CLIF是在腰大肌上椎间隙前缘水平建立工作窗口。
OLIF操作是将腰大肌作为一个整体从椎体和椎间隙上剥离，向后牵拉，操作优势是对腰大肌内行走神经丛损伤较少，OLIF手术在无神经电生理监护情况下可安全进行，腰大肌整体要往后牵拉和暴露，对腰大肌特别肥厚患者操作难度会比较大；CLIF是在腰大肌上建立工作窗口，向周围进行肌肉牵拉，暴露难度相对更低，不太容易损伤交感神经等结构，对腰大肌的开窗意味着内部行走腰丛神经潜在损伤风险，劈开腰大肌的LIF手术要在神经电生理监护下完成。
手术入路OLIF主要是通过腰大肌前缘和腹部大血管界面进行椎间隙暴露和操作。
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姜建元
复旦大学附属华山医院
棘上韧带
臀上皮神经
关节突关节囊
1. L3椎板
2. L3棘突
3. L3下关节突
4. L4上关节突
5. 硬脊膜
6. L4椎板
7. L5上关节突
关节突关节囊关节突关节
L1L5
A L I F D/XLIF
PLIF AxiaLIF
Ralph B. Cloward（1908–2000）神经外科的米开朗琪罗、PLIF手术之父
下位神经根和马尾损伤！
上位神经根损伤！
A L I
F
D/XLIF
PLIF AxiaLIF 姜建元，马昕，吕飞舟，王洪立，陈文钧，马晓生，夏新雷. 改良经椎间孔腰椎椎体间融合术的解剖学研究及临床意义。
中华外科杂志；2009,47（14）：1100-1103.
（1）保留棘突及韧带结构的完整，保留了张力带效应
（2）对于单侧病变患者，健侧椎板与关节突关节完全保留，可用于植骨
（3）对硬膜囊及神经根的牵拉骚扰少
（4）斜向处理椎间隙可很小程度的破坏椎管前壁的滋养血管，减少术中出血手术操作简单
增加手术操作区域面积减少神经根损伤机会。