经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖学研究
腹膜后间隙通连关系的放射解剖学研究进展
、
腹 膜 后 间 隙 的 横 向 通 连 关 系
（ ）腹 膜 后 两 侧 同 名 间 隙 经 内 侧 的 通 连 一 １ 肾 旁 前 间 隙 ： ｅｅｓ 过 临 床 放 射 学 研 究 观 察 到 ， ． Ｍ ｙｒ 通 肾 旁前 问隙 内 的 积 液或 积 气 一 般 是 局 限 于 其 来 源 一 侧 的 ＿。 １ 一
一
厚 ， 且 指 出其 前 层续 肾 前 筋膜 ， 层 与 锥 侧 筋 膜 相 连 。他 而 后 认 为 肾 后 筋 膜 后 层 与 腰 方 肌 筋 膜 融 合 才 是 肾 旁 后 间 隙 的 内 侧 界 。 无 论 从 临 床 表 现 ， Ｔ观 察 还 是 注 射 实 验 研 究 ， 无 任 Ｃ 尚 何 证 据 说 明 左 、 侧 肾 旁 后 间 隙 经 内侧 直 接 相 通 。 右
腹 膜 后 间 隙 解 剖 日渐 为 人 们 所 重 视 。 关 于 腹 膜 后 ３个 问 隙 之 间 以 及 与 相 邻 的 其 他 间 隙 之 间 的 通 连 关 系 ， 解 剖 学 和 影 是 像 学 研 究 中 １ 具 有 相 当 争 议 的 问 题 ， 具 有 重 要 的 临 床 意 个 也 义 ， 者 就此 作一 综 合性认 为 ， 横 筋 膜 与 腰 肌 筋 膜 的 融 合 ． 既 腹
组成 了 肾 旁 后 间 隙 的 内 侧 界 ， 一 观 点 缺 少 解 剖 支 持 。 这
Ｒ ｐ ｐ ｕｏ 等 ＿ 在 新 鲜 尸 体 所 做 的 精 细 解 剖 ， 仅 证 实 ａｔ ｏｌ ｏ ｓ ８ ｊ 不 Ｍａｋ 所 说 肾 后 筋 膜 由 前 、 ２层 融 合 而 成 ， 层 薄 而 后 层 较 ｒｓ 后 前
经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路治疗骨盆髋臼骨折
经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路治疗骨盆髋臼骨折唐文;杨亚东;赖光松;刘氜;张飞;魏晓军【摘要】目的:探讨经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路显露和治疗骨盆髋臼骨折的手术技巧和临床疗效.方法:回顾2012年10月～ 2017年12月我科收治并手术治疗的17例骨盆髋臼骨折患者的临床资料.按Tile分型:B型6例,C2型9例,C3型2例,均给予切开复位内固定术治疗.前方采用经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路显露骨折,合并后柱或后壁骨折复位不理想者,则辅助后路K-L切口显露,记录手术时间、术中出血量、术前术后VAS评分、术后并发症、影像学评估骨折复位质量和骨折愈合时间,分析其治疗效果.结果:所有患者均于伤后6～15d内完成手术,手术过程均顺利,平均手术时间119 min;平均术中出血量600 mL;平均手术切口长度10.3 cm.术后VAS 疼痛评分:2例重度疼痛,15例中度疼痛.术中出现髂外静脉小破裂口损伤2例,给予缝合修复;1例后路切口出现术口感染,经拆线引流及换药后愈合;2例出现股外侧皮神经损伤.术后复查X线及CT三维重建显示骨折复位固定好;采用Matta标准评价骨折复位情况优良率89％;Merled'Aubigne评分评价患髋功能优良率为88％.所有患者均临床愈合,平均愈合时间12周.结论:经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路治疗骨盆髋臼骨折,可以很好的从前方显露和复位固定一侧骨盆,尤其是有利于髋臼顶部四方区部分的手术操作,而且切口损伤和并发症较小.【期刊名称】《赣南医学院学报》【年(卷),期】2018(038)007【总页数】4页(P639-642)【关键词】骨盆髋臼骨折;内固定;骶髂关节;经腹直肌旁腹膜外侧间隙入路【作者】唐文;杨亚东;赖光松;刘氜;张飞;魏晓军【作者单位】赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000;赣南医学院第一附属医院骨科,江西赣州341000【正文语种】中文【中图分类】R683.3骨盆髋臼骨折目前临床多见，对于移位严重的Tile B～C型骨盆髋臼骨折，手术切开复位内固定治疗是首选方法。
图文详解腰椎后侧入路
图文详解腰椎后侧入路腰椎后侧入路在腰椎手术中最为常用，除了可以显露马尾和椎间盘外,还可以显露脊柱的后侧附件—棘突、椎板、关节突关节和椎弓根。
手术入路通过中线，可以向近端或远端延长。
腰椎后侧入路主要应用于以下手术：•1. 突出椎间盘的摘除。
•2. 神经根的探查。
•3. 脊柱融合。
•4. 肿瘤切除。
患者体位腰椎后侧入路可以在以下两种体位显露:•1. 将患者置于俯卧位，长枕垫置于患者身体下，使患者腹部避免受压，以减少脊髓周围的静脉灌注，使之直接流入下腔静脉（图6-1A )。
•2. 将患者置于侧卧位，患侧在上。
患者屈髋屈膝使脊柱前屈，以使棘突间隙增大。
确认患者的病变节段在手术床的腰桥处，将手术床腰桥处摇起，使患者保持侧屈体位，以便使上方的椎间隙增宽。
该体位的优点在于：手术医生可以坐位行手术；术中出血可以流向手术野之外（图6-1B)。
对于上述两种手术体位，最好应用冷光源头灯照亮脊髓周围结构。
△ 图6-1A. 腰椎后侧入路体位。
B. 也可采用患侧在上的侧卧体位。
体表标志与切口# 体表标志棘突：易于触及。
需要注意的是髂嵴最高点连线对应的是L4-L5椎间隙，这条线只是粗略估计手术切口位置。
如果要准确定位，那么就需要在棘突上插一根针，然后摄X线片以定位，或者延长切口至骶骨以定位。
# 切口沿棘突连线作后正中纵行切口，从病变上棘突延伸到病变下棘突，切口长度依据需要探查的节段而定(图6-2 )。
△ 图6-2沿棘突连线作后正中纵行切口，骼峤最高点连线对应的是L-L椎间隙。
神经间平面神经间平面位于两个椎旁肌（竖脊肌）之间，每一节段接受腰神经根后支的一个节段神经支配。
浅层显露及危险切开皮肤后，逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突。
用Cobb剥离器于骨膜下剥离椎旁肌（图6-3)，显露棘突、椎板及关节突关节。
对年轻患者，棘突尖部是软骨骨骺，可以沿中线切开它，然后可以更容易地从骨膜下剥离椎旁肌（图6-4 )。
△ 图6-3逐层切开脂肪和筋膜层,直至棘突。
微创胸腰段侧方入路治疗骨折的解剖学研究
行于膈肌脚及腰大肌深部的血管神经结构 ； 众多学者
１ ９ ９ － １ ｌ １ １ ９ ２ １ １ ９ ２ ． ７±２ ９ ０ ． ２ ４２． １ ５． １４ ． ３ － ０． ８ ４ ． ５ － ０ ９ ．５
。
也只是对腰椎椎间盘层面的血管神经走行分布进行 了解剖 或影像学ｎ删 研究 ， Ｘ Ｉ 。 ’ 为 ＬＦ术式提供术 中支持。本组研究人员通过对 ２ 具成人尸体胸腰段 １
表 ４ 男女各椎体侧方“ 安全窗” 面积（ ＝ｂｈ ． ｘ） ｓ
Ｔａ ４ Ｔ ｅｓｚ ｆ“ ａｅｗｉｄ ｗ” ａ ｈ ａｅａ ｅｔｂａ ｏ ｉｓｉ ｌｓ ｂ． ｈ ｉｅｏ ｓｆ ｎ ｏ ｔｔｅｌｔｒｌｖ ｒ ｒｌｂ ｄｅ ｎ ｍａｅ ｅ
ａｄｆｍ ｅ Ｓ＝ｂｈ ｎ ｅ ａ ｓ（ ｌ ｘ）
缘； Ｌ 椎体 ， 在 ２ 由于 Ｌ 神经根发出后大部 向下在 Ｌ ， ２
（ 一 ２标本进行解剖观测 ， Ｔ。 Ｌ ） 结果发现各椎体侧方
节段血管、 交感 干及腰丛神经走行分布具有一定规 律， 存在可供微创手术操作的“ 安全窗” 在此区域 内 ， 进行微刨手术操作可最大程度避免损伤椎体侧方血
管神经 。
Ｌ １
Ｌ ２
Ｍａ ｅ ｌ
男 １ ２ ６１４１３ ２１６ ， － ． ７±１ ７ ２ ． Ｏ４１ ８ ２ ． ２±ｌ ９ ．９ ２９ ．５ ５ １ － ＿９ 儿 ０． ． ０
表 ３ 男女各椎体侧方“ 安全窗” 上下缘距离（ ） ｈ
Ｔａ ３ Ｔ ｅｈ ｉｈ ｆ‘ ａｅ ｗ ｎ ｏ ’ａ ａｈ ｖ￣ｅ ｒ ｏ ｙｉ ｍａｅ ｎｄ ｂ． ｈ ｅｇ ｔｏ ‘ ｆ ｉｄ ｗ’ ｔｅｃ ｅ ｂａ ｂ ｄ ｎ ｓ ｌ ｌｓａ
ｆｍ ｅ 等 和 Ｑｕ等［ ｉ １ 分别描述 了该微创人路 经胸腹膜后间隙到达胸腰段脊柱侧方的过程并强调
手术讲解模板：后入路腰椎间盘切除术
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
后入路腰椎间盘切除 术
科室：骨科 部位：腰部 麻醉：全身麻醉
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概述：
近年来，随着内镜技术的发展，应用小切 口和显微外科腰椎间盘摘除术的方法基本 上被后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术所取 代。而一些极外侧椎间盘突出则可采用后 外侧或侧方入路内镜下腰椎间盘摘除术。
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术前准备： 2.手术器械和相应配套的椎间盘镜系统的 准备（因各公司的器械不同而不同）。
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手术步骤： 13.1 1.正位透视
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手术步骤： 正位透视确定椎间盘的水平投影并做标记。
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手术步骤： 13.2 2.切口
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并发症： 16.1 1.神经根损伤和脑脊液漏
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并发症： 在椎间盘镜下未辨认清楚神经根而误伤， 很少出现硬膜撕裂而导致脑脊液漏。
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并发症： 16.2 2.局部出血
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并发症： 由于神经根的伴行静脉或突出较大，导致 硬膜外的静脉丛充盈变粗而易损伤，从而 导致局部出血。多可自行吸收。
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术后护理： 密切观察全身情况。注意有无中毒、感染 及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。
谢谢！
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注意事项：
3.如遇到出血，一定要在显示清楚的条件 下用双极电凝止血或采用压迫止血方法。 如遇到出血较多采用压迫止血方法无效则 应立即改为开放式手术进行止血。
后路腰椎椎体间融合术的手术配合
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• (3)合理安置体位：后路腰椎手术采取俯卧位，俯卧位垫根据患者胸廓 和腹腔的容量节中间空隙，需让患者之胸部、腹部有空间移动，达到 胸部、腹部不受挤压的目的，使患者通气时胸腔、腹腔可自行舒缩， 以维持正常的呼吸频率、通气功能及静脉回流。俯卧位时主要的受力 点如为脂舫按海或骨隆突处，由于长时间的被动体位很容易发生皮肤 压力图，床单位予以大棉垫铺置，避免管道衣物等异物受压，膝部减 压安置男性生殖器注是护，面部受力点间歇减压，同时避免眼部压迫。
• 腰椎前侧（经腹膜）手术： 经腹膜腰椎前侧入路通常用于融合 L5-S1，虽然显露L4-L5椎间隙时需要游离部分大血管，但是该入 路也可用于L4-L5的椎间融合。
• 腰椎前外侧（腹膜后）手术： 与经腹腔入路相比，经腹膜外显露 腰椎前部有以下有点：1.可以显露L1至骶骨的所有椎体，而经腹 腔入路很难显露L4水平以上椎体；2可以利用此入路行感染的引 流，没有术后回肠炎的危险。
• 7.椎板减压用榔头、骨凿、咬骨钳或椎板咬钳咬除椎板，在目标 节段完成椎板切除。递神经剥离子、神经根拉钩探查松解神经根。
• 8.切除病变椎间盘、椎间隙和终板的准备根据医生习惯递椎板撑 开器、椎间撑开器撑开。递尖刀片切除后纵韧带，递髓核钳（先 直后翘）、椎板咬钳、咬除椎间盘。备推拉器、镶凿。备不同型 号的铰刀，用铰刀撑开椎间隙直至获得理想的椎间高度，用最后 的铰刀维持椎间高度。用刮匙（各种型号）去除间盘碎片和终板， 反复旋转刮除残留的软组织和软骨。
• (2)患者心理护理：腰椎手术患者术前往往行动不便，对手术后的愈后期望 高，希望恢复正常生活。所以术前要给予患者正确、客观的心理预期，避 免术后引起不必要的心理落差。2.术中关注的问题
• (1)严格执行核对制度：手术医生、麻醉医生、手术室护士在麻醉前、 手术切皮前、手术结束时根据手术安全核查表的各项内容认真核对并 签名。
腹膜腔与腹膜后间隙
二、腹膜后间隙
腹膜后间隙，也称腹膜后腔。前界为 壁层腹膜，后界为腹横筋膜，两侧为 由前、后肾筋膜融合而成的侧锥筋膜。 上达膈，下达骶骨岬、骨盆上口。间 隙内包括胰、十二指肠大部、肾、肾 上腺、输尿管腹部、大血管、淋巴结 和神经等结构。在肾脏水平，腹膜后 间隙被筋膜分为3个腔隙：肾前间隙、 肾周间隙和肾后间隙。
第32页/共40页
一、腹膜腔 CT不能显示正常腹膜、筋膜、网膜和
韧带，需根据与器官的关系识别这些 结构和被它们分隔的间隙和隐窝。下 面以2个典型层面为例加以说明。 （一）经肝门层面 小网膜囊在胃的背侧和包绕肝尾状叶， 并伸入到肝门，并可见胃后和包绕尾 叶的小网膜囊（图4－4－4－1）。
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腹 膜 peritoneum
脏层
腹膜
腹膜腔
壁层
腹腔与腹膜腔 腹膜功能： 分泌、支持和固定、 防御、再生和修复
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一、腹膜与脏器关系 1.腹膜内位器官： 胃、空回肠、脾等 2.腹膜间位器官： 肝、子宫、膀胱等 3.腹膜外位器官： 肾、肾上腺、输尿管等
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二、腹膜形成结构 （一）网膜 1.小网膜
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大、小腹膜腔借网膜孔相同。男性腹膜 腔为一完全封闭的腔隙，女性腹膜腔则 借输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道 与外界相通。
腹腔和腹膜腔是两个不同而又相关的概 念。腹腔是指骨盆腔（小骨盆腔）以上 由腹壁和膈围成的腔，而腹膜腔是脏腹 膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙。腹、盆 腔脏器位于腹膜腔外，腹腔内。
1、腹腔及腹膜腔的概念有什么不 同？
2、肾前间隙、肾周间隙、肾后间 隙各包含哪些主要结构？
3、腹膜构成哪些主要结构？
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极外侧入路腰椎间融合术的研究进展
极外侧入路腰椎间融合术的研究进展腰椎融合术（LIF）是一种通过将融合器置入椎体间，从而使椎体间融合的技术。
这一技术被广泛运用于治疗脊柱退行性疾病、脊椎肿瘤、外伤、脊柱畸形等领域。
自腰椎融合术诞生以来，应用最为普遍的是两种后方入路：后路腰椎融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎融合术（TLIF）。
在过去的15年里，多种前、外、侧方入路被广泛的运用，这些手术方式与传统手术方式相比的优势在于：在充分暴露椎间隙植入融合器的前提下，不损伤椎旁肌肉及后柱结构。
本文就极外侧入路椎间融合术（XLIF）的适应症与禁忌症、解剖学研究、手术方法、手术并发症做一综述。
一、XLIF的适应症与禁忌症极外侧入路椎间融合术（XLIF）最早由Pimenta1等在2001年报道，其自1998年至2001年在内窥镜下完成了100余经腰大肌入路的前路椎间融合术。
此后，该种术氏不断发展并出现了不同的器械通道。
据报道，XLIF的适应症1-3包括节段性脊柱不稳、盘源性疼痛、复发性椎间盘突出症、人工椎间盘术后翻修、胸腰椎骨折、肿瘤、以及进行性、退变性脊柱侧弯等。
近年来也出现了将XLIF用于治疗急性椎间盘炎、单节段结核、腰椎骨折4、5、12的报道。
XLIF的禁忌症1.3报道不多，包括以前广泛的腹膜后手术(如肾手术)和L5/S1水平的疾病、严重的椎管狭窄、中重度滑脱、旋转型侧弯，以及腰椎骶化，因为腰椎骶化可能包含变异腰肌解剖和移位的腰丛神经。
同时，据报道，治疗失败的一个很大的风险是骨质疏松6;因此，骨质疏松症(T-score 2.5)是手术的相对禁忌症。
骨质减少患者(T-score 1.0至2.5)，需要采用较宽的融合器或后路椎弓根螺钉固定来减少沉降的风险7.8。
二、XLIF的解剖学研究2003年，Moro10等针对腹膜后外侧入路内窥镜下腰椎手术安全区进行了评估。
使用了30具防腐尸体，其中6具用于研究神经根和腰神经丛的位置，将尸体冰冻至-80℃，然后将尸体沿腰椎椎间隙、椎体上1／3处以及椎体下1／3处水平切开，在计算机中输入每个切面的腰神经丛和神经根的照片．定义椎体前方为A区，椎体后方为P区，椎体按照前后依次平均分为I-IV区，计算机可以分析出相应区域的腰神经丛和神经根的分布；解剖剩下的24具尸体，观察生殖股神经在腰大肌的走行及两者的位置关系。
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经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖学研究
摘要】目的：明确国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖层次以及重要组
织结构的毗邻关系，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。
方法：选
取8具新鲜尸体标本，沿腹膜后间隙手术入路扩大、逐层解剖，观察该手术入路
的解剖层次及周围血管、神经及其他重要结构之间的毗邻关系，评估该手术入路
的安全性。
结果：该手术入路相对安全，穿刺过程中有损伤后腹膜风险、需做辅
助切口以保护后腹膜，其余未见重要神经、血管结构。
结论：国人经腹膜后间隙
腰椎侧方手术入路是安全的。
【关键词】腹膜后间隙；解剖；腰椎
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0185-02
传统的腰椎手术入路以前路和后路为主[1-2]，既往开放式手术创伤大、出血多、恢复慢。
近年随着工具的发展，各种微创手术开始流行，例如椎间盘镜(MED)、椎间孔镜(PTED)等，但受制于视野、其适应征有限，近年一种新的经腹膜
后间隙微创手术入路XLIF(extreme lateral interbody fusion)问世[3]，该入路不损伤
腰椎的后方稳定结构，也不干扰椎管，从腰椎侧方做小切口进入，经过腹膜后间
隙穿过腰大肌进入腰椎侧方，该入路涉及后腹膜、腰大肌等解剖结构。
本研究拟
对该手术入路进行扩大解剖及测量，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安
全性。
1.对象和方法
选取8具新鲜尸体标本，取侧卧位（手术体位），取手术入路、在C形臂机
透视引导下将克氏针分别钻入腰2至腰5椎间盘，沿手术入路扩大、逐层解剖，
观察解剖层次及周围的重要解剖结构。
2.结果
2.1 手术入路切口处的解剖层次依次为皮肤、皮下组织、浅表肌层（背阔肌、腹外斜肌等）、脂肪等疏松结缔组织层（图1），手术切口不会损伤重要解剖结构。
2.2 疏松结缔组织深部为后腹膜，沿腹膜后间隙继续暴露腰大肌，后腹膜和
腰大肌之间有脂肪填充（图2），其厚度存在个体差异。
有3例标本克氏针穿破
后腹膜。
图1 图2
1.皮肤皮下
2.浅表肌层 1.腰大肌 2.后腹膜
3.疏松结缔组织层 2.3 对手
术入路范围内的腰大肌进行解剖，未发现重要的血管、腰丛神经等解剖结构，钝
性分离腰大肌，即到达腰椎侧方。
3.讨论
经腹膜后间隙微创手术入路问世时间相对较短，在国外取得了满意的近期临
床疗效[4]。
国内尚未开展此项技术，但微创优势使其成为最有发展前景的手术方
式之一：不破坏腰椎后方稳定结构[5]；不牵拉神经根及椎管；能够更充分地显露、切除椎间盘及植骨，提高融合率；左右两侧均可进行入路、二次手术时不受初次
手术疤痕影响。
在解剖中我们发现，当模拟手术入路闭合钻入克氏针时，克氏针与腹膜的位
置很近，其中3例穿破腹膜，进入腹腔。
因此在穿刺导针建立工作通道前，需适
当扩大切口，将手指探入至腹膜后间隙，将后腹膜向前推、同时引导穿刺导管进入，以避免损伤后腹膜。
术前常规行腹部CT和MRI检查也有利于判断后腹膜的位置，设计合适的穿刺位置与角度，评估损伤风险。
在手术入路的扩大解剖中，未发现重要的神经、血管、淋巴管等结构，且入路中包含较多的疏松结缔组织及肌肉组织，其活动度良好、牵拉回旋余地较大，套筒在其中的撑开和走行是安全的。
4.结论
国人经腹膜后间隙椎侧方手术入路是安全的，但需在术中保护后腹膜、避免直接穿刺损伤。
【参考文献】
[1] Bagby GW. Orthopedics, 1988, 11(6) : 931-934.
[2] Guiot BH, Khoo LT, Fessler RG. A minimally invasive technique for decompression of the lumbar spine. Spine. 2002;27:432-438.
[3] Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF):
a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J,2006 Jul-Aug,6(4):435-443.);E9.
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[5]杨长远，罗光平，朱钧.后路椎弓根钉系统联合Cage融合术治疗腰椎退行性疾病并发症分析及防治[J].脊柱外科杂志，2010年第01期.。