单侧入路双侧减压与双侧棘突旁小切口入路双侧减压在腰椎管狭窄症内固定术患者中的应用效果比较
显微内窥镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症
［ 】 Ｈ ｗ ｒ Ｊ Ｄ ｆ ｉｏ ， ｄａｎｉ， ａｄ ｉ ｔ ｎ ｆ ２ ｏ ａ Ｒ ． ｅｎｔ ｎ ｔ ｉ ｉ ｉ ｓ ｇ ｓ ｎ ｔ ａ ｅ ｍｅｔ ｏ
ａｕｅ ｋｄｅ ｒ ｅｔｎ ｈ ｆｓ ３ ｄｙ ．ｒ ｓｌｎ ｃｔ ｉｎ ｙ ｅ ｅ ｏ ｔｅ ｉ ｔ ０ ａｓＴ ａ ｐａｔ ｊ ｉ ｒ ｎ
疗 退 变 性 腰 椎 管 狭 窄 症 安 全 、 创 、 发 症 低 、 效 确 切 ， 治 疗 退 变 性 腰 椎 管狭 窄 症 的 理 想 方 法 之 一 。但 要 微 并 疗 是
严 格 掌－ 手 术 适 应 证 ， 且 在 熟 练 掌 － 内窥 镜 操 作 技 巧 的 基 础 上 开展 。 Ｎ 并 Ｎ
６ ７例 ， 中单 节段 ４ 其 ７例 ， 节 段 ｌ 双 ８例 ， 节段 ２例 。 采 取 单 侧 开 窗 双 侧 潜 式 减 压 中 央 管 及 神 经根 管 。 后 三 均 术
Ｃ 拍 片 复 查 并按 Ｎａ ａｔ 准 评 定 。 结 果 Ｔ、 ｋ ｉ标 ” 术 后 随访 ３个 月～ ６个 月 ， 均 ｌ ３ 平 ７个 月 ， 效 按 Ｎａ ａ 标 准 进 行 疗 ｋｉ
【 摘
要 】 目的
通 过 对 脊 柱 显 微 内窥 镜 工 作 通 道 的 改 进 ， 内窥 镜 下 单 侧 入 路 双 侧 减 压 治 疗腰 椎 管 狭
窄症 。方法
２０ ０ ３年 ９月 至 ２ ０ ０ ７年 １月应 用 脊 柱 显 微 内窥 镜 配 置 改 良工 作 通 道 治 疗 退 变性 腰 椎 管 狭 窄 症
Ａ 的 肾 毒 性 ［。 令 胶 囊 其 化 学 成 分 及 药 理 作 用 与 天 ３百 １ 然 虫 草 相 似 ， 统 的 中 药 冬 虫 夏 草 对 环 孢 素 Ａ 急 性 传 肾 毒 性 有 明 显 保 护 作 用 ， 种 作 用 可 能 是 通 过 改 变 这 肾 血 流 动 力 学 ， 护 肾 小 管 离 子 转 运 功 能 ， 善 细 保 改 胞 内 线 粒 体 呼 吸 功 能 来 实 现 ， 草 的 这 种 作 用 较 常 虫 用 的 保 护 性 药 物 维 拉 帕 米 更 具 有 优 越 性 ［。 ４ １
微创脊柱外科近况
微创脊柱外科近况过去10年，微创脊柱外科由于新技术的发展而取得进步。
微创脊柱外科被认为可降低术后疼痛程度，并通过有限的软组织牵拉和剥离使得患者恢复更快。
显微镜、组织牵开器和专科器械的进步使得外科医师以很小的切口完成手术。
与开放式手术相比，微创术式的目标是对受累神经结构进行充分减压、稳定运动节段和/或根据个别患者需要进行椎体整复。
本文对微创脊柱外科现状做一综述并对后路腰椎减压以及后外侧融合技术的主要生物学概念进行讨论。
主要概念后路腰椎微创手术基于以下主要概念：(1)避免由自动牵开器引起的肌肉挤压伤，(2)不会破坏重要肌肉的肌腱附着点，特别是棘突处的多裂肌起点，(3)利用解剖学上已知的神经血管和肌间隔面，(4)通过限制手术通路的范围使伴随软组织的损伤降至最低。
微创脊柱外科的主要目标之一是减少对后方两组椎旁肌群的创伤——(1)深部旁正中横突棘肌群，包括多裂肌、棘间肌、横突间肌和短回旋肌，(2)更浅表的侧方竖脊肌，包括最长肌和髂肋肌(图1)。
这些肌肉自胸腰椎发出，与尾端相连接。
多裂肌对于脊柱的动态稳定性尤为重要(见附录)。
传统后方中线入路进行腰椎减压融合使一些棘突旁组织受到损伤。
多裂肌腱起始处的离断，术野的扩大，应用自动牵开器导致的肌肉挤压伤，所有这些均导致肌肉发生萎缩1-9。
反之，萎缩导致肌力减退10,11。
Kim等对行开放式后路脊柱内固定患者与经皮内固定患者的躯干肌力进行对比12。
经皮固定患者腰椎伸展力改善程度超过50%，而开放式手术患者无改善。
取自行脊柱翻修手术患者的肌肉活检显示，选择性II型肌纤维萎缩，广泛的纤维类组织分支（神经支配恢复的征象）以及肌肉纤维的“虫蛀样”表现13。
虽然导致这些改变存在诸多因素，但最重要的肌肉损伤因素是自动牵开器强有力的拉力。
Kawaguchi等认为这种损伤的机制为挤压作用，与四肢手术中使用充气止血带原理类似6,14-17。
在使用自动牵开器期间，增加牵开压力将导致肌肉组织灌注减少18,19。
MDE治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症
例 ， 腿抬 高试 验 阳性 ４ 直 ０例 ， 力 异 常 ４例 。单 间 隙 肌 突出 ３ ５例 ： ５ １例 ， ～Ｓ １ ； Ｌ ～２ Ｌ ５ 。 ４例 同时 合并 两 个 间 隙椎 间盘 突 出 ７例 ： 为 Ｌ 、 一Ｓ 。４ 均 ５Ｌ 。 ２例 人 院后
均予腰 椎 正侧位 Ｘ线 摄 片和 Ｃ 、 Ｉ Ｔ ＭＲ 检查 。腰 椎 Ｘ片 均见病 变 间隙 上下 椎 体 有不 同程 度 的骨 质增 生 、 间 椎
有明确的神经定位体征和 Ｃ Ｔ扫描的狭窄部位。因此 ，
手术 一方 面要 摘 除 突 出 的髓 核 ， 一 方 面要 扩 大侧 隐 另
窝使 神 经根 彻 底 减 压 ， 时要 尽 量 维 护 腰 椎 稳 定 性 。 同
最初 由于担心 椎 间盘 镜 下 视 野 显 露有 限 ， 能彻 底 减 不
核， 见减 压 彻 底 ， 经 根充 分 松 解 ， 动 良好 ， 血 ， 神 活 止 冲
洗， 全层缝 合皮 肤 ， 置橡皮 条 引流 。 １ ３ 术后 处理 ： ． 术后抗 感 染 ， 水 ， 善循 环 ，４～ ８ 脱 改 ２ ４ｈ
拔 除 引流 条 ，４ ２ ｈ开 始下 肢 抬 高 练 习 ，８ ４ ｈ后 佩 带腰 围
ｃ ｕ ｎ６ ０ ２ ， ｈｎ ｅｄｓ ｐ ｉｃ ｍ （ Ｅ ）ｏ ｔ ｅ ｍ ｎｏｌ ｂｒｍ ｒ ｒｂ ｓ ｐ ｔ ｓｎ ｏ — Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂ ｃｖ ｅ ｉ ｉ ｎｏ ｏｉｄ ｅｔ ｙ Ｍ Ｄ ｆ ｅｒ ｔｅｔｆｕ ａｉｅ ｅｅｒ ｄ ｃ ｒｒ ｉ ｍ ｏ ｒ ｃ ｃ ｓ ｏ ｒｈ ｔ ａ ｍ ｖ ｔ ａ ｉ ｏｕ ｏ ｅ ｌ
在 明确诊 断， 严格把握 适应证及 禁忌证 的前提下 ， 熟练运用
【 关键词 】 Ｍ Ｄ ￣椎 间盘突 出合并椎 管狭 窄症 Ｅ； 【 中图分类号 】 Ｒ ６ １５ ８． ３ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ４ ５ １２１ ）７１０－ ０ － ０ （０２０ — ４ ３ ００ ２ ０
显微内窥镜下改良工作通道单侧入路双侧减压治疗退变性腰椎管狭窄症
ｐ ｅｓ ｎ ｎ ｅ ｍｉｒ ｅ ｄ ｓｏ ｅＬ Ｑ ｎ ｃ ｕ ＨＵ ｒ ｓ ｏ ｕ ｄ ｒ ｉ ｃ ｏ ｎ ｏ ｃ ｐ ／ Ｉ ｉ ｇ ｈ ， Ｈ ｉｎ， ＡＮ ｕ ｌ Ｙ Ｇ Ｙ ａｇＣ ｉ ｅｅ ｏ ｒ ａ ｏ ｐｎ ａ ｄ ｉ ｕ ｒ／ ｈ ｎ ｓ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ Ｓ ｉｅ ｎ
ｓｓ ｂ ｄｆ ｄ ｎ ｌｔ ｒ ｌ ａ ｐ ｏ ｃ ｏ ｉ ｔ ｒ ｌ ｅ ｏ ｒ ｓｉ ｎ ｎ ｅ ｍｉｒ ｅ ｄ ｓ ｏ ｅＭ ｅ ｈ ｄ： １ ｃ ｓ ｓ ｗｉ ｉ ｙ ｍｏ ｉ ｅ ｕ ｉ ｅ ａ ｐ ｒ ａ ｈ ｆ ｒ ｂ ｌ ｅａ ｄ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｕ ｄ ｒ ｉ ａ ａ ｃｏ ｎ ｏ ｃ ｐ ． ｔｏ ２ ７ ａ ｅ ｔ ｈ ｄ ｇ ｎ ｒｔ ｅ ｌ ｍｂ ｒ ｓ ｉ ｅ ｓｅ ｏ ｉ ｆ ｍ ｅ ｔ ｍｂ ｒ ２ ０ ｏ Ｄｅ ｅ ｅ ０ ８ ｗｅ ｅ ｔｅ ｔ ｄ ｂ ｄ ｆ ｄ ｕ ｉ ｔ ｒ ｅ ｅ ｅ ａｉ ｕ ａ ｐ ｎ ｔ ｎ ｓｓ ｒ ｖ ｏ Ｓ ｐｅ ｅ ０ ３ ｔ ｃ ｍｂ ｒ ２ ０ ｒ ｒａ ｅ ｙ ｍｏ ｉ ｅ ｎ ｌ ｅ — ｉ ａ ａ ｐ ｒａ ｈ ｏｒ ｂ ｌｔ ｒ ｌ ｅ ｏ ｒ ｓ ｉｎ ｏ ｅ ｔ ｌ ｐ ｎ ｌ ｃ ｎ ｌ ｎ ｎ ｒ ｅ ｏ ｔ ｃ ｎ ｌ ｕ ｄ ｒ ｍｉｒ ｅ ｄ ｓ ｏ ｅ Ａ— ｌ ａ ｐ ｏ ｃ ｆ ｉ ｅａ ｄ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｆ ｃ ｎ ｒ ｓ ｉ ａ ａ ａ ａ ｄ ｅ ｖ ｒ ｏ ａ ａ ｎ ｅ ｃ ｏ ｎ ｏ ｅ ｐ ． ａ ａ
疗 效 、方 法 ：０ ３年 ９月 ～ ０ ８年 ｌ ２０ ２０ ２月应 用 脊 柱 显 微 内窥 镜 配 置 改 良工作 通 道 行 单 侧 开 窗 双 侧 潜 式减 压 中 央 椎 管 及 神 经 根 管 治 疗 退 变 性 腰 椎 管 狭窄 症 ２ ７例 ， 中单 节 段 １ ３例 ， 节 段 ５ １ 其 ６ 双 ４例 ：术 后 行 Ｃ Ｔ和 Ｘ 线 片 检
单侧入路双侧减压术治疗退行性腰椎椎管狭窄症相关并发症的研究进展
单侧入路双侧减压术治疗退行性腰椎椎管狭窄症相关并发症的研究进展许锦超，鲍剑航，高文硕，潘浩（浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 ３１０００７）摘 要 退行性腰椎椎管狭窄症（ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＤＬＳＳ）是临床常见腰椎退行性疾病。
近年来，单侧入路双侧减压术（ｕｎｉｌａｔｅｒａｌｌａｍｉｎｏｔｏｍｙｆｏｒｂｉｌａｔｅｒａｌｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＵＬＢＤ）逐渐成为治疗ＤＬＳＳ的主要方式。
随着脊柱外科微创技术的发展，目前在显微镜、单通道内镜及双通道内镜下均可行ＵＬＢＤ治疗ＤＬＳＳ。
该术式减压充分、临床疗效显著，但仍存在发生硬脊膜撕裂、硬脊膜外血肿、脊柱不稳、头痛等并发症的风险。
为了提高临床医师对ＵＬＢＤ治疗ＤＬＳＳ的相关并发症的认识，本文对其研究进展进行了综述。
关键词 腰椎；椎管狭窄；单侧入路双侧减压术；手术中并发症；手术后并发症；综述 退行性腰椎椎管狭窄症（ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅｌｕｍｂａｒｓｐｉ ｎａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＤＬＳＳ）是临床常见腰椎退行性疾病。
经后路全椎板或半椎板切除是治疗ＤＬＳＳ的常用术式，但该术式需广泛剥离椎旁肌并切除后方韧带复合体，易导致脊柱不稳。
单侧入路双侧减压术（ｕｎｉｌａｔｅｒａｌｌａｍｉｎｏｔｏｍｙｆｏｒｂｉｌａｔｅｒａｌｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＵＬＢＤ）仅剥离单侧椎旁肌，能够最大限度地保留后方韧带复合体和对侧的椎旁肌、韧带，术后脊柱稳定性好［１］。
随着脊柱外科微创技术的发展，目前在显微镜、单通道内镜及双通道内镜下均可行ＵＬＢＤ。
该方法治疗ＤＬＳＳ，减压充分、临床疗效显著，但仍存在一些相关并发症。
为了提高临床医师对ＵＬＢＤ治疗ＤＬＳＳ的相关并发症的认识，本文对其研究进展进行了综述。
１ ＵＬＢＤ概述ＵＬＢＤ于１９８８年由Ｙｏｕｎｇ等［２］首次提出，早期行ＵＬＢＤ常采用开放手术。
随着微创理念的深入发展，显微镜下行ＵＬＢＤ逐渐成为主流。
不同减压术式治疗腰椎管狭窄的效果观察
不同减压术式治疗腰椎管狭窄的效果观察王凤彦【摘要】目的：探究腰椎管狭窄患者采用不同减压术式治疗的方法和效果。
方法选取2013年4月～2014年12月收治的33例腰椎管狭窄患者进行治疗，随机分组，实验组19例患者选择有限椎板切除椎管的减压术治疗，对照组14例患者给予全椎板切除的椎间融合内固定手术治疗，观察患者身体症状和神经功能的恢复情况。
结果实验组患者的手术时间和出血量都少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
实验组优良率为89.5%，对照组治疗优良率为71.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论腰椎管狭窄患者采用有限椎板切除椎管的减压术治疗，操作方便，不容易对神经造成损伤，安全性高，有利于重建脊柱的稳定性。
%Objective Different decompression treatment methods and effects in treatment of lumbar spinal stenosis are to be investigated. Methods 33 patients of lumbar spinal stenosis who were received and treated in hospital from April 2013 to December 2014 were randomly separated into study group and control group,19 patients in study group were given decompression therapy of limited laminectomy spinal and 14 patients in control group were given laminectomy of interbody combined with internal fixation surgery treatment,and then made a comparative study on patients’physical symptoms and nerve function recovery between two groups. Results Patients’operation time and their hemorrhage in study group were much less than those of patients in control group,there was a treatment differential between two groups(P<0.05). Patients’treatment efficacy in study group was 89.5%and treatment efficacy in control groupwas 71.4%,there was a treatment difference between two groups and such a differential has statistic value(P<0.05). Conclusion Decompression therapy of limited laminectomy spinal is easy to operate and it seldom does harm to patients’nerve,and in addition,such a safe treatment was conducive to stabilizing spinal reestablishment.【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2015(000)013【总页数】2页(P90-91)【关键词】腰椎管狭窄;全椎板切除椎间融合内固定术;有限椎板切除椎管减压术【作者】王凤彦【作者单位】151100黑龙江省肇东市第二中医院【正文语种】中文【中图分类】R274不同减压术式治疗腰椎管狭窄的效果观察王凤彦【摘要】目的探究腰椎管狭窄患者采用不同减压术式治疗的方法和效果。
单侧入路椎间孔镜双侧减压治疗中老年腰椎管狭窄症的临床效果
临床医学研究与实践2021年3月第6卷第9期DOI :10.19347/ki.2096-1413.202109022作者简介：曾浩然（1984-），男，汉族，河南焦作人，主治医师，硕士。
研究方向：脊柱微创手术。
Clinical effect of transforaminal endoscopic bilateral decompression viaunilateral approach in the treatment of middle-aged andelderly patients with lumbar spinal stenosisZENG Haoran,WANG Zhongren（Spinal Surgery Department,Jiaozuo People's Hospital,Jiaozuo 454000,China)ABSTRACT:Objective To analyze the clinical effect of transforaminal endoscopic bilateral decompression via unilateral approach in the treatment of middle-aged and elderly patients with lumbar spinal stenosis.Methods A total of 68middle-aged and elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted in our hospital from August 2018to January 2019wereselected,and the patients were divided into reference group and study group by random throwing method,with 34cases in each group.The reference group underwent total laminectomy and bilateral decompression treatment,and the study group underwent transforaminal endoscopic bilateral decompression via unilateral approach treatment.The operation time,incision length,intraoperative blood loss volume,time of postoperative activity out of bed,postoperative complications,lumbar function and pain degree were compared between the two groups.Results There was no significant difference in operation time between the two groups (P >0.05).The incision length in the study group was smaller than that in the reference group,the intraoperative blood loss volume was less than that in the reference group,and time of the postoperative activity out of bed was earlier than that in the reference group (P <0.05).The total incidence of complications in the reference group was 29.41%,which was higher than 8.82%in the study group (P <0.05).At 1and 3months after operation,ODI and VAS scores of the two groups were lower than those before operation,and those in the study group were lower than the reference group (P <0.05).Conclusion The transforaminal endoscopic bilateral decompression via unilateral approach in the treatment of lumbar spinal stenosis has a significant effect,with small surgical trauma and low incidence of postoperative complications,it can effectively improve patients'lumbar dysfunction and reduce postoperative pain,which has clinical promotion value.KEYWORDS:unilateral approach;foraminal endoscopy;bilateral decompression;lumbar spinal stenosis单侧入路椎间孔镜双侧减压治疗中老年腰椎管狭窄症的临床效果曾浩然，王忠仁（焦作市人民医院脊柱外科，河南焦作，454000）摘要：目的分析单侧入路椎间孔镜双侧减压治疗中老年腰椎管狭窄症的临床效果。
Endo-ULBD技术治疗腰椎管狭窄症的临床观察
E n d oＧU L B D技术治疗腰椎管狭窄症的临床观察张志强１,张圣飞１,范新宇１,张亮１,杨建东１,冯新民１,李星晨２,闫明３∗(１．江苏省苏北人民医院脊柱骨科,江苏扬州㊀２２５０００;２．河南省直第三人民医院椎间盘中心,河南郑州㊀４５００００;３．吉林大学第一医院脊柱外科,吉林长春㊀１３００２１)㊀㊀摘要:目的㊀探讨脊柱内镜下腰椎后路单侧入路双侧减压(e n d o s c o p yＧu n i l a t e r a l l a m i n e c t o m y f o rb i l a t e r a l d e c o mＧp r e s s i o n,E n d oＧU L B D)技术治疗腰椎管狭窄症的可行性㊁有效性.方法㊀回顾性分析自２０１８年６月至２０１９年６月采用E n d oＧU L B D技术治疗的２４例腰椎管狭窄症患者资料,其中男１４例,女１０例;年龄４２~７８岁,平均(５８．５ʃ１０．８)岁.责任间隙:L３~４节段８例,L４~５节段１２例,L５S１节段４例.比较术前及术后１d㊁术后１个月㊁术后６个月的视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u e s c a l e,V A S)及O s w e s t r y功能障碍指数(o s w e s t r y d i s a b i l i t y i n d e x,O D I).末次随访时采用改良M a c N a b评分标准评定疗效.结果㊀本组２４例手术顺利完成,手术时间７５~１５５m i n,平均(５８ʃ２３)m i n,术后随访７~１８个月,平均(１１．３ʃ２．７)个月.术后随访,V A S评分及O D I指数均较术前明显改善(P＜０．０５),末次随访时按照改良M a c N a b标准评定,优１３例,良８例,可２例,差１例,优良率为８７．５％.结论㊀后路E n d oＧU L B D技术治疗腰椎管狭窄症安全有效,远期疗效有待进一步随访.关键词:腰椎管狭窄症;脊柱内镜;椎间孔镜C l i n i c a l E f f i c a c y o fE n d o s c o p i cＧu n i l a t e r a l L a m i n e c t o m y f o rB b i l a t e r a lD e c o m p r e s s i o n f o rL u m b a r S p iＧn a l S t e n o s i sZ h a n g Z h i q i a n g,Z h a n g S h e n g f e i,F a nX i n y u,e t a l(D e p a r t m e n t o fO r t h o p e d i c s,N o r t h e r n J i a n g s uP e o p l e＇sH o s p i t a l,Y a n g z h o u㊀２２５０００,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e㊀T o i n v e s t i g a t et h e f e a s i b i l i t y a n de f f i c a c y o fe n d o s c o p i cＧu n i l a t e r a l l a m i n e c t o m y f o rb i l a t e r a l d e c o m p r e s s i o n(E n d oＧU LB D)f o r t h e t r e a t m e n t o f l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s．M e t h o d s㊀F r o mJ u n２０１８t o J u n２０１９,２４p aＧt i e n t s(m a l e１４,f e m a l e１０)u n d e r w e n tE n d oＧU L B Dw e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d．T h e a g e r a n g e s f r o m４２t o７８,w i t h a n a v e r a g e a g e o f(５８．５ʃ１０．８)．V i s u a l a n a l o g u e s c a l e a n dO s w e s t r y d i s a b i l i t y i n d e xb e f o r eo p e r a t i o nw e r e c o m p a r e dw i t h t h o s e１d a y,１m o n t h,６m o n t h a f t e r o p e r a t i o n．M o d i f i e dM a c N a b c r i t e r i o n e v a l u a t e d a t t h e l a s t f o l l o wＧu p p o s t o p e r a t i v e l y w a su s e d t o i d e n t i f y t h e c l i n i c a l e f f i c a c y．R e s u l t s㊀A l l t h e２４p a t i e n t sw e r e f o l l o w e du p．T h e o p e r a t i o n t i m e r a n g e d f r o m ７５t o１５５m i n,w i t ha na v e r a g e o f(５８ʃ２３)m i n．V A S s c o r e a n dO D I s c o r e p o s t o p e r a t i v e l y w e r e s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d c o m p a r e dw i t h p r e o p e r a t i v e o n e s(P＜０．０５)．M o d i f i e d M a c N a b c r i t e r i o ne v a l u a t e d p o s t o p e r a t i v e l y i n d i c a t e da ne f f i c a c y o f１３e x c e l l e n t c a s e s,８g o o d,２f a i r a n d１p o o r．C o n c l u s i o n㊀E n d oＧU L B Di s a s a f e a n de f f i c i e n t t e c h n i q u e f o r t h e t r e a tＧm e n t o f l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s．K e y w o r d s:l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s;e n d o s c o p i c;p e r c u t a n e o u s l u m b a r e n d o s c o p i c d i s c e c t o m y㊀㊀腰椎管狭窄症是骨科的常见病多发病,保守治疗无效时往往需要手术治疗.目前主要的治疗方案有腰椎椎板切除减压㊁椎板切除减压＋椎间融合内固定术,其中传统的椎板切除减压术一直以来都被认为是治疗腰椎管狭窄的标准手术方法[１Ｇ２].随着内镜技术的发展,尤其是近年来椎间孔镜技术的发展,使得既往一些脊柱内镜下的相对禁忌证逐渐成为适应证.笔者自２０１８年６月至２０１９年６月在椎间孔镜辅助下,采用单侧椎板间入路双侧椎管减压(e n d o s c o p yＧu n i l a tＧe r a l l a m i n e c t o m y f o rb i l a t e r a ld e c o m p r e s s i o n,E n d oＧU L B D)治疗２４例腰椎管狭窄症,取得满意效果,现报告如下.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀本组共２４例,男１４例,女１０例;年龄４２~７８岁,平均(５８．５ʃ１０．８)岁;病程２个月~５年,平均(１３．３ʃ６．７)个月;责任间隙:L３~４节段８例,L４~５节段１２例,L５S１节段４例.所有患者符合以下标准:明确的腰腿痛,伴间歇性跛行;C T和MR I证实为单节段的腰椎管狭窄,椎小关节增生㊁内聚,黄韧带肥厚㊁钙化等压迫脊髓和神经根,临床症状与影像学依据相符合;经严格非手术治疗３~４周无效.排基金项目:扬州市科技项目(Y Z２０１７１１６);∗本文通讯作者:闫明张志强,张圣飞,范新宇,等．E n d oＧU L B D技术治疗腰椎管狭窄症的临床观察[J]．实用骨科杂志,２０２０,２６(８):６７３Ｇ６７５． ３７６㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第８期,２０２０年８月㊀除标准:身体条件差,不能耐受手术;腰椎不稳㊁腰椎滑脱;既往腰椎手术史;腰椎感染和畸形等.１．２㊀手术方法㊀患者取俯卧位,髋㊁膝关节屈曲以打开椎板间隙,C型臂透视确定目标椎间隙并做好标记,常规消毒铺巾.０．７５％利多卡因局部麻醉或全麻,于责任间隙后正中线旁约１c m,作长约０．８c m切口,切开皮肤㊁筋膜,导杆探及上位椎板的下缘,下位椎板的上缘以及关节突.然后置入工作通道,安装内窥镜系统,先用髓核钳和射频去除软组织显露椎板骨性边界㊁棘突基底部及关节突关节.内镜直视下使用可视环锯去除骨质进行减压,理论上减压顺利由上位椎板下缘开始,依次关节突关节内侧,下位椎板上缘,再处理棘突基底部,最后调整鞘管位置及角度.减压对侧椎管,依次切除对侧上㊁下椎板的部分骨质,以及增生内聚的对侧关节突关节.整个操作过程需熟练使用可视环锯㊁枪钳或者动力磨钻去除骨性压迫.待椎管内骨性压迫解除后,进一步切除增生肥厚的黄韧带,显露同侧硬膜及神经根,在切除对侧的黄韧带后能探及对侧的椎弓根及神经根.根据情况,必要时还可以做同侧硬脊膜及神经根腹侧减压.双极射频止血.最后内镜下检查,无活动性出血,原来因受压而紧张的神经,得到松解,并恢复搏动,患者主观感受腰腿痛较术前明显改善.放置引流,手术结束.１．３㊀术后处理㊀患者术前㊁术后各使用１次抗生素预防感染,术后均常规应用消肿及神经营养药.术后卧床５~７d后可腰围保护下下床活动.所有患者术后第２天均开始行直腿抬高训练,术后１个月内以卧床为主,床上行腰背肌锻炼.均嘱其３个月内避免弯腰㊁负重等剧烈活动.１．４㊀观察指标㊀统计患者的手术时间㊁住院时间及并发症.用视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u es c a l e,V A S)㊁O s w e s t r y功能障碍指数(o s w e s t r y d i s a b i l i t y i n d e x,O D I)㊁改良M a c N a b 评分标准来评价手术效果.１．５㊀统计学方法㊀采用S P S S１７．０软件进行统计学分析,计量资料用( xʃs)表示,对患者术前㊁术后随访结果采用单因素重复测定方差分析,以P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果２４例病例均顺利完成手术,未出现手术终止改开放手术情况.术后随访期间无椎间盘突出复发情况.该组病例术中需透视１次.手术时间７５~１５５m i n,平均(５８ʃ２３)m i n.手术切口均Ⅰ/甲愈合.术后随访７~１８个月,平均(１１．３ʃ２．７)个月.术后１d㊁１个月㊁６个月㊁末次随访时V A S评分与术前相比,差异有统计学意义(P＜０．０５,见表１);术后１个月㊁６个月㊁末次随访时O D I指数与术前相比,差异有统计学意义(P＜０．０５,见表１).末次随访时按照改良M a c N a b标准评定,优１３例,良８例,可２例,差１例,优良率８７．５％.１例术中未见硬脊膜及神经根损伤,但术后出现股四头肌肌力下降,术后肌力２级,给予理疗㊁神经营养等治疗,术后３个月肌力恢复至４级.有２例术后感下肢疼痛麻木改善不理想.无术后感染㊁血肿,无硬脊膜㊁神经损伤等并发症发生.表１㊀患者手术前后V A S㊁O D I比较( xʃs)时㊀间V A S(分)O D I(％)术㊀前６．７６ʃ０．６４５９．１８ʃ３．９６术后１d２．６５ʃ０．４９∗术后１个月２．３２ʃ０．３２∗１７．３３ʃ１．８９∗术后６个月１．７５ʃ０．２５∗１３．４５ʃ１．０４∗末次随访１．１２＋０．１５∗１２．１１ʃ０．６７∗F㊀值１０７．２１８１９６．３１５P㊀值０．００００．０００注:∗与术前比较,差异有统计学意义(P＜０．０５)㊀㊀典型病例为一４７岁男性患者,患者因 腰部疼痛２年加重伴左下肢疼痛麻木３个月 入院,诊断腰椎管狭窄症.行椎间孔镜下单侧入路双侧减压,术后效果明显(见图１~４).３㊀讨㊀㊀论腰椎管狭窄症临床常见,手术治疗的目的主要是解除椎管内致压因素,达到椎管和神经根减压,恢复椎管内有效容积[１Ｇ２].传统方案是椎板切除减压和减压后的椎间融合术,其中椎板切除术是最基本的术式.但开放减压手术创伤大,对椎旁软组织剥离牵拉,对脊柱后柱有一定程度地破坏,术后可能导致慢性腰痛甚至腰椎不稳.近年来,微创脊柱内镜下手术,因创伤小㊁出血少㊁术后恢复快等优势,逐渐被医生和患者所接受[３Ｇ５].随着技术进步,既往一些脊柱内镜下的相对禁忌证逐渐成为适应证,但椎间孔镜下治疗腰椎管狭窄症的手术适应证还没有完全统一.笔者在前期工作[６Ｇ７]的基础上,熟练掌握枪钳㊁动力磨钻以及环踞的使用,并将此减压技术延伸,采用E n d oＧU L B D技术治疗腰椎管狭窄症.首先,巨大的椎间盘突出继发的椎管狭窄症,大都属于单纯中央管狭窄或中央管伴有神经根管受压,处理这些病例相对简单,采用后路椎间孔镜下椎板开窗减压髓核摘除技术,将巨大的椎间盘摘除即可达到椎管减压的目的,很少需行棘突基底部减压,一般不需要行对侧椎管的减压,但椎板开窗要充分.该组病例中有１例L３~４椎间盘Ⅰ区脱垂的病例,术中环锯行L３椎板减压后,去除黄韧带,伸入鞘管,通过旋转牵拉神经根及硬模,摘除巨大的脱垂髓核.术中患者并没有太明显的下肢痛主诉,但术后患肢肌力降到２级.分析原因,可能是椎板减压范围不够,鞘管对神经根的牵拉损伤,且是L３~４间隙,神经根的容忍性差,导致了肌力下降.其次,黄韧带增生肥厚以及神经根管退变继发的椎管狭４７６ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２６,N o．８,A u g．２０２０㊀㊀㊀图１㊀术前MR I示L４腰椎管狭窄㊀㊀㊀㊀图２㊀术前C T示椎管狭窄严重㊀㊀㊀图３㊀术后MR I示L４双侧椎板及黄韧带部分或基本切除㊀㊀图４㊀术后C T示椎管内容积明显增加窄症,属于中央管狭窄伴神经根管狭窄的病例.椎管致压因素来源于后方和/或一侧的神经根管,这些病例是E n d oＧU LＧB D的最佳适应证,采用该技术可以进行有效减压.术中,先完成上位椎板的减压,要能看到黄韧带的起点,否则说明椎板减压不足,需要继续减压.之后,对增生的关节突关节处的减压,也就是神经根管侧隐窝处的减压,这是重点也是难点.此处的黄韧带往往没有其他部位的厚,环锯锯透往往会损伤神经,因此在操作时,要学会用环锯摇晃骨块,最后掰断骨质.在镜下操作松解神经根及硬膜囊腹侧,不要求将神经根及硬膜囊分离太干净,只要有一定空间即可,做到见好就收,以免带来副损伤.此外,还可以通过与患者的互动来避免神经的损伤.该组病例中,有２例术后下肢疼痛麻木改善不明显.分析原因,主要还是减压不彻底.临床中我们应用E n d oＧU L B D技术治疗腰椎管狭窄症,符合和遵循微创内镜手术的基本原则,对椎管内同侧神经充分减压,以及对侧椎管后方也进行了潜行减压,做到了椎管内２７０ʎ的广泛减压.手术同时也保留了部分关节突关节及脊柱后方韧带复合体的完整性,并不影响脊柱的稳定性,避免内固定的植入.此外,该技术也符合脊柱外科医生开放手术的思路:在全程可视下,由外而内逐层进入,并最终达到椎管内减压的目的.应该说,它是脊柱内镜技术与传统开放椎板减压术的完美结合.与开放性椎管减压等手术方式相比,该组病例术后,取得了同等的疗效[８Ｇ９].相信随着技术的熟练,工具的改良,腰椎后路E n d oＧU L B D技术治疗腰椎管狭窄症将会有更加令人满意的临床效果.参考文献:[１]G r e e n w a y F E,P a p a d o p o u l o s M C．F u s i o ns u r g e r y f o r l u m b a r s p i n a ls t e n o s i s[J]．JS p i n eS u r g,２０１６,２(２):１５４Ｇ１５７．[２]M a c h a d oG C,F e r r e i r aP H,Y o oR I,e t a l．S u r g i c a l o pＧt i o n s f o r l u m b a rs p i n a l s t e n o s i s[J]．C o c h r a n eD a t aＧb a s eS y s tR e v,２０１６,１１(１１):C D０１２４２１．[３]孙凤龙,李军,梁庆晨,等．开放手术与脊柱内镜下行椎板减压治疗退变性腰椎管狭窄症的临床对照研究[J]．中华骨与关节外科杂志,２０１８,１１(１１):８０５Ｇ８１１．[４]宋晓磊,王红建,李灏,等．椎间孔镜B E I S技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究[J]．实用骨科杂志,２０１６,２２(３):２５１Ｇ２５４．[５]Y a n g J C,L i uC,H a i Y,e t a l．P e r c u t a n e o u s e n d o s c o pＧi ct r a n s f o r a m i n a ll u m b a ri n t e r b o d y f u s i o nf o rt h et r e a t m e n t o f l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s:p r e l i m i n a r y r eＧp o r t o f s e v e nc a s e sw i t h１２Ｇm o n t h f o l l o wＧu p[J]．B iＧo m e dR e s I n t,２０１９(２４):３０９１４５９．[６]张志强,蔡俊,张圣飞,等．后路椎间盘镜技术(M E D)与经皮椎间孔镜技术(P T E D)治疗腰椎间盘突出症的临床疗效对比观察[J]．吉林医学,２０１９,４０(７):１４６３Ｇ１４６６．[７]黄泽楠,张亮,张志强,等．经皮椎板间入路与椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗L５S１椎间盘突出症的疗效分析[J]．中国医师杂志,２０１８,２０(４):５０７Ｇ５１０;５１６．[８]秦世强,孙宇庆,倪文卓,等．O L I F与T L I F治疗退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效对比[J]．实用骨科杂志,２０１８,２４(７):６２８Ｇ６３２．[９]För s t hP, l a f s s o n G,C a r l s s o n T,e ta l．Ar a n d o mＧi z e d,c o n t r o l l e dt r i a lo ff u s i o ns u r g e r y f o rl u m b a rs p i n a l s t e n o s i s[J]．N E n g l J M e d,２０１６,３７４(１５):１４１３Ｇ１４２３．收稿日期:２０２０Ｇ０３Ｇ０２作者简介:张志强(１９８０－),男,副主任医师,江苏省苏北人民医院脊柱骨科,２２５０００. ５７６㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第８期,２０２０年８月㊀。
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单侧入路双侧减压与双侧棘突旁小切口入路双侧减压在腰椎管狭窄症内固定术患者中的应用效果比较
腰椎管狭窄症是一种常见的腰椎疾病，患者主要表现为腿部疼痛、下肢无力等症状，严重影响患者的生活质量。
对于腰椎管狭窄症患者，内固定术是一种有效的治疗方法。
而在内固定术中，选择合适的入路和减压方式对手术效果具有重要影响。
单侧入路双侧减压和双侧棘突旁小切口入路双侧减压是目前常用的两种手术方式，它们各自具有一定的优势和劣势。
本文旨在对这两种手术方式在腰椎管狭窄症内固定术中的应用效果进行比较，以期为临床选择合适的手术方式提供参考。
一、单侧入路双侧减压
单侧入路双侧减压是一种相对传统的手术方式，其特点是在腰椎椎管狭窄的一侧进行突切口，通过减压取出病变组织，然后进行内固定术。
这种手术方式的优势在于手术创伤相对较小，术后恢复快，患者的疼痛可以得到即刻的缓解。
由于只在一侧进行减压，手术操作相对简单，手术时间短，术中出血量少，减少了手术的风险。
单侧入路双侧减压的缺点也是显而易见的，由于只在一侧进行减压，可能不能充分清除椎管内的压迫物，术后不排除有再次压迫的可能，因此术后效果相对不稳定。
在实际临床应用中，单侧入路双侧减压和双侧棘突旁小切口入路双侧减压都被广泛应用于腰椎管狭窄症内固定术中，两种手术方式各有优劣，具体应用效果如何呢？接下来我们将从手术效果、术后疗效、并发症发生率等方面进行比较。
1. 手术效果
在手术效果方面，双侧棘突旁小切口入路双侧减压明显优于单侧入路双侧减压。
因为双侧棘突旁小切口入路双侧减压可以充分清除椎管内的压迫物，对腰椎管进行全面减压，术后效果相对稳定，而单侧入路减压可能不能充分清除椎管内的压迫物，术后效果相对不稳定。
2. 术后疗效
3. 并发症发生率
在并发症发生率方面，单侧入路双侧减压优于双侧棘突旁小切口入路双侧减压。
由于单侧入路减压手术创伤相对较小，术后疼痛轻，恢复快，术后并发症发生率相对较低；而双侧棘突旁小切口入路双侧减压由于手术创伤较大，术后疼痛较为明显，恢复时间较长，因此术后并发症发生率相对较高。
单侧入路双侧减压和双侧棘突旁小切口入路双侧减压都是目前常用的两种手术方式，它们各自具有一定的优势和劣势。
单侧入路双侧减压在手术创伤小、术后恢复快、术后并
发症发生率低等方面具有优势，但在术后效果相对不稳定；双侧棘突旁小切口入路双侧减压在术后效果相对稳定、术后并发症发生率高等方面具有优势，但其手术创伤大、术后疼痛明显、恢复时间长等缺点也是显而易见的。
在临床应用中，应根据患者的具体情况，综合考虑各项因素，选择合适的手术方式，以获得最佳的治疗效果。
希望本文的介绍可以为临床选择合适的手术方式提供一定的参考。