2013年3月26日：当好一名全科临床医生务必做到“慎独”

2013年3月26日：《当好一名全科临床医生务必做到“慎独”》当好一名全科临床医生务必做到“慎独”浙江省第二届全科骨干师资优秀学员浙江省常山县天马中心卫院全科医师王毓光（浙江常山324200）临床上，每个医务人员关于医学知识的掌握是有限的，对于所诊治的病例，就会因各种主观和客观的原因，造成误诊误治的情况随时会发生。

比如会将久咳不愈的病例，从当初的一开始就误诊为“感冒”，经治无效。

才考虑原来是一个“过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘”，加用氨茶碱针和抗过敏后才有效。

还有病人久咳，咽喉疼痛。

当作“感冒”治疗半个多月无效。

经拍胸片，最终诊断原来是“肺结核”，经正规抗结核治疗，才得以痊愈。

这使我想到做医生，尤其是基层的全科临床医师，如不慎独，抬手碰脚都可能出现错误，给病人增加经济上的负担，也可能会增加病人身心上的痛苦。

事实上，在临床中这样的案例有很多很多。

现列举部分病案如下，供广大全科医师参考，从中吸取经验和教训，更好的为病人服务。

1、老年男性，使用抗胆碱药致尿潴溜老年男性，80岁。

因腹痛以“粘连性肠梗阻”收入院。

在输液处方用药时，首诊医生再三考虑，还是不使用654-2针解痉止痛。

因为在问诊时，病人曾说过，以前有过“前列腺肥大”，解小便不适。

而“前列腺肥大”病人是禁忌使用抗胆碱药654-2针。

值班医生得知病人住院输液时，仍诉持续性腹部隐痛难忍。

给予654-2针10mg加入葡萄糖中静滴。

结果用药后病人出现严重腹胀，尿潴溜。

给予导尿给方才解除病人腹胀痛苦。

2天后拨除导尿管后，病人仍感到尿道剧痛难以忍受，解小便不适，经对症处理后才好转。

2、外伤性右小腿皮下血肿不作积极处理经治1个月不见好转老年男性，71岁。

因“右小腿外伤致皮下血肿”。

在本院门诊，经输液治疗2周病情未见好转，血肿直径达6cm*7cm*5cm大小，波动感非常明显。

经治医生给予输注抗生素、止血药等，对血肿未作积极处理，又诊治近2周，血肿未见吸收。

到院复诊，建议在局麻下给予切开排血引流。

经病人同意，切开引流出瘀血达400ml，经简单清洗后用纱布填塞包扎。

换药2周左右方才痊愈。

3、右小腿软组织挫“裂”伤误当作皮肤挫伤处理久治不愈老年妇女，65岁。

因右小腿不慎外伤，致局部一纵行长约10cm左右的白色创口。

伤后即到当地一骨伤专科医院门诊诊治。

首诊医生检查创口后，未做认真考虑，拟诊为“右小腿皮肤挫伤”，局部用碘伏消毒，口服活血化瘀和抗生素治疗。

并且在同一医院门诊反复多次就诊，接诊医生仍未发现创口仅是痂下愈合。

右小腿肿胀明显。

整个右下肢活动障碍并感到疼痛难以忍受。

于伤后半个月到本院门诊，拟诊“右小腿软组织挫裂伤伴感染”，经予切除血痂后发现创口下皮肤、真皮直达皮下脂肪组织全层裂开。

需要做清创扩创二期缝合。

收入院行清创扩创换药5天后，再给予减张二期缝合治疗。

伤后至到院门诊已有20多天。

经本院扩创减张二期缝合术后积极换药半个多月，方才拆线痊愈。

4、足底皮脂腺囊肿误当作鸡眼治疗久治不愈中年男性，46岁。

足底疼痛不能正常行走6个月。

自认为是“鸡眼”到药店购买了鸡眼膏外用达数月之久，无效。

也多次到医院就诊，诊治医生也认为是“鸡眼”，建议仍用“鸡眼膏”外帖可能有效。

结果，病人用药一个月后仍无效果。

到院门诊，建议作“局麻下电灼术”，将“鸡眼”祛除。

在手术时，将整块角化严重的足底硬结烧灼后，发现创口中间底部有一白色状物，并且有豆腐渣样物流出。

考虑“皮脂腺囊肿”。

重新打开手术包，将整个皮脂腺囊肿剥离出后，让创口开放不缝合，用纱布填塞引流包扎，术后给予抗生素和云南白药胶囊口服，经换药2周后痊愈。

5、左腹股沟慢性窦道、寒性脓肿误当普通皮肤软组织感染治疗中年妇女，42岁。

左侧腹股沟慢性窦道，久治不愈。

在当地县人民医院住院治疗半个多月，窦道口仍未闭合自动出院。

在住院医院门诊换药达2个月窦道口仍未闭合。

到院就诊。

建议行窦道扩创术，给予在门诊换药2个多月，并口服抗生素等药治疗，窦道口方才闭合。

1周前，再次到院换药时，病人诉有低热，全身不适。

自行服用“退热药”后热退，但全身不适未见好转。

左侧髂嵴处及同侧臀部外上象限处，出现皮温升高，肿胀疼痛明显。

病人诉，以往每次窦道口流脓前，都会出现同样的症状。

检查窦道口已基本闭合。

拟诊“局部软组织损伤”，未给予特殊处理。

第二天下午，病人出现原来窦道口流出大量脓稀水样分泌物。

到院复诊，诉原肿胀疼痛处已不明显。

检查发现仍有大量的脓稀水样物从窦道口流出。

追问病人，患者诉原有“肺结核”病史8年，经1-2个月非正规抗痨治疗。

目前仍时有咳嗽。

结合“结核“病史和慢性窦道久治不愈和稀水脓性分泌物等情况，拟诊为“左腹股沟寒性脓肿，结核性窦道”可能性最大，建议病人到市级人民医院专科就诊。

至今不知病人预后情况。

6、前额巨大血肿不作处理造成病人头痛久治不愈老年妇女，65岁。

因头部外伤致“前额巨大血肿”。

在当地县人民医院脑外科住院治疗。

头颅CT多次检查颅内无殊。

已住院30天，化费近万元，头部血肿经自行吸收后仍有一鸡蛋大小肿块未吸收。

病人诉头痛难以忍受，血肿局部肿痛明显。

邀本人前往会诊后转到本院住院治疗。

经检查，病人前额处血肿3*3*4cm 大小，有波动感。

建议在局麻下行手术切开引流。

术后换药，第二天即述头痛好转，10天左右创口痊愈闭合出院，出院时无头痛情况。

7、外伤性颅内迟发性血肿误诊为眩晕症老年男性，66岁，农民。

因“头痛恶心”到院门诊。

测血压正常。

考虑“眩晕症”，给予654-2针，丹参针输液治疗7天无效。

追问病史，病人于1个月前因到高处摘桔子时，从1米高处坠地，头部与水泥地面相撞。

当时神志昏迷数分钟后清醒。

在家卧床休息后好转，未到医院诊治。

考虑“颅内外伤性迟发性血肿”，建议到上级医院专科诊治，经头颅CT检查提示“颅内血肿”，行开颅减压术后住院一个月，病情痊愈出院。

8、青光眼误诊为眩晕症误用654-2针老年女性，70岁。

诉“剧烈头痛，以左侧前额及眼眶处明显，伴视物不清，眩晕”，测血压正常，拟诊“眩晕症”，主诊医师给予654-2针，丹参针输液并收入院治疗。

第二天主治医师带领住院医师查房时，认真诊治病人病情，并用手测试病人眼压时，发现左眼眼压明显高于右眼，也明显高于正常人。

考虑病人的头痛为“青光眼”所致，立即转到眼科诊治。

经眼科检查给予及时降眼压治疗，方才化险为夷。

“青光眼”病人是严禁使用抗胆碱药。

也就是说，该病人如多天使用654-2针静滴，该药能引起眼压进一步升高，会导致病人左眼失明。

9、三种注射用药安瓿瓶外包装相似，极易造成误用临床上医师单独操作机会更多。

比如术前行利多卡因麻醉。

术中术后病人诉治疗处剧烈疼痛，说明麻醉无效。

术后复查利多卡因针安瓿瓶时，发现竟然是抗病毒药“利巴韦林针”。

一次，给病人做小针刀手术时，发现病人配来的利多卡因针是“维生素C”针的安瓿瓶。

制药厂将“利多卡因针”“利巴韦林针”“维生素C针”三种药的安瓿瓶做的一模一样，无论是药剂科还是当事医生，如不做好“三查八对”制度，真的是很容易犯错误的。

借口再多，不能以病人的痛苦为代价换取教训。

操作规范务必遵守，唯有做到慎独，才是避免犯错误的最好方法。

现在不是将“氯化钾针”的安瓿瓶上字样特别用红字标记，就是避免医务人员将它当作生理盐水直接静脉注射，造成病人高血钾症，致心脏停跳死亡。

10、他巴唑片误当地巴唑片配给病人服用老年男性，67岁。

因头痛，高血压。

处方“地巴唑片”口服降压。

第二天，病人带药前来复诊，诉头痛未见好转。

发现药房配给病人的“地巴唑片”，竟然是“他巴唑片”。

前者扩张血管降血压，改善微循环作用。

后者是抗甲状腺素药，治疗“甲状腺功能亢进”，牛头不对马嘴。

凡此种种，医生的一言一行，总关乎病人的病情演变。

人无完人，有谁能做做到一生不犯一次错误。

医务人员，凭借个人掌握的医学知识，来应对临床上千千万万病情各不相同的病人，真有种“书到用时方恨少”的感觉。

尤其是基层的全科医生，面对内科、外科、儿科、骨科等各科各专业的病人，需慎重又慎重，切不可草率误断，自以为是。

以上所举十个案例，再一次向医务人员提醒，临床工作中，务必需要做到慎独。

你想想，“三甲”大医院的各专科医生，针对专科疾病，还可能会出现这样那样的医疗差错，基层全科医生的每天诊治病人，辅助检查项目少，更是难以避免出现这样那样的错误。

做医生难，做基层的全科医生更难。

从医生到护士，到药房，再到管理，每一个环节都需要当事人唯有做到慎独，才有可能尽量避免犯错误，才有可能减少医疗差错事故。

在医患关系如此紧张的今天，医务人员更应做到慎独。

凡事多问几个为什么。

只有每个医务人员真正按照医疗操作规范来执行，来慎独应对临床中的一切问题，绝大多数错误还是可以避免的。

慎独，是对自己负责，更是对病人负责。

唯有慎独，才能做一个敢作敢当，敢于负责任的好医生；也唯有慎独，才能做好一个基层卫生工作中，人民群众的健康守门人。