威海市长期护理保险协议服务机构申请表
长期护理申请受理制度模板
长期护理保险申请受理制度第一章总则第一条为了规范长期护理保险申请受理工作，根据《长期护理保险条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于长期护理保险申请的受理、审核、评估、审批等工作环节。
第三条长期护理保险申请受理工作应当遵循公开、公平、公正、便捷的原则，确保符合条件的申请人能够及时享受到长期护理保险待遇。
第二章申请条件第四条申请人应当同时具备以下条件：（一）参加长期护理保险制度规定的缴费；（二）因年老、疾病、伤残等原因导致失能，且失能状态持续6个月以上；（三）经医疗机构或康复机构规范诊疗，并出具相关证明。
第五条申请人应当向所在地的医保经办机构提出长期护理保险申请。
第三章申请材料第六条申请人应当提交以下材料：（一）长期护理保险申请表；（二）申请人有效身份证件原件及复印件；（三）申请人近期正面一寸免冠照片；（四）有效的病情诊断证明、医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件；（五）其他规定的材料。
第四章申请受理第七条医保经办机构应当对申请人提交的申请材料进行审核，符合申请条件的，应当予以受理。
第八条医保经办机构应当在受理申请之日起5个工作日内，对申请人提交的材料进行审核，并告知申请人审核结果。
第九条对不符合申请条件的，医保经办机构应当书面告知申请人并说明理由。
第五章评估与审批第十条医保经办机构应当自受理申请之日起，组织专业评估机构对申请人的失能状态进行评估。
第十一条评估机构应当自收到评估申请之日起，组织专业评估人员对申请人的失能状态进行评估，并出具评估报告。
第十二条医保经办机构应当自收到评估报告之日起5个工作日内，对评估结果进行审核，并告知申请人审核结果。
第十三条对评估结果不符合享受长期护理保险待遇条件的，医保经办机构应当书面告知申请人并说明理由。
第六章待遇享受第十四条符合条件的申请人自评估合格之日起，享受长期护理保险待遇。
第十五条长期护理保险待遇包括：（一）护理服务费用；（二）护理用品费用；（三）护理培训费用；（四）其他与长期护理相关的费用。
长期护理服务申请表.
無配戴眼鏡 Not wearing glasses
足以照料自己 Adequate for self care 不足以照料自己 Inadequate for self care 失明 Certified blind
正常 Adequate 輕微失聰 Inadequate 失聰 Deaf
正常 Adequate 言語溝通障礙 Speech Defect（請註明 Please specify）_______________ 不能透過言語溝通 No Speech
金額 Amount:_______________
領取高齡津貼 On Old Age Allowance
金額 Amount:_______________
家人供養(配偶/子女)Family Contribution (spouse/children)
金額 Amount:_______________
6. 言語 Speech
7. 牙齒情況 Dental Condition
8. 失禁情況 Incontinence
9. 精神情況 Mental State
10. 行動情況 Mobility
11 進食情況 Feeding
12. 膳食 Diet
配戴眼鏡 Wear glasses
Hong Kong Anti-Cancer Society - Form ADM-NH-002
1/5
Update: 06 Jul 2009
Hong Kong Anti-Cancer Society - Form ADM-NH-002
4. 經濟狀況 Financial Status & Income (請 適合之項目 please appropriate items)
威海市职工长期护理保险规定解读
威海市职工长期护理保险规定解读《规定》解读：（一）制度总体安排。
一是按照循序渐进、稳步实施的原则，先行建立职工长期护理保险制度，以后视情况扩展到居民。
（二）参保范围和保障范围。
参保范围与职工医保一致，在职职工及退休人员均需缴费。
保障范围是完全护理依赖和大部分护理依赖的参保职工。
（三）基金筹集。
建立多渠道的筹资机制，由职工医保统筹基金、个人缴费、财政补助、福彩公益金等筹集。
以后适时调整筹资标准。
（四）生活护理依赖程度鉴定。
申请享受护理保险待遇的参保职工，由市劳动能力鉴定委员组织专家采取集中或入户的方式进行鉴定。
被鉴定为完全或大部分护理依赖的，可享受相应的待遇。
建立复查鉴定机制，适时调整或者停止护理保险待遇。
（五）护理形式。
根据参保职工护理依赖程度和护理需求，护理形式分为三种：一是居家护理，是指在家中自行护理、接受上门护理服务或者接受社区居家养老服务组织等提供的日间照料服务等；二是护理机构集中护理，是指在护理服务机构中的非医疗机构护理床位接受护理服务；三是医疗专护，对病情严重的入住护理服务机构中的医疗机构护理床位接受护理服务。
（六）待遇标准。
职工护理保险待遇由生活照料待遇和医疗护理待遇构成。
按照参保职工护理形式、生活护理依赖程度等实行差别化支付标准：1.居家护理和护理机构集中护理的待遇标准一致，完全、大部分护理依赖的，支付标准分别为每天40元、30元。
2.护理机构医疗专护的支付标准为每床日200元。
（七）待遇结算方式。
对接受护理机构集中护理或医疗专护的，制定基本服务项目清单，职工合规费用由基金负担，由经办机构与护理机构直接结算；超过规定的费用由个人负担。
对居家护理的，将待遇按月支付给职工本人，由职工自主购买服务。
（八）完善护理服务供给体系。
拟建设护理服务资源综合信息供需平台，群众和单位可通过互联网、手机APP、社保服务平台等，自由选择护理服务机构或购买服务项目。
对纳入平台的护理服务供给方面，建立严格的准入退出机制。
市长期照护保险协议照护服务机构申请表(失智)【模板】
单位名称
单位地址
法人代表
电话
主要负责人
电话
联系人
电话
所有制形式
机构类别
□医疗机构□养老机构□能够提供居家照护的其他服务机构
机构提供服务类型
□机构照护□机构上门居家照护
基本账户开户银行
基本账户
医疗机构
养老机构
能够提供居家照护
的其他服务机构
医疗机构
执业许可证号
审批部门
养老机构
设立许可证号
审批部门
执业（设立）
许可证号
审批部门
法人代表签字：单位盖章（公章）：
年月日
如何申请长护险标准
长期护理保险线下申请的具体流程：
1、提出申请
先通过长护定点机构办理登记入住或建床包含居家建床的手续，参保人员指的是生活完全不能自理且病情基本稳定的，可以由本人或亲属、代理人携带社保卡、申请表、有效的疾病诊断证明、完整的病历资料向长护定点机构提出长护评估申请。
需要注意的是有急需治疗的各种危重疾病、病情不稳定，有重度精神类疾病，距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年，且参保人员病情及日常生活能力没明显变化的是不受理长护评估的。
2、初审
申请人提交资料后，通过长护定点机构审核后，由长期护理保险定点机构按规定安排评估小组对申请人的情况进行初步评估，通过后的申请人资料由长护定点机构进行网上申报。
3、复审
通过机构初评的申请人按照要求接受现场评估。
4、终审
根据现场评估结果，由劳动能力鉴定中心组织评审专家对现场评估结果进行集体评审。
5、结果公示
评审结果需要在人力资源和社会保障部门网站以及长护定点机构内公示，若有异议的，可以提出书面复核申请。
6、意见送达
若没有异议的，由劳动能力鉴定中心自网上申报之日起60日内出具评估意见表，将其送达给申请人。
7、待遇生效
在长期护理需求评估意见出具后，长护险待遇是次日生效，保障期是一年。
威海市人民政府关于印发威海市职工长期护理保险规定的通知-威政发〔2018〕6号
威海市人民政府关于印发威海市职工长期护理保险规定的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------威海市人民政府关于印发威海市职工长期护理保险规定的通知威政发〔2018〕6号各区市人民政府，国家级开发区管委，综保区管委，南海新区管委，市政府各部门、单位：现将《威海市职工长期护理保险规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
威海市人民政府2018年4月12日威海市职工长期护理保险规定第一章总则第一条为保障失去生活自理能力职工的基本护理需求，构建社会化的长期护理保险体系，根据《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）等有关规定，结合我市实际，制定本规定。
第二条参加我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）职工（含退休人员，下同）的长期护理保险，适用本规定。
第三条本规定所称职工长期护理保险（以下简称护理保险）制度，是指在职工医保制度框架下建立的，以社会互助共济方式筹集资金，对完全护理依赖或者大部分护理依赖职工所需的日常生活照料以及相关医疗护理提供基本保障的社会保险制度。
第四条护理保险制度遵循以收定支、权责统一、保障适度、统筹协调的原则。
第五条人力资源社会保障部门是护理保险工作的主管部门，负责护理保险的政策制定、指导协调和监督管理工作，其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责经办工作。
财政部门负责会同有关部门制定护理保险财政补助政策，做好护理保险基金专户管理、资金预算安排和拨付以及基金监管等工作。
民政部门负责加强对养老服务机构的管理，做好职工长期护理与养老服务的衔接工作。
卫生计生部门负责加强对医疗机构的管理，做好职工长期护理与医疗服务的衔接工作。
长期护理保险服务项目及人员资质汇总表
序号
服务分类
服务项目
人员资质要求
健康照护
养老护理员
养老护理员（医疗照护）
执业护士
执业护师
执业专科护士
上岗证
初级
中级以上
初级
1
基本生活照料
头面部清洁、梳理
√
√
√
√
√
√
√
2
洗发
√
√
√
√
√
√
√
3
指/趾甲护理
√
√
√
√
√
√
√
4
手、足部清洁
√
√
√
√
√
√
√
5
温水擦浴
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
28
常用临床护理
开塞露/直肠栓剂给药
√
√
√
√
√
√
√
29
鼻饲
√
√
√
√
30
药物喂服
√
√
√
√
√
√
√31物理降温√√√√
√
32
生命体征监测
√
√
√
√
33
吸氧
√
√
√
√
34
灌肠
√
√
√
35
护床临用
导尿（女性）
√
√
36
血糖监测
√
√
37
压疮伤口换药
√
38
静脉血标本采集
√
√
39
肌肉注射
长期护理险定点机构申请书
长期护理险定点机构申请书尊敬的相关部门：亲爱的审核人员们！今天我特别激动地来递交我们机构成为长期护理险定点机构的申请。
我们这个机构啊，就像是一个充满爱的大家庭。
这里的每一位工作人员都怀着一颗热忱的心，想要为那些需要长期护理的朋友们提供最贴心、最温暖的服务。
我们机构的环境那可相当不错呢。
一走进来，就有一种温馨舒适的感觉。
房间布置得特别用心，每一处角落都被打扫得干干净净。
我们有宽敞明亮的活动室，老人们或者需要护理的朋友们可以在里面聊天、做一些简单的活动，就像在家里的客厅一样自在。
而且，我们的休息区床铺柔软舒适，就像一个温暖的小窝，能让大家好好地休息放松。
咱这儿的护理团队那更是超棒的。
他们可不是普通的护理人员，个个都像是护理界的小天使。
这些护理员们都经过了专业的培训，有着丰富的护理经验。
他们对待每一位被护理者就像对待自己的家人一样。
无论是帮忙洗漱、穿衣，还是陪他们散步、聊天，都是那么的耐心细致。
我给你讲个小例子哈，有一次，我们这儿有位老人因为身体不舒服心情很不好，我们的护理员就一直陪着他，给他讲笑话，还给他做了他最爱吃的小点心，慢慢地老人就开心起来了。
这种充满爱的互动在我们这儿是经常发生的呢。
在护理服务的种类上，我们也是相当全面的。
从基本的生活护理，像喂饭、协助如厕这些，到专业的康复护理，比如帮助一些术后的朋友做康复训练等，我们都能做得很好。
我们还会根据每个人的不同情况，制定个性化的护理计划。
就像为每位朋友量身打造一套专属的护理套餐一样，确保能最大程度地满足他们的需求。
说到设施设备，我们也不含糊。
我们配备了各种各样先进的护理设备，这些设备就像是我们护理团队的得力助手。
有方便行动不便的朋友上下床的辅助设备，还有能随时监测身体状况的健康监测仪器等等。
这些设备能够让我们更精准地了解被护理者的身体状态，从而提供更好的护理服务。
我们深知长期护理险对于那些需要长期护理的朋友来说是多么的重要。
如果我们机构能够成为定点机构，那可就像给我们注入了一股强大的动力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
机构提供
服务类型
□集中护理 □医疗专护
单
位
信
用
承
诺
本单位符合《威海市职工长期护理保险协议服务机构管理办法》规定条件，自愿申请成为威海市职工长期护理保险协议服务机构，自愿承担威海市职工长期护理保险有关业务，严格遵守威海市职工长期护理保险有关管理规定。
本单位承诺所提交材料和信息真实有效，如提供虚假材料和信息，将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
附件1
威海市职工长期护理保险协议服务机构申请表
编号：20xxxxxxx
申请单位
营业地址
法人代表
联系电话
联 系 人
联系电话
机
构
类
别
综合护理服务机构
□
医疗专护服务机构□
□《医疗机构执业许可证》登记号
□《养老机构设立许可证》登记号
□《营业执照》注册号
□《事业单位法人证书》证号
□《民办非企业单位登记证》证号
单位盖章：
法定代表人签字：
年 月 日
经
办
机
构
受
理
意
见
□经审核，您单位提交的材料齐全，现予以受理，我们将于 月15日前组织对您单位进行实地评估，具体时间另行通知。
□经审核，您单位提交的材料，请予补正。
经办人：
联系电话：
经办机构（盖章）：
年 月 日
注：1.本表一式两份，申请单位和经办机构各留存1份。
2.本表编号由9位数字组成，头4位为受理年份，“5、6”位为区市编号，其中中心市区为01，文登区为02，荣成市为03，乳山市为04，“7、8、9”位为业务排序号。