石家庄市医保中心城镇居民保险用 慢性病认定表
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
单位名称：
姓名
性别
年龄
近期
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
已鉴定病种及认定时间
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日市医保中心意见医审处意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
河北省医保中心38种慢性病申报标准
38种慢性病申报标准（缴纳10%补助或补充保险）一、恶性肿瘤1、有病理学或细胞学诊断报告。
2、有影像学、内窥镜诊断或相关诊断依据。
3、诊断明确有本专业医师建议需治疗者。
二、慢性阻塞性肺疾病1、临床表现:有慢性咳嗽、咳痰、活动气短或呼吸困难、喘息和胸闷等或其他症状。
2、检查项目：胸部X线检查及肺功能检查。
3、申报标准：检查应结合病史、体征、胸部X线检查及肺功能检查综合判断。
肺功能检测使用支气管扩张剂后符合中度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<80%预计值，或重度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<50%预计值。
胸片示肺气肿征象。
使用支气管扩张剂治疗后FEV1/FVC%<70%。
三、慢性肺源性心脏病1、临床表现:慢性呼吸系统疾病（包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变）；肺动脉高压，右心室肥厚扩大及（或）右心功能不全表现；临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。
2、检查项目：慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线、超声心电图判定。
3、申报标准：X线诊断标准(1)右肺下动脉扩张：横径≥15mm；或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm以上。
(2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。
(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照。
(4)圆锥部显著凸出（右前斜45 ℃）或椎高≥7mm。
(5)右心室增大（结合不同体位判断）（只有上述1—5项中的一项者可诊断）。
心电图：(l) 额面平均电轴≥90o；(2)V1R/S≥1；(3)重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；(4)RV1+SV5>1.05Mvl；(5)avR R/S 或R/Q≥1；(6)V1-V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；(7)肺性P波：结合病史，具有上述一条主要条件可诊断。
超声心动图：(l)右室流出道≥30mm ；(2)右室舒张末期内径≥20mm；(3)右室前壁厚度≥5.0mm，或有振幅增强者；(4)左室与右室内径比值<2mm ；(5)右肺动脉内径≥18mm或主肺动脉内径≥20mm；(6)右室流出道与左房内径之比值>1.4;(7)肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象者（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭症）四、支气管哮喘1、临床表现：支气管哮喘是有高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者自行缓解或经治疗缓解。
慢性病申报须知
河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知一、慢性病病种范围及申报条件（一）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（二）脑血管疾病1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（三）心血管疾病1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。
（四）泌尿系统疾病1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（五）内分泌系统疾病1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。
2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。
3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
（六）ⅡⅢ期高血压病有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（七）消化系统疾病1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则
石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）文件精神，制定本实施细则。
第二章保障范围及对象第二条具有本市城镇常住户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市常住户籍但常年在本市城镇（指乡镇级及以上政府所在地）就学或入托的中小学生、学龄前儿童、婴幼儿和本市行政区域内高校（科研院、所）大学生均属于居民基本医保保障对象。
符合参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工的农村居民，可以自愿参加居民基本医保。
第三条异地退休并享受基本养老金或退休金待遇人员不属于居民基本医保保障对象。
第三章参保登记第四条符合参保条件的人员，应按本人身份类别凭相关材料到社区劳动保障工作站办理参保登记手续。
低收入家庭中60周岁以上居民及未成年人、丧失劳动能力的一级和二级残疾人、享受最低生活保障的参保人员，在办理参保登记时还应出示相关证明材料和审批材料。
各级经办机构及劳动保障工作站（居民委员会）应按规定，严格审核以上人员的参保材料，每年应向本辖区居民公示，接受监督。
第五条劳动保障工作站、经办机构受理参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第二条、第三条、第四条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。
居民办理首次医保登记后，以后年度仅需办理基本医保信息变更和在集中缴费期缴纳医保费，不用再办理参保登记。
第六条居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。
第七条居民就业、户籍迁移出本市，应办理终止医保关系和社会保障卡（医疗保险IC卡）注销手续；参保人死亡的，医保关系自然终止，本人所缴纳的医保费，不予返还。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）
石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法
为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。
一、慢性病病种的范围本办法所指慢性病包括下列病种：1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。
二、病种认定参保职工患慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，凭二级及以上的协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。
同级经办机构应及时受理，在15个工作日内给予认定，办理备案手续，核发慢性病就医证。
慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。
肺结核认定有效期为一年，期满后重新认定。
参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。
三、就医及医疗费支付（一）参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病和普通病门诊定点，一定一年不变。
慢性病就医，应凭慢性病就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本就医。
协议医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。
（二）基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准，报销比例按普通病种报销比例执行。
（三）慢性病门诊医疗费，实行限额管理：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。
石家庄使用特药备案指南
⽯家庄使⽤特药备案指南对于⽯家庄使⽤特药备案指南的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
⼀、申请条件：格列卫:费城染⾊体阳性的慢性髓性⽩⾎病的慢性期、加速期或急变期;不能切除和/或发⽣转移的恶性胃肠道间质瘤(GIST)的成⼈患者;Kit(CD117)阳性GIST⼿术切除后具有明显复发风险的成⼈患者。
达希纳:既往治疗(包括**替尼)耐药或不耐受的费城染⾊体阳性的慢性髓性⽩⾎病(Ph+CML)慢性期或加速期成⼈患者。
⼆、办理材料(⼀)、使⽤特殊药品备案及评估：1.特殊药品责任医师填写贴近期免冠⽩底⼀⼨证件照的《⽯家庄市基本医疗保险特药使⽤备案表⼀式两份，加盖单位公章;2.具有诊断分期的诊断证明，基因检测、⾻髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;3.申报⼈⾝份证复印件;4.《⽯家庄市基本医疗保险特药使⽤评估表。
(⼆)、使⽤特殊药品再备案及评估：1.特殊药品责任医师填写贴近期免冠⽩底⼀⼨证件照的《⽯家庄市基本医疗保险特药使⽤备案表⼀式两份，加盖单位公章;2.具有诊断分期的诊断证明，基因检测、⾻髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;3.申报⼈⾝份证复印件;4.《⽯家庄市基本医疗保险特药使⽤评估表;5.上次的《⽯家庄市基本医疗保险特药使⽤备案表原件;6.申报⼈使⽤特殊药品期间，每三个⽉在责任医师处复诊评估的《⽯家庄市基本医疗保险特药使⽤评估表原件(共4份);7.中华慈善总会⼊会通知书原件及复印件。
三、办理流程1.申报⼈准备使⽤特殊药品备案及评估的办理材料;2.申报⼈向医保经办机构医疗审核科报送办理材料;3.医疗审核科即时审核办理材料，提出是否准予使⽤意见;4.通过审核的，医疗审核科报主管主任审批，办理准予使⽤备案登记;5.未通过审核的，告知不准予使⽤原因。
四、办理地点：⽯家庄市槐安西路9号(槐安西路与南长街交叉⼝东北⾓)⽯家庄市医疗保险管理中⼼医审⼤厅联系电话：机关事业医疗审核科0311********省部属企业医疗审核科0311********市属企业医疗审核科0311********区属企业及灵活就业医疗审核科0311********办理时间：⼯作⽇上午：8:30——12:00下午：13:30——15:30(9⽉⾄5⽉)下午：14:30——15:30(6⽉⾄8⽉)上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
河北省省本级医保参保人员慢性病申报表
附件6
河北省省本级医保38种慢性病
申 报 表
备注：
1、此表仅限缴纳省本级公务员医疗补助或10%补充医疗保险单位人员申报38种慢性病使用。
2、需提交的资料：（1）申报本次慢性病时，省医保局统一组织的体检报告复印件；（2）原发病史资料和近期病史资料（要求半年以上）复印件，相关检查、化验单、心电图、MRI片、X光片、CT片报告单复印件等；（3）公务员近2年体检报告复印件。
3、此表原件放入个人资料档案袋内，复印件贴在档案袋外侧。
4、一张表格只填写一个病种。
5、申报资料不予退还。
各种慢病报表
附表1 河北省慢性非传染性疾病报告卡工作单位编号□□□□□□姓名住址收到日期年月日联系电话填卡说明１、首次确诊的患者必须填写此卡２、除填写项目外，在所需报告项目＂□＂中划＂√＂３、一人同时患两种以上疾病时，可填写一张报告卡，并作为两种以上疾病报告。
４、冠心病类型包括：心绞痛、心肌梗塞、心律失常或心力衰竭、隐性冠心病、冠心病猝死５、脑卒中类型包括：脑出血、脑血栓、脑栓赛、蛛网膜下腔出血。
６、糖尿病类型包括：１型糖尿病、２项糖尿病７、肿瘤类型包括：肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结、直肠癌、宫颈癌、白血病及肌体其他良性和恶性肿瘤名称８、死亡类型包括：引起死亡的各种疾病名称。
- 1 -附表2行为异常人员线索调查问题问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
石家庄市基本医疗保险慢性病病种认定申报办法
石家庄市基本医疗保险慢性病病种认定申报办法一、引言基本医疗保险是我国各地区普遍实行的一项社会保障制度，旨在为广大居民提供基本的医疗保障。
为确保保险资金的合理使用和保障居民的权益，对于慢性病的病种认定需要严格按照规定的程序进行申报和审批。
本文将介绍石家庄市基本医疗保险慢性病病种认定申报办法。
二、申报条件1.患有慢性病的居民需具有石家庄市基本医疗保险的参保资格。
2.患有慢性病的居民需在各级社区卫生服务机构或医疗机构进行申报，并提供确凿的医疗证明文件。
3.患有慢性病的居民需在国家卫生计生委公布的慢性病病种目录范围内。
三、申报材料1.申报表格：患者需填写完整的慢性病病种申报表格，并加盖个人的真实签字。
2.诊断证明：患者需提供居民医疗机构的诊断证明，证明患者确诊为慢性病。
3.相关检查报告：患者需提供相关的检查报告，如血常规、尿常规、血脂、肝功能等。
4.用药记录：患者需提供在医疗机构开具的用药处方记录，以证明患者需长期使用药物治疗。
5.住院记录：如患者曾住院治疗慢性病，需提供住院记录和出院小结。
四、申报流程1.患者填写完整的慢性病病种申报表格，并将申报材料准备齐全。
2.患者携带申报材料前往所在社区卫生服务机构或医疗机构进行申报。
3.社区卫生服务机构或医疗机构审核申报材料，并开具医疗证明文件。
4.社区卫生服务机构或医疗机构将审核通过的申报材料报送给县级社保部门。
5.县级社保部门对申报材料进行审核，并决定是否认定患者为慢性病。
6.认定结果将通过书面形式通知申报人，并将结果报送给所在社区卫生服务机构或医疗机构。
五、申报周期根据慢性病病种申报办法，患者在申报后，县级社保部门将在30个工作日内完成审核并发出认定结果通知。
六、申报结果1.认定为慢性病：如果患者的申报材料符合慢性病认定条件，经过县级社保部门的审核，患者将被认定为慢性病，并享受相应的医疗保险待遇。
2.不认定为慢性病：如果患者的申报材料不符合慢性病认定条件，经过县级社保部门的审核，患者将不被认定为慢性病，不享受相应的医疗保险待遇。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
本人签字：
年月日病情摘要：
需提供申报材料1、身份证复印件（）3、检查报告及相关检查（）2、诊断证明书（）4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项
目主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
鉴定意见：
鉴定人：
年月日医保局意见：
签字：
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种
甲类：1、器官移植的排异治疗2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗
（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗4、股骨头坏死药物治疗5、
严重精神障碍门诊治疗6、肝硬化耐多药结核7、重症肌无力8、癫病肺
动脉高压9、系统性红斑狼疮10、再生障碍性贫血11、苯丙酮尿症12、
肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆）2、白癜风（15种）3、
肾病综合症4、慢性病毒性肝炎5、糖尿病胰岛素治疗6、冠心病植入支
架搭桥术后7、帕金森氏症8、心脑血管病后遗症9、先天性心脏病10、
银屑病11、类风湿性关节炎12、系统性硬化病13、风湿性心脏病14、结
核病活动期15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期2、慢性肺源性心脏病
（8种）3、脑血管支架术后4、糖尿病非胰岛素治疗5、慢性阻塞性肺气肿6、甲亢（减）7、支气管哮喘8、慢性肾炎定额付费项目：
1、耐多药肺结核
2、严重精神障碍住院治疗
3、肾功能衰竭
4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60%比例支付。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
好好参详下。