医疗机构临床合理用药检查考核细则
医疗机构规范化药房标准考核细则
医疗机构规范化药房标准考核细则一、前言规范化药房管理是医疗机构管理的重要组成部分，其重要性不言而喻。
为了切实提高医疗机构规范化药房管理水平，保障药品合理使用和患者用药安全，本文针对医疗机构规范化药房管理进行标准考核。
本考核的目的在于对医疗机构的规范化药房管理水平进行全面、客观、科学的评价，为药房改进提供有力支持。
二、术语和定义1. 规范化药房指注册有资格开办临床药学服务，病区药房、医院内科、外科药房以及门诊药房等辖区内执业药师提供的有关临床药物治疗咨询管理、合理用药、药物配制和配送等药学服务的药品存放和使用场所。
2. 规范管理指按照法律法规、相关标准规范要求进行药房管理工作，包括药品存储、采购、配送、处方审核等环节。
3. 质量控制指医疗机构药房合理用药和用药安全等质量管理工作。
4. 健康教育指加强患者用药指导和健康知识普及等工作。
三、考核内容和标准1. 规范化药房的基本要求（1）药品合理用药制度1.了解合理用药概念、重点药品使用和临床常用抗菌药物应用原则。
2.负责药品购进、储存、发放等操作，确保药品品种、数量与质量符合规范。
3.开展药物不良反应监测，落实药物不良反应报告制度。
（2）药品管理和药房设备1.药品管理实行“先进先制”，不进未审核药品。
2.实验室建设合理、定期检测设备，确保设备正常工作。
（3）药学服务1.医疗机构开展规范化药房服务，明确职责分工，促进医患沟通和健康教育。
2.药学服务人员应保持专业素质，提高工作态度和业务水平，为患者提供药学知识与用药指导。
3.检查处方是否规范、是否地毯式复核和开具处方日期、数量、皮试和药学审核等要求。
2. 责任追究与考核办法（1）责任追究1.对于未按照药品管理规定执行药房管理工作、影响医疗机构药房用药工作的管理人员和工作人员，将给予相应处罚。
2.对于规范化药房工作中存在问题，经过整改后如未达到考核要求，医疗机构应积极改进并按要求完成整改。
（2）考核办法1.按照规范化药房管理的基本要求，全面、客观地考核医疗机构的规范化药房管理水平，采用 score 制度进行评分。
临床路径考核实施细则
医院实施临床路径管理专项绩效考核细则为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，根据卫计委要求，经过对临床科室征集意见讨论，结合我院的实际情况，特制定《XX医院实施临床路径管理专项绩效考核细则》，现要求相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员;全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作,直接与全年科室领导、医师、护士的绩效、晋升、晋级、评优等挂钩，并纳入年度科室医疗质量考核。
各相关科室必须认真执行，全面贯彻。
一、经济考核及奖惩以入径率及入径完成率为主要参考指标，奖罚的百分比均以科室的奖金总额为基数。
入径率:指定时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者进入路径数和该病种总患者数的比率。
入径完成率:指时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者完成路径数和该病种入路径患者数的比率。
例如老年性白内障:符合诊断有10人实际因为老年性白内障进入路径的有8人，变异原因退出2人，路径完成6人。
入径率=8/10*1 00%=80%入径完成率=6 / 8*100%=75%1、各临床科室每顺利完成一例临床路径病例，经医务科及临床路径管理委员会组织审查合格后，每病例奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任奖励xx元，护士长xx，经治医生组奖励xx元，护理组xx元、科室个案管理员xx元。
2、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率≥50%，入径完成率≥70%) 的科室及管理科室奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任xx元，护士长xx元，经治医生组xx元，护理组xx元，科室个案管理员xx元。
3、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率>50%，入径完成率>70%)的个人奖励设立一、二、三等奖。
一等奖1名:奖励xx元，二等奖3名:奖励xx元/人，三等奖6名:奖励xx 元。
临床合理用药考核标准
1、一次未签名扣１分；
2、现场查看一次不到位扣１分;
3、有配伍禁忌扣 １分,未按说明书应用扣1分；
4、未按操作规范要求扣1分，无输液反应应急预案扣１分。
七
规范使用抗菌药
1０
1、严格按照抗 生素分级使用原则，不得越级使用;
2、特殊使用级抗菌药物审批手续应符合规定;
1、病历中无记录扣分;
2、护士一次无记录扣分;
3、信息缺失扣分。
十一
按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》优先使用基本药物
5
1、基本药物使用基本比率达标
2、新农合、职工保险等不予报销的药品履行告知义务。
1、不达标不得分;
2、无告知书扣分。
十二
实施药品不良反应和用药错误报告制度
１０
1、发生严重药品不良反应或药害事件,积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样；
3、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂
4、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。
1、无告知书扣1分；
2、一项不达标扣1分
六
处方或医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序
１０
1、所有处方或医嘱转抄和执行者签字;
2、住院患者护士按时发药,确保服药到口;
3、开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用;
2、急救药品统一储存位置、统一清单格式;
3、无过期失效、霉变。
1、账务不符一项扣 分；
2、无清单扣 分；
3、发现一种过期、霉变扣分。
十
已开具处方,并遵医嘱使用的药品应记入病历
5
1、患者就诊前和正在使用的所有处方集医嘱用药在病历中记录;
药剂科对临床科室考核评分细则
病区
(60分）
各项指标达标情况
（30分）
抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物费用占药品比例、药品费用占总收入比例、病原菌送检率达到医院规定的控制指标及手术科室Ⅰ切口手术预防使用抗菌药物≤30%，每一项不达标扣5分，扣完为止。
合理用药情况（30分）
每月随机抽取住院病区患者的病历，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，对药品的选用、药动学、药效学、联合应用情况、抗菌药物分级管理、手术抗菌药物合理使用及书写规范等方面进行评价，合格率不得低于90%，不合格扣除10分，另每降低2个百分点扣除1分，扣完为止。
特殊药品储存管理
（10分）
高危及精二药品符合“三专”及急救药品固定摆放，且有使用登记记录，精一、麻符合“五专”，并有使用登记记录，冷藏药品有温湿度调节措施。一项不符合要求扣1分。记录不完整，扣除2分。
药品不良反应/事件报告情况
（10分）
基本情况
（2分）
应达到：相关制度、报告表及记录本完整，缺一项扣除2分。
药品质量安全检查
（20分）
相关制度
（5分）
病区有相关பைடு நூலகம்度（急救、高危、、精、麻、冷藏、拆零药品等管理制度），缺一项扣2分。扣完为止
常规检查（5分）
药品分类、分区摆放，储存区干净整洁，有药品目录及数量，有专人负责养护、更换，药品标示清楚，易混淆药品有区分措施等，一项不合格扣1分。无过期失效药品，出现一例过期失效药品，此项不得分。
项目
考核方法及考核内容
扣分情况
门诊
(60分）
各项指标达标情况
（30分）
门诊抗菌药物使用率达标；急诊抗菌药物使用率≤40%；每超过1个百分点扣1分，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，未符合要求扣5分/张处方，扣完为止。
医疗机构中药饮片管理专项检查评估细则
5.4门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1M，且每月点评处方绝对数不应少于100张。
现场检查，查阅记录
5.5医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方。实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。
现场检查，查阅记录
5.6医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
查阅资料，人员配备、工作制度、工作计划和工作记录等
1.3设立与本医疗机构业务功能及工作量相适应的，中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库、中药煎药室。
现场检查
1.4制订本医疗机构中药饮片使用目录和处方调剂给付规定，三级医院不得少于400个品种。
查阅相关文件与资料
1.5直接从事中药饮片技术工作的，应当是中药学专业技术人员。三级医院应当至少配备一名副主任中药师以上专业技术人员，二级医院应当至少配备一名主管中药师以上专业技术人员，一级医院应当至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。
3
3.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
3
医疗机构:
平衡分:
4.处方书写字迹清楚，修改后应签名并注明修改日期
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5.建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率IoO补每剂重量误差应在±5%以内。
5
查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。
合理检查、合理治疗、合理用药管理措施
泸县中医医院关于合理检查、合理治疗、合理用药控制措施为了加强医院的规范化管理，促进医疗卫生事业的健康发展，切实解决老百姓看病贵、看病难的问题，根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《合理用药制度》以及相关卫生法律法规的有关规定，并结合医院实际，特制定我院合理检查、合理治疗、合理用药的规定及其监控措施。
一、基本原则1、遵循优质、高效、安全、便捷、经济的服务原则，严禁诱导病人过度医疗。
2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到检查、治疗、用药与疾病相符。
3、接诊医师必须将所开药品及所做检查治疗情况，如实填写在门诊病历或住院医嘱上。
4、遵循医疗消费透明化原则。
在诊疗过程中，涉及到的检查治疗与用药，主管医师必须向病人详细讲明，特别是自费诊疗项目，要征得病人同意，并履行相关的签字手续，从而避免医疗纠纷的发生。
5、不按医疗原则办事，导致病人拒付医疗费用以及发生医疗纠纷、官司，由主管医师承担，科室领导负管理责任。
二、合理检查规定1、严格掌握各种检查的指征，遵循先常规后特殊的检查原则，能用常规检查达到目的，尽量不用特殊检查。
2、住院病人检查三大常规，手术病人五大常规加心电图、胸透等，其他各项检查均应有针对性地进行，不应列为常规检查。
3、遵循医疗资源共享原则。
医生要尽可能利用院外检查结果，避免不必要的重复检查，以减轻病人的经济负担。
4、确实需要做特殊检查时，应严格审批程序。
下级医生开出的检查单，须由副主任医师及其以上人员或科主任签字认可。
特检结果实行指标控制，并与目标考核挂钩。
三、合理治疗规定1、严格执行各种医疗制度，治疗方案的确定应遵循科学、经济、合理的原则，确保医疗安全。
2、特殊治疗方案的制定，必须在广泛讨论的基础上，由副主任医师及其以上人员或科主任确认。
3、因病情需要安置人工器官或使用昂贵医用材料，须由科室主任提出申请，报医务科、分管院长审批。
四、合理用药规定1、使用药品严格遵循安全、有效、价廉的原则。
安徽省医疗机构抗菌药物临床应用管理实施细则及监测工作管理办法
第十一条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部 门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优 先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》 和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录》收录的抗菌药物品种。
基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括安徽 省增补品 种）中的抗菌药物品种。
第十二条 医疗机构应当按照省卫生计生委制定的 抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供 应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的 卫生计生行政部门备案。
（三）根据相关指南，结合实际，制定本机构抗 菌药物处方集、感染性疾病诊治与抗菌药物应用 指南等相关技术性文件，并组织实施；
（四）根据有关规定，结合实际，制定本机构和 临床科室门急诊患者抗菌药物处方比例、门急诊 患者静脉输注使用抗菌药物比例、住院患者抗菌 药物使用率和使用强度、特殊使用级抗菌药物使 用率和使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例、感染患者微生物标本送检率等管理指 标，并组织考核；
（三）特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜 随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用 会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床 资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、 疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌 药物。
第十九条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授 予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术 职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方 权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡镇卫 生院、村卫生室独立从事一般执业活动的执业助理医师 以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
（一）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效， 对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物， 应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基 本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗 菌药物品种；
临床合理用药管理制度
临床合理用药管理制度
1、医师和药师在药物临床应用时须遵行安全、有效、经济的指导原则。
2、在药事管理委呐喊会领导下，药事管理办公室、医务处及医院感染管理部门根据各自职责，负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。
3、临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录/处方集范围内用药。
4、建立抗菌药物、血液制品、麻醉药品、第一类精神药品、高价位药品使用管理规定。
5、建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，临床药师和医务部门应定期评估临床用药的俣理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。
6、医院应建立由有关部门参加的处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方、不合格处方、对不合理用药及时予以干预。
7、医院监察部门、药事管理办公室和医院感染管理部门负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。
1。
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医疗机构临床合理用药检查考核细则医疗机构临床合理用药检查考核细则(试行)
号项目分值考核要求检查细则得分扣分理由
建立健全药事委员会及院、科二级临床合理用药监控评价一组织领导 5 查文件组织。
1、制订院、科二级临床合理用药监控实施方案;
2、建立健全临床合理用药管理规章制度 1、查实施方案;
3、定期对院、科临床用药情况进行监控、评价、公示; 2、查用药管理规章制度;
4、医院对用药存在问题比较严重的科室、个人进行谈话，3、查院、科二级临床用药评价、公示资料及记录; 二制度规范 15 并对不合理情况及时干预; 4、查谈话记录及不合理情况干预记录;
5、二级以上医院应制订本院基本药物目录及抗菌药物应用5、查基本用药目录、抗菌药物应用规范及其他药物临床应用技术规范。
规范等相关资料。
6、三级医院应制订心血管类、抗肿瘤类、中成药注射剂、
生物制剂及血液制品等药物的临床应用技术规范。
1、对医务人员进行合理用药管理制度和技术规范培训，一1、查培训记录; 年?2次; 三培训宣传 5
2、查资料; 2、药师定期参与查房，并进行临床合理用药指导;
3、查医院宣传栏、《药讯》、门诊“用药咨询”窗口等。
3、进行合理用药及新药知识宣传，每季一期。
1、查登记本;
2、查资料;
1、对不合理处方进行登记，提出更改意见，并做出相应处3、随机抽查门诊处方100张:
门诊处方理; (1) 有无用药适应症及禁忌症; 四 20 2、每月对门诊处方进行
检查、分析、通报; (2) 有无配伍禁忌; 3、门诊处方质量。
(3)有无超剂量用药;
(4)抗菌药物使用是否合理;
(5)麻精药品处方是否规范;
号项目分值考核要求检查细则得分扣分理由
(6)处方药物是否使用通用名称书写;
(7)有无其它不符合《处方管理办法》现象。
1、查制度;
2、查已用过的三线抗菌药物审批手续是否符合规定;
3、随机抽查内、外科住
院病历各30份:
(1)有无用药适应症及禁忌症;
(2)有无配伍禁忌; 1、建立抗菌药物使用管理制度; (3)使用或更换抗菌药物
是否在病程记录中说明理由; 2、使用三线抗菌药物有审批手续; 五抗菌药物 25 (4)使用三线抗菌药物是否规范; 3、临床使用合理; (5)使用昂贵或自费的抗菌药
物是否对患方谈话告知; 4、医嘱书写规范(用通用名称书写)。
(6)围手术期用药
是否符合规定;
(7)超量使用是否说明理由;
(8)是否根据药敏选用抗菌药物;
(9)检查抗菌药物的医嘱书写规范性;
(10)是否存在其它不合理现象。
在抽查的住院病历中
1、有无用药适应症及禁忌症;
1、临床使用合理。
2、是否在病程记录中说明用药理由; 六专科药物 10
2、医嘱书写规范(用通用名称书写)。
3、用法用量与说明书规定不符的，是否在
病程记录中说明理由;
4、检查专科药物的医嘱书写规范
5、是否存在其它不合理用药现象。
在抽查的住院病历中
1、临床使用合理。
1、有无用药适应症及禁忌症; 七非专科药物 10
2、医嘱书写规范(用通用名称书写)。
2、是否在病程记录中说明用药理由;
3、用法用量与说明书规定不符的，是否在病程记录中说明理由;
号项目分值考核要求检查细则得分扣分理由
4、是否根据病人经济支付能力用药;
5、检查非专科药物的医嘱书写规范性;
6、是否存在其它不合理用药现象;
在抽查病历中 1、ADR报告及时; 1、严重ADR是否漏报; 2、记录详细，处理及时; 八 ADR监测 10 2、医护人员是否详细记录ADR，并及时处理; 3、已上报的ADR报表及时、完整、真实; 3、已上报的ADR报表是否及时、完整、真实; 4、同一药物同一批号出现多例ADR能及时处理 4、是否及时制定相应处理措施。
医院名称检查日期检查者评分
检查意见
年月日。