混凝土模板支撑工程检查表
模板检查表
模板工程检查表序号检查内容是否合格检查记录1 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆纵距、立杆横距不应大于1.5米。
2 采用扣件式钢管作模板支架时，支架步距不应大于2米。
3采用扣件式钢管作模板支架时，纵向扫地杆距立杆底部不宜大于0.2米，横向扫地杆设置在纵向扫地杆的下方；4 模板支撑架立杆底部宜设置底座和垫板厚度大于等于50mm。
5 采用扣件式钢管作高大模板支架时，宜在支架立杆顶端插入可调托座，可调托座螺杆外径不应小于36mm，螺杆插入钢管的长度不应小于150mm，螺杆伸出钢管的长度不应大于300 mm，可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度不应大于500mm。
6采用扣件式钢管作模板支架时，梁下支架立杆间距的偏差不宜大于50 mm，板下支架立杆间距的偏差不宜大于100mm；水平杆间距的偏差不宜大于50mm。
7 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆步距的上下两端应设置水平杆，水平杆与立杆的交错点应采用扣件连接，双向水平杆与立杆的连接扣件之间的距离不应大于150mm。
8 可调支座底部的立柱顶端应沿纵向设置一道水平拉杆，扫地杆与顶部水平拉杆的间距，满足步距小于2m设置。
9 模板支撑架剪刀撑采用搭接设置，夹角45～60度，搭接长度大于0.5米，并采用2各旋转扣件分别在离杆端不小于0.1米处进行固定。
10 当立杆底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于2米，立柱（立杆、模板支撑架）距边坡上方边缘不得小于0.5米。
11 立柱接头严禁使用搭接，必须采用扣件连接，相邻2个接头不得在同步内，且接头竖向错开不小于0.5米，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3。
12 严禁将上段钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上。
13 对拉螺栓与模板应垂直，螺栓数量根据墙柱尺寸，满足受力要求墙柱尺寸要正确。
模板支撑体系及拉筋质量检查表
签名：年月日
三检意见：
签名：年月日
备
注
1、必须对上述各项进行检查，不能抽查；
2、以上技术措施为检查依据，如果认为措施有问题，必须向技术部提出；
3、如施工部位无技术措施，三检员可拒绝检查。
施工单位:合同编号:NO:
三板溪工程模板支撑及拉筋检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
缝处
钢模的拼缝应严密、不漏浆
2
模板内、外支撑体系
符合施工措施要求
3
模板拉筋
数量、间距情况
焊接部位和焊接长度
4
新老砼结合处模板情况
保证不漏浆、不出现错台
一检意见：
签名：年月日
模板工程强制性条文执行记录检查表(施土表20：组合模板)
工程强制性条文执行记录检查表工程名称：华电奉节电厂“上大压小”新建工程编号：11000113-00-03-00-06单位工程烟囱分部工程基础工程施工单位四川电力建设三公司项目经理唐俊辉分项表号强制性条文内容执行要素执行情况相关资料模板施土表20《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002（2011版）4.1.1模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。
模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。
模板及其支架设计按施工方案执行施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005检查记录编号：11000113-00-03-00-06-01-001承载能力、刚度和稳定性计算满足设计及规范要求4.1.3模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技术方案执行。
施工方案执行按施工方案执行施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005检查记录编号：11000113-00-03-00-06-01-001《组合钢模板技术规范》GB50214-20012.2.2 钢模板采用模数制设计，通用模板的宽度模数以50mm进级，长度模数以150mm进级（长度超过900mm时，以300mm进级）。
宽度模数50mm施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005长度模数150mm3.3.4 钢模板在工厂成批投产前和投产后都应进行荷载试验，检验模板的强度、刚度和焊接质量等综合性能，当模板的材质或生产工艺等有较大变动时，都应抽样进行荷载试验。
荷载试验标准应符合表3.3.4的要求，荷载试验方法应符合本规范附录E的要求，抽样方法应按本规范附录J执行。
焊接质量试验记录编号：荷载试验试验记录编号：3.3.5 钢模板成品的质量检验包括单件检验和组装检验，其质量标准应符合表3.3.5-1和表3.3.5-2的规定单件检验检查记录编号：组装检验检查记录编号：3.3.8 配件合格品应符合表3.3.8所示的要求，产品抽样方法应按本规范附录J执行。
脚手架及模板支架检查表
脚手架拆除作业是否自上而下逐层进行，分段拆除不应大于两层（连墙杆是否随架体逐层拆除），拆除时是否设置警戒区并派专人监护
9
模板支架
模板施工方案是否按要求编审；超过一定规模的模板支架是否专家论证通过
10
模板支架搭设（拆除）前是否进行交底并留有文字记录，验收手续是否滞后
11
高支模架体是否采用承插型盘扣式钢管支架和扣件式钢管脚手架；架体杆件是否弯曲、变形、锈蚀超标；禁止使用门字架、套扣式或轮扣式快速架、锈蚀的碗扣架
5
悬挑钢梁固定的方式方法是否满足要求，卸荷钢丝绳外观是否完好，工作绳卡数量是否是否符合方案要求（不得少于3个）
6
悬挑式卸料平台是否经验收并挂牌使用，是否挂好限载牌，临边防护是否满足要求
7
悬挑层是否全部硬封闭，外架与主体结构是否每隔10m用安全水平兜网封闭，层间立网是否绑扎牢固，层间是否设置硬质踏脚板
其他：
检查人员
检查时间
脚手架及模板支架检查表
项目名称
现场检查部位
序号
检查项目
检查内容
检查情况
备注
1脚Biblioteka 架脚手架专项施工方案是否按规定编审；超过一定规模的脚手架施工方案是否专家论证通过
2
架体搭设是否与施工方案一致（杆件间距、剪刀撑连续性及连墙杆设置等）
3
脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录，脚手架验收（含分段验收）手续是否滞后
4
架子工是否持省级建设行政主管部门颁发的特种作业人员操作证上岗
12
支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平及竖向剪刀撑的连贯性及间距、自由端及顶托伸出长度是否过大等）
13
模板面是否存在荷载堆放不均匀，荷载是否超过方案规定的情况
脚手架模板支撑扣件扭力矩检查表完整
是否在脚手架上搭设卸料平台和上下通道；脚手架荷载是否超过额定荷重载、集中站人。
架体与建筑物连墙杆每高4m，水平7m是否牢固与建筑物拉接。
剪力撑设置尽端双跨间和中间每跨15m是否设纵向剪力撑，角度和设置是否符合要求。
12
剪刀撑斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线离主节点的距离不宜大于150mm。
13
脚手板
脚手架里排立杆与结构层之间均应铺设脚手板，内外立杆间应满铺脚手板，无探头板，脚手板两端应与水平杆可靠固定，严防倾翻。满铺层脚手片必须垂直墙面横向铺设，满铺到位，不留空位，不能满铺处必须采取有效的防护措施。脚手片须用12-14#铅丝双股并联绑扎，不少于4点，要求绑扎牢固。
14
防护栏杆
所使用的密目式安全网应有合格证，并应封闭，张挂严密、平整。
15
脚手架外侧施工作业层必须在0.6m、1.2m高位置设置2道防护栏杆和18cm高挡脚板，栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆的内侧。
16
脚手架内侧形成临边的(如遇大开间门窗洞等)，在脚手架内侧在0.6m、1.2m高位置设置2道防护栏杆和18cm高挡脚板。
脚手架模板支撑扣件扭力矩检查表
编号：
工程名称
无锡地铁3号线新梅车辆段正负零以上工程
检查时间
施工单位
中铁四局集团
检查仪器型号
06202-1/2-30kg.m预置式扭矩扳手
监理单位
苏州市天和工程管理咨询
检查栋号
综合楼
检测依据
根据JGJ130-2001《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》表8.2.5：扣件拧紧抽样检查数目及质量判断标准要求
采用搭接时，搭接长度不应小于1m，应等间距设置3个旋转扣件固定，端部扣件盖板边缘至搭接纵向水平杆杆端的距离不应小于100mm。
混凝土模板支撑工程专项检查表
附件1混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号监理单位施工单位工程规模施工进度基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：检查项目检查内容检查结果情况说明行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查论证时间：年月日□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）□是□否实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否检查意见□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
模板支架、脚手架工程监督检查表
）
监测系统图像应清晰、记录准确，数据反馈应及 符合
基本符合
时、预警系统应精确，风力仪记录应准确无损毁。 不符合
附着装置安装、爬升（顶升）时混凝土的强度应 满足设计要求。
符合 基本符合 不符合
2.省动态扣分（SG3-2） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18）
2.省动态扣分（SG3-11）
支撑体系（立杆间距、水平杆步距、扫地杆、扫天杆、 符合
1.停工整改
6
基本符合 2.省动态扣分（SG5-18）
剪刀撑、斜杆、顶托等）搭设应与方案一致。
不符合
3.黄色警示（施工单位第 10 条）
模板支架杆件严禁弯曲、变形、锈蚀超标；严禁违规 符合
1.责令整改
7
使用门字架、套扣式或轮扣式快速架；严禁使用壁厚 基本符合
符合
10
应按要求布置连墙件，连墙件应紧固。
基本符合
不符合
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置或角度应符合要求， 符合
11
架体截面断口（如施工电梯安装位置）应设置“之” 基本符合
字撑。
不符合
12
实体 安全
普 通 架
建筑结构与架体每隔 10m 应采用安全平网封闭，每层 应设置水平兜网。
符合 基本符合 不符合
附件 3
3-1 模板支架监督检查表
项目名称：
建设单位：（加盖公章）
监理单位：（加盖公章）
施工单位：（加盖公章）
序 检查 号 项目
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
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附件1
混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号
监理单位施工单位
工程规模施工进度
基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
检查项目检查内容检查结果情况说明
行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查
论证时间：年月日
□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是
否按规定送检
□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细
则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施
□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检
查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）
□是□否
实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否
按方案设置
□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm
高处，是否按规定设置纵横向扫地杆
□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部
分是否符合要求
□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照
施工方案要求设置
□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否
检查意见
□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：检查日期：年月日
注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及
以上；集中线荷载20kN/m及以上。
2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。