2016年医疗质量与安全管理手册门诊医技科室

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门诊医疗质量与安全监督管理制度

门诊医疗质量与安全监督管理制度
目的：为进一步加强门诊医疗质量与安全管理，监督门诊医疗制度执行，确保医疗安全，提高病人满意度，建立门诊医疗质量与安全监督管理制度。

规定如下：细则：
1.职责
1.1门诊办公室负责门诊医疗质量与安全监督管理。

1.2质控小组配合门诊办公室进行门诊医疗质量与安全监督管理。

1.3药剂科、临床药学室进行门诊处方检查。

1.4各临床与医技科室接受质量监督，执行门诊办公室决定。

1.5信息、财务等部门提供数据信息以便监督决策。

2.监督管理内容
2.1日常巡查
门诊办主任及护士长进行日常工作巡查，内容包括：门诊环境标识与设施设备、预检与导医服务、按时出诊、在岗状况、“一诊一患”、窗口等候及候诊秩序等，发现问题及时通知责任部门处理。

发现违反出诊与在岗制度的除立即要求纠正外，并纳入医院考核。

2.2日常监控
实时监控门诊就诊流量，超出上限及时协调处理，各候诊区域医技科室现场巡查，做好病人沟通、疏导、安抚工作，保证医疗秩序。

2.3月度监控
2.3.1门诊病历检查：医务科、门诊办共同组织专家和质控小组实施，每季度抽查，按评分标准评分，不合格病历，交予质管办审核并进行持续质量改进，按医院规定处理。

2.3.2门诊处方：临床药学室每月按处方点评制度，药品超常预警流程进行点评，处方点评结果在内网上公示，检查结果纳入医院考核。

2.3.3满意度调査：每月一次门诊医技满意度调査，不定时发放《满意度调査表》，每月统计总结分析，存在问题反馈责任科室改进。

医疗质量与安全管理办法

医疗质量与安全管理办法医疗质量与安全管理办法是为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全而制定的。

该办法于2016年7月26日经过XXX主任会议的讨论通过，并自2016年11月1日起开始实行。

第一章总则规定了该办法的适用范围和责任分工。

各级卫生计生行政部门和医疗机构都是医疗质量管理的责任主体，应全面加强医疗质量管理、持续改进医疗质量、保障医疗安全。

卫生行业组织应发挥作用，协助参与医疗质量管理。

第二章组织机构和职责规定了XXX、省级卫生计生行政部门和县级以上地方卫生计生行政部门的职责，以及质控组织的建立和职责。

XXX负责组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

各级卫生计生行政部门负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

国家级各专业质控组织负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

该办法还规定了18项医疗质量管理制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、值班和交接班制、临床用血审核制度、死亡病例讨论制度、病历管理制度、分级护理制度、医疗技术准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度和信息安全管理制度。

为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全，该办法的实施对于医疗机构和医务人员的责任和义务提出了明确的要求，有助于提高医疗质量和服务水平。

第十三条规定了各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章讨论了医疗质量保障的相关内容。

第十四条要求医疗机构加强医务人员职业道德教育，弘扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

科室医疗质量与安全管理记录本【精选文档】

科室医疗质量与安全管理记录本【精选文档】一、前言1.1 编写目的1.2 编写依据1.3 适用范围1.4 编写与审核权限二、科室医疗质量管理与安全管理体系2.1 科室医疗质量管理组织架构2.2 科室医疗质量管理职责与权限2.3 科室医疗质量管理制度与流程2.4 科室医疗质量与安全培训与教育三、医疗质量监测与评估3.1 医疗质量监测指标体系3.2 医疗质量监测方法与频率3.3 医疗质量评估标准与方法3.4 医疗质量改进措施及实施效果评价四、医疗安全管理4.1 医疗安全风险识别与评估4.2 医疗安全防范措施及应急预案4.3 医疗安全事件报告与处理流程4.4 医疗安全培训与教育五、医疗质量与安全持续改进5.1 医疗质量与安全改进计划5.2 医疗质量与安全改进项目实施5.3 医疗质量与安全改进效果评价5.4 医疗质量与安全改进案例分享六、科室医疗质量与安全文化建设6.1 医疗质量与安全价值观的树立6.2 医疗质量与安全文化建设活动6.3 医疗质量与安全文化氛围营造6.4 医疗质量与安全文化评价与反馈七、附则7.1 术语和定义7.2 记录本修订与更新7.3 记录本保管与归档7.4 法律责任与声明以下是部分内容示例：一、前言1.1 编写目的为加强科室医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保患者安全，根据我国相关法律法规及医院医疗质量与安全管理要求，制定本记录本。

通过记录和分析科室医疗质量与安全相关信息，持续改进医疗服务流程，提升科室整体医疗质量与安全水平。

1.2 编写依据本记录本依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规编写，同时参考了国内外医疗质量与安全管理先进经验和实践。

1.3 适用范围本记录本适用于我院各临床、医技科室的医疗质量与安全管理。

其他相关部门和人员可参照执行。

1.4 编写与审核权限本记录本由各科室负责人组织编写，科室医疗质量与安全管理小组负责审核。

医院医疗质量与安全管理委员会负责对全院各科室记录本进行审查和监督。

科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容

科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容一.记录要求：(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。

(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。

务必真实可靠，字迹工整。

二.记录内容：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。

记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：科室每月自查以下内容，但不仅限于此！1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。

(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。

(3)知情同意、医患沟通执行情况等。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5. 医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。

(二) 科室质量与安全分析评价讨论记录科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

医疗质量管理手册

《科室医疗质量与安全持续改进记录本》举例: ______年度科室质量与安全管理工作计划1、认真完成综合责任目标书中的各项内容,确保住院病人数、病床周转次数、平均住院天数、抢救成功率率等指标达标,降低病死率、药比及院内感染率,同时增加经济效益和社会效益。

2、认真学习并贯彻落实 15个核心制度,特别在病历书写质量、医患沟通、交接班管理等我科薄弱环节加强管理,持续改进。

3、坚决、认真执行临床路径的管理规定,规范患者住院流程,缩短住院时间,减少住院费用。

我科 2个 xxx 疾病、 2个 xxx 疾病、 2个 xxx 进入临床路径管理,一个病种属于单病种管理。

4、加强抗菌药物的管理,严格按照医院抗菌药物的相关规定规范执行,住院病房、门诊 DDD 值及抗菌药物使用率达到医院规定指标, 实时改进。

5、严格执行卫生部 xxxx 标准操作规程、 xxxx 透析标准操作规程, 认真、细致全面做好 xxxxx 室的感染管理,严防感染事例及事件发生, 实时监控各项指标,实时改进。

6、进一步改进与科室自身情况相适应的管理制度,如奖金分配制度、奖惩制度、值班制度、会诊制度等。

7、改变不合理的医疗流程,加强医护人员素质教育,增强服务意识,端正服务态度,加强医患沟通 ,尽力减少医疗差错及医疗纠纷发1生。

8、加强住院医师规范化培训,加强各级医师“三基三严”的规范化培训。

9、加强对各种应急预案的学习与培训,熟记于心,实时演练。

10、加强业务学习,每周四下午定为业务学习时间,由本科医生轮流进行 xxxx 疾病新进展知识讲座,或对实习同学的教学查房讲课。

做好 xxx 医学院临床学生的教学讲课。

2每月医疗质量控制重点一月份:病历书写二月份:三级查房制度落实三月份:死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份:交接班制度的落实五月份:查对制度的落实六月份:会诊制度的落实七月份:知情谈话制度的落实八月份:抗菌药物的合理使用九月份:分级护理制度十月份:药品不良反应报告十一月份;医院感染报告十二月份:医院感染暴发的应急处理3科室日常医疗质量管理与持续改进记录42 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录活动日期:2012年 2月 28日活动地点:科室医生办公室主持人:X X X科主任记录人:X X X参加人员:X X X X X X X X X X X X X X X5一、科室主要业务指标分析与改进措施(一科室主要业务指标完成情况(与上月相比6(二对以上指标进行评价:二月份病床使用率、住院人均费用达到医院与科室签订的责任目标值,但住院人数、门诊人次、病床周转次数、平均住院日均未达到责任目标值。

科室医疗质量管理手册

科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单:组长：副组长:成员：具体职责分工:科主任签字：年月日科室人员编制及基本情况___年科室医疗质量与安全管理计划—-————-—-——-----——---———-————---——-—--——---—-——--————------—--—----——-—————-—-———--—-—--—-—-————-———---——-—--—---———---—--—————-----—--—--—-—-—-———-——-———---—---——-—-----—---—--——-——-----——----———-——--—-—--———--———-—-—---—----—---—-----————-——————---———----——----—-—------—-—--—--———----—-—-—-—---—----—-—--———--—-——--—--—-—-—-———--—---——---—---——---—---—-—-----———-———--——--—-—--————-----—-----—--—---——-—-—----———---——---—————------------—---—-—-——---—--———---——-————---—————-——---—-——-—-—--—--——--————--——---—---—--—---—---——---—————-—-----——————--—--—-—----—-—-—-—-————————-——-----—-————-———————-—--——-——-—-——-—--—----——-—--—---—---—-————-—-—---————---————-—--—---——-—----——---————-----—————---—-—----——-——-—-——-——————-—-—--—--——---——-—--————-—--———--—-—-——--————---—--———-——----——-——-—-—-—-————---—--————--———---——-—-——-——————-——--—---—--—-—-—--—-—----—————--—————---—————-----————--——-—-—-—---————-----—--———-—-—-—-——-—---—-——--——---—--———------——--—-—--------—--—-—--—------————--—-—-—--——---———-——--—--—--—--——---—-—-—————--———-——————----—---—-—-——-—--————---—-—————-——----—--——----—————-—————--——-------------—--—-———---———-—--————------—-————-—-——-—-—---------—————-—-—-----—-—-—---—----————--——-—-—----—-———--—————-————-——--———-—--—-------—--—---—-—------—---——-——-----——--———-—---———--—--—-—-——-——-—--—--——--——-———-—-—--—-——--—-——-—----—---—-————--———-——-——--—-———--—----—--—————-———----—-----——————--———————--—---—--—---—-—————-—-—--—--——----——-—————————-————---—-—---—---——----—-———----—----———————-—-—--—————-—-——-—-———---—--——-——-—----——--—--——--——-—-----——---—-—-—---—--—-——--—-—---—---———---------——--——---—-----—--———--—----—————--—-----——----—————————--——-—-—---—--—-—-———--——-—-——--————----——---——-———-———---——-——-———-—--—-—-——-—-—-—-———-—-—---————--—-——----—--—-—-—-——--————--——---——--———----—————--—-—---——----—----—-—--—-——--——--————-—--———---————-—--—--—--—-—--—-——-—---—-—--——-—-----—-——--———---—---—-———-————--—————---—-—-—----———----—-—-—————-—-—-——————-—---——————-—--—-——--------—--——-—--—--————--——---—-——-—-—-—--———--——-——-—-----——----——————---—---—--—--————-——-——-———-—-—----—--—---—-——--—-—-—---—-——-———————-————--——--—--——-—--—--—---——----—-——-—————-—--——-----—————--—-——-————--—-—--——---—-—-——---—--—----—-—-----——-————-—————----—-———-—-—-—--—--—————-—--—-—-----———-—-----—-——-—--—-----—------———----—————---——-——-——---——-—-————-—-----—-———--—-—-—--——-—————-———--——-—--——-——--————-———-—---—-—--———-——-—------—-———-——----——----——---—--—-—----—-———-———-—-————-—————-----——--————-———-—---—————-—————--——-—--—-—-——--—————-—--———-----———-——---—-—————-————-——--————-———----—--———————---—--——--—————---————---—-—————-—-———-—-——--—-—--—-——-——-—————---—--——-—-———-—--——--—--————-————-——--—-—------—----—--—---—-—---—---—----—--——-—--—-———-————--——-——-—-----——-———-——--———--—-—-———--—--————-—---—-——--——--————--—-—————-—--—---—-——————---——----———-—-----—----—---——-——--—-—-—————————--—---—--———---—-—-—-——--—----—----—--———--——————-————-----—--—--—-———-—-—----——————-——--—--——-------———-————-----—————---———--—-———-—--———--—-———————---—--—--——-—---—————--—--—————-—--——----—------—————-——-—————--——--—--—-——----—----—-—-——---——--—-————-------—--——-————--—---————--——--——-——---—-—-—--—--——---——--—-—-——-—-—————-——--——-——-——---------——-—-—-—---————--——-—-———--—-————-———--—-—--——--——————-————---———--—-——--—--———--——--—-——-----————--—-----—-—--——————-----—-—-————-———--——-———-——-———--—————---—---—-—----——--—----——-———-——————---——---------—--—--——-----——-———-——-—-———----—-———---—-—--——————-——-—---———-—-—-—-——-------———----———--—-———————----—--—---—-—-—-———--——----—-—---—-——--——--—-————--—---—--———--——-—-———-————--—-————-——————----—每月医疗质量与安全管理重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份:九月份：十月份:十一月份：十二月份：年度管理目标_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题:会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人: 记录人：参会员:会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人：参会员：会议主题:会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点:主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题:会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录___年科室上半年医疗质量与安全管理工作总结—----————-———-—-—-—-——---———-—-———---————-———-———---------—--—-—-—————-—------——---—-————-——————-———————---———-———--——---—-—-—-———--——-—--—-——-—---———--—--—-———-—-————————---——————----—-——---—————--—-----———--—---—-——--—------—--—--—————--—---—-—-———--—--—-———-——-——-—-———-—————--———-——-—-——---———---——————--—---——--—-——-—-———-———-——-——-————-—-—--—--—---—————-——-—--—-—--——---——-—-————---———-—-—-----————-----—-——-———————-——--—--—-———-——-———-———--———-----------——--—-----—-——————-—-—-——-——--—--—---—---———--------—---———----————-—---—-————-----—----—————-———--———-—-—--—-------------————————————--—---——--—---—---——---—---———-————----—-—----—-—-————--—-----—-———--—---———-—-——--—-———-—-—-——-———-—-———-—--———---——----————-----——-—--—-———————-——-—--—--—-—-—-————-—----——-—-—-—-—-—--—--—-——--———-—-——--——--———---—-——-------—-—————------——-—--——----—-—------—-——---————-———-—---—----—-—--—-—-—----—-—--—-------———-—---—-———---—————-——————--————-———-———---——--—-—-——-——--——--——---——---——-——---—-————-———--————--——-———---—-----—-—----—-—----—--—-—-—---———-————--—-----————----——-—-——----——————--———-—-——--——-—-——-——--——-———-——-----—————-—--——--——-————-—--—----——---—-—---———-—-—--—--—--—--———-——-—————-—--—--—-----—--—----—-——-——--———---—————--—-----—————-———--——---—————-----—--—--—----——--—-----——--—-—-——---—---——---—--——---——--———-—-—————---—————-——----—--——-——-—---—-----—-———----——-—-—-———-—-———-————----——--——--—-———---—————-———-——----------—-—-—---——---——-—-—--————----——-—------—-—--——————----—--—-—--—--—-—--——-—-—-——---—--——————--—-——----—---—————-—---————-——-—------—————----——--——--———--——-—————-—-——-—-———---—-—-—--—————---—————----——---——--——---——-——-—--—-—--—————---—--—————----——-—---—-—--———-—----——--—--——-—--——-—-—————-—----—-—--—-——-—————-—--——-——------—--———--————----——---——--———-—-——-—-—---——----—-—---——-——-—-—-—--—————-——-—---———---——-—-——--—-----—--———-——-—--—————-—-—--——-—------—---——-----————---———--—-—-———-—-———---—---—----———-—-————-—--—--—-—-——-——--———-—-——-—-—--————————--—--—---——-———-—-——-———----—--————----——-—-—--—————--———---—-—-—--—-——--——-—-———----—-—-—---—-—-———----——-—-———----———————-———---—-—-——---—-——--——-———————--————--—-——----—----——-———---—-——---——-—-—-——————-———-————-—-——---------———--—-—-——--—--——-——--—-------——-———-———--—-------—————--—--—-—-—-——---—----————----——---—————-—-—---——--—---————----—-——-————-—————-——--——-——-——-—-—————---—--—-———-—--——--——-—--—————--—---—-_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员:会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点:主持人：记录人:参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人:参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员:会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录___年科室年终医疗质量与安全管理工作总结——-—--——--——--—-——-—--—-——-—-—-----——---————-———----——-———————----———-——-—---—--—-——-——-————-——---——————-—————-—-——-———-———----—--——-—----—————-————---——-—-——----—---—--—-——-—-————-——----—-—-———-——-—----—--—-—----——--—-———-—--—--—-——------—---—--—--—--—----—-———-———-—----—————---——--—--—--——--—---——————————-—————-———-—--—--—--—————--—————--—-—-—---—-—-——-—--——————-—---—-—-—--—-——-——-———————--——--—---————-——-—-———--——---——---——--——-——--—-—-—-—-——--—-———----————----———-—------——----—----—-————--—-—--—--———--———----—-———--—------—-——-—-------——----——--—-—-——-—-——-—-—-—---———-—--——-———-———--———-—--—-—----—--—-——-——-—-——-————---——----———--————--——-—-—-—-———-——--——---———-——-———---—-----————--—---—-----—-——------------—--—-———---————-———---——--——---————--———--——-—----———-—----——-----—--——-——--——-—-—--—--——-——--——-——--—-—--——-——--—-----—-—-——--——--—------———-—-———-————-——-———-—--———-—--——-—-—--—-———-—-—---—————--——--—-—-——-——--———-——--———--—---——-—————--——-—-------—-—--—-—--—-——-——————-—-—-—---——--———-—————-—-——--——-——---——-——--—-———————————-——————-—--—-—--——-——-———————-—-—-—-—-——---—-------—-—--—-—--—--—-———-——-—-———-—-———--—----—-—-—-------——-——-————--—————————-—---————---—-——--———-—-———--———-------—---———-—-—--—-———-—-—--————-—————--—---——--——-—--—-—-————-------—-———--—--————---———--——--—--—-————-——----——----——-—-—-————-—-—---———-—--——-————-—--——--—--—-————-——---——-————--——-—--—--—-——-—--—--—------—---—--—-——--—-——-—-—--—--—-————-—--—-----—--———-——--—--—--———————-—-——-—-————---—--——---——--——--—--—---—--—-———-—-———————-—----——-—--——-————---——--—--—————-—---—--——-—---------——--———---—-———-----—-—---——-—---——-—---—-———---————--—-————-—--—-—--———-—-——-—---—-——--—--———-—--—--—---——-—--—-—-—-——--—-—-—--——---————--——-———-—---—-——-—-—--—————-—-——-————————---—-—-————-—-—-----——--——---—--—-——-—--—-——----—--——-—-—---——-——-——--——-——--——-——-————-——---—-—---—————-—-——--—--——----——-—-—--——-——--——-——----—-—--—-———-——-—-—---—---———-————-—-—-—--——-—---——-——----—-—-—-—----———————------—---———--——--—--————--——-—--—-———-—-—-—-—-—--————--———---—-——-———--—---—-———————--——---—-—---—-———-—-——-—--—---—--———--—--———-------———---———-———-—---—--———-—----—————-—--—-—————-——-——-—---——-————-———-—-——--—-—--———-———-——-——-——-—-——--———--——-——————-——-—-——--—-—---—--—————---——-—--——-—-—-—--—--—-—---—--—---—-—---—--——---—----—--——--——--———---—---———--—————--—-—--——-——-—————-—-—-----——------—--—--——-———-—--——----—--——-——双流县彭镇卫生院医疗质量与安全管理手册（2014年度)科室住院内科双流县彭镇卫生院医疗质量管理委员会。

医疗质量管理手册目录

6.13患者转科交接登记制度
6.14双向转诊制度
6.15临床用血管理制度 6.16安全输血规程
6.17非计划再次手术管理及监测流程
6.18手术及有创操作分级与分类管理规范
6.19急救出车管理制度
6.20专家门诊管理制度
6.21医疗报告管理制度
6.22医疗证明文件管理制 6.23住院病人常规辅助检 6.24医生诊治病人管理流
制
5.9控制特需服务规模管 5.10即时检验（POCT)
理措施
项目质量管理制度
6.医疗制度管理
6.1首诊负责制
6.2三级查房制度
6.3病例讨论制度
6.4请示报告制度
6.5医院8医嘱制度
6.9医生值班制度
6.10医疗会诊制度
6.11重症、疑难患者多科 6.12转科、转院、转诊制联合会诊管理制度及程序度
13.9医疗缺陷管理制度
13.10医疗纠纷应急处理预案
14.突发公共卫生事件管理
14.1灾难事故急救管理制 14.2急救和突发灾害救治 14.3群体性食物中毒救治 14.4突发公共事件医疗救
度
应急方案
应急预案
援应急预案
15.病案管理 15.1病案管理制度
15.2病历四级质控制度
15.3甲级病历的单项否决管理
6.33医疗技术损害处置预案
6.34医疗技术风险预警机制
6.35医疗风险管理规定
6.36实验性临床医疗管理制度
6.37医疗技术风险处置与 6.38术前必备医疗文书制 6.39手术、危重患者病
损害处置预案
度
情评估管理制度
6.40手术风险评估制度
7.急、危重病人管理
7.1危重病人管理制度

2016年医疗质量与安全管理手册(门诊医技科室)

淮南东方医院集团总院医疗质量与安全管理手册（门诊医技科室）科室年度2016年1月制订医技科室科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《安徽省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。

二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师证、大型医疗设备上岗证等。

4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规、操作规范指导对患者诊疗工作。

5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

6.加强对相关医疗文书的自查与管理。

7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识。

8.组织本科室医务人员进行培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。

9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

10.对本科室人员开展的技术权限进行初审，并报医政部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

12.定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

13.执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理计划、方案的制定。

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淮南东方医院集团总院医疗质量与安全管理手册
（门诊医技科室）
科室
年度
2016年1月制订
医技科室科室医疗质量与安全
管理小组工作制度
为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《安徽省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成
各科室应成立由科主任任组长，科副主任任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。

二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责
1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师证、大型医疗设备上岗证等。

4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规、操作规范指导对患者诊疗工作。

5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

6.加强对相关医疗文书的自查与管理。

7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识。

8.组织本科室医务人员进行培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。

9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

10.对本科室人员开展的技术权限进行初审，并报医政部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

．
11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

12.定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

13.执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求
1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理计划、方案的制定。

2.管理小组每月至少开展质控活动1次，主要对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.每月开展质控活动后，当月月底前必须召开科室医疗质量安全管理工作会议（即质控会），通报检查中发现的问题，讨论并制定整改措施，同时对上月存在问题的整改效果进行评价，并做好记录。

5.各科室应在每月25日前将当月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

6.每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

四、考核
医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。

具体考核办法见医务部医疗质量考核和奖惩有关规定。

医疗质量与安全管理．
持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医政部的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，每月至少召开质控会议一次，通报存在的问题，讨论并根据存在问题制订整改措施，同时对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月的质控会议记录参会者必须签名，且将会议相片打印粘贴在相应栏内。

7、科室主要质量及效率指标统计表各科室根据年初计划拟定标准值，半年和年终总结时对计划值完成情况进行统计，未完成的指标应在总结中分析原因并在下半年或下一年度的工作计划中制定改进措施。

8、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组工作制度
1、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

2、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

3、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

4、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。

制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

6、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进
科室质控小组名单
职责分工务职称职名姓组长
副组长
质控员
具体职责分工：长：由科主任担任，为科室的医疗质量与安全管理第一责任人，能够运组用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

可由副主任或护士长兼任。

协助组长副组长：（科主任）开展具体质控工作，质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

年度医疗质量与安全管理工作计划科
月份医疗质量安全教育记录主题：
可附
月份医疗工作指标总结（临床科室）指标数据指标数据
注：请按照科室的具体质控要求，制定本科室的工作指标，并在科室质控活动中进行分析。

（）月科室质控小组活动记录表
质控日期质控人员
医技科室：医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作质控内容
医疗质量组织与管理、合理用药、麻醉药品管理门诊：医疗质量与组织管理、
医院职能部门质量检查反馈记录
月份医疗质量安全教育记录
月份医疗工作指标总结（临床科室）
数指数
注：请按照科室的具体质控要求，制定本科室的工作指标，并在科室质控活动中进行分析。

（）月科室质控小组活动记录表
医院职能部门质量检查反馈记录
月份医疗质量安全教育记录主题：地点：主持人：
月份医疗工作指标总结（临床科室）
数指数
注：请按照科室的具体质控要求，制定本科室的工作指标，并在科室质控活动中进行分析。

（）月科室质控小组活动记录表
医院职能部门质量检查反馈记录
月份医疗质量安全教育记录主题：地点：主持人：。