中国高血糖危象诊断与治疗指南-
中国高血糖危象诊断与治疗指南
↓碱储备
↑酮症酸中毒
甘油三酯
高脂血症
↓蛋白合成
↑蛋白分解
↑反向调节激素
↑糖异生底物
↓葡萄糖利用
高血糖
↑肝糖分解
糖尿（高渗性利尿）
水和电解质丢失
脱水
肾功能受损
无酮体生成或非常少
高渗状态
HHS
DKA
DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制
++加速通路
++
++
DKA及HHS的诊断标准
中国高血糖危象诊断与治疗指南-
主要内容
指南撰写背景 指南细则简介 血酮监测在高血糖危象治疗中的应用
高血糖危象诊断与治疗指南
高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症
糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS） 1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率
高血糖危象的预防
院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院。 对糖尿病患者及监护人进行有关糖尿病护理知识的教育，以预防高血糖危象的发生。 不可擅自中断胰岛素治疗。 出现糖尿病酮症酸中毒时应及时处理，出现高血糖危象诱因时应监测血糖及血酮。 建议意识障碍的重症患者快速检测血糖及血酮以便及时筛查发现高血糖危象患者。
高血糖危象的治疗监测与疗效评估
治疗监测
建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。
高血糖危象诊断与治疗
因DKA治疗过程中患者常不会表现出 虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速 等低血糖表现，必须每1～2小时监 测血糖以防止低血糖的发生。
低血糖
低血钾
高氯性代谢性酸中 毒
HHS还可表现为局灶神经症状( 偏盲和偏瘫) 及占 位性表现( 局灶性或广泛性) 。DKA患者常见( >50 ％) 症状为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但HHS患 者罕见。所以对腹痛患者需认真分析，因为腹痛 既可是DKA的结果，也可是DKA的诱因( 尤其在年 轻患者) 。若脱水和代谢性酸中毒纠正 后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。
连续静脉输注胰岛素0．1 U/kg/h，重度DKA患者则以 0首次负荷量静脉注射短效胰 ．1 U／kg静脉输注后以0．1 U/kg/h “输注。若 第1小时内血 岛素10-20U 。血糖下降速度 糖下降不足 10％，则以 0．14 U 一般以每小时约降低 3.9／ kg静脉输注后继续以先前速 6.1mmol/L 为宜，每1-2小时 度输注。 复查血糖。
DKA失水量可达体重10%以上，与DKA相比，HHS 失水更为严重、神经精神症状更为突出，失水量 可达体重10%-15%。尽管感染是DKA和HHS的常 见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可 正常，甚至低体温。低体温是预后不良的标志。
鉴别诊断
糖尿病酮症
在DKA发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段， 可仅表现为酮症。诊断标准为：血酮／>3 mmol／L或 尿酮体阳性，血糖>13．9 mol／L或已知为糖尿病患者， 血清HC03->18 mmol／L和( 或) 动脉血pH值>7．3。
高血糖危象诊断与治疗
中国人民解放军第210医院
姜相东
如血糖＞11mmol/L伴酮尿和 酮血症，血pH＜7.3及（或） 血碳酸氢根＜并发症
高血糖危象处理原则
高血糖危象处理原则高血糖危象是指血糖水平过高导致的一系列严重症状，如意识模糊、呼吸急促、恶心呕吐等。
这种情况需要及时处理，以避免严重后果的发生。
下面是高血糖危象处理的原则。
一、快速判断当患者出现意识模糊、呼吸急促、口渴等症状时，应立即考虑是否为高血糖危象，并进行快速判断。
可以通过检测患者的血糖水平来确定是否为高血糖危象。
二、迅速治疗在确定患者为高血糖危象后，应立即进行迅速治疗。
首先要给予足够的液体，以保证患者体内水分充足。
其次要给予胰岛素治疗，以降低血糖水平。
胰岛素可以静脉注射或皮下注射。
三、逐步降低血糖水平在治疗过程中，应逐步降低患者的血糖水平。
如果一次性将血糖水平降低过快，可能会导致患者的身体出现反应。
因此，应逐步降低血糖水平，以避免出现不良反应。
四、密切观察在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化。
如果患者出现呼吸急促、心跳过快、血压下降等症状，可能是由于血糖水平下降过快导致的。
此时需要立即停止胰岛素治疗，并给予足够的液体。
五、防止复发在治疗结束后，应加强对患者的宣教工作，让患者了解如何预防高血糖危象的发生。
同时要建立健康档案，定期进行随访和检测。
六、注意安全在进行高血糖危象处理时，要注意安全。
如果患者意识模糊或行动不便，需要将其转移到安全地点，并保持通畅呼吸道。
七、合理饮食高血糖危象的发生与饮食习惯有很大关系。
因此，在日常生活中要注意合理饮食，避免暴饮暴食，控制糖分摄入量。
八、定期检测高血糖危象是糖尿病患者常见的并发症之一。
因此，在治疗过程中要定期检测血糖水平，并根据检测结果调整治疗方案。
九、多种治疗手段结合在进行高血糖危象处理时，应采用多种治疗手段结合。
除了给予胰岛素治疗和足够的液体外，还可以采用其他药物进行辅助治疗。
十、全面评估在进行高血糖危象处理时，要全面评估患者的身体情况和诊断结果。
只有全面评估后才能制定出最合适的治疗方案。
综上所述，高血糖危象处理原则包括快速判断、迅速治疗、逐步降低血糖水平、密切观察、防止复发、注意安全、合理饮食、定期检测、多种治疗手段结合和全面评估等方面。
中国高血糖危象诊断与治疗指南
中国高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象诊断与治疗指南旨在规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程。
指南指出，高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）。
治疗原则是尽快补液以恢复血容量，降低血糖、维持电解质及酸碱平衡，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。
主要治疗方法包括：补液、予胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。
对于胰岛素治疗，指南建议0.1 U/（Kg•h）胰岛素静脉输注。
若血糖第1 h 未下降10%，则给予0.14 U/Kg 胰岛素静推后继续先前速度输注。
对于DKA, 若血酮以0.5 mmol/h 的速度降低，血糖达11.1 m mol/L 时，静脉常规胰岛素减至0.02~0.05 U/（Kg•h），使血糖保持在8.3~11.1 mmol/L直至DKA 缓解。
对于HHS，血糖达16.7 mmol/ L 时，静脉常规胰岛素减至0.02~0.05 U/（Kg•h），血糖保持在13.9 ~16.7 mmol/L，直至患者清醒。
对于补钾治疗，肾功能尚可的情况下，如K+<3.3 mmol/L时优先补钾，K+>5.2 mmol/L，暂不补钾。
补碱治疗，pH>6.9时，无需补碳酸氢盐，pH<6.9时,NaHCO3 8.4 g+KCl 0.8 g,溶于400 ml 无菌水中，以200 ml/h的速度静脉输注2 h。
鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐，在磷酸盐治疗过程中需监测血钙。
指南强调治疗监测和疗效评估，建议进行持续实验室监测血糖和血酮、电解质、CO2含量，BUN 和Cr 水平，同时记录液体摄入量及输出量。
针对缓解后的治疗，指南指出，缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射，但仍需维持静脉输注胰岛素1~2 h。
既往已诊断糖尿病的患者，以发生DKA 前的胰岛素剂量继续治疗，对于胰岛素初始治疗者，首先给予胰岛素0.5~0.8 U/（Kg•d），通常为人胰岛素2~3 次/d。
中国高血糖危象诊治指南
病情评估
评估指标
医生应评估患者的血糖水平、脱水程度、酸碱平衡和电解质紊乱情况，以及是否 有其他并发症，如感染、心血管疾病等。
评估方法
通过体格检查、实验室检查和必要的影像学检查，全面了解患者的病情，为后续 治疗提供依据。
03
高血糖危象的治疗
胰岛素治疗
胰岛素是治疗高血糖危象的首 选药物，能够快速降低血糖， 逆转高血糖对机体的损害。
补液种类应根据患者的具体情况 选择，包括晶体液和胶体液等。
其他辅助治疗
01
其他辅助治疗包括控制 感染、纠正酸碱平衡紊 乱、营养支持等。
02
对于伴有严重感染的患 者，应积极控制感染， 选用适当的抗生素进行 治疗。
03
对于伴有酸碱平衡紊乱 的患者，应积极纠正酸 碱平衡，维持内环境稳 定。
04
对于严重营养不良的患 者，应给予营养支持， 包括肠内营养和肠外营 养。
胰岛素治疗方案应根据患者的 具体情况制定，包括胰岛素的 种类、剂量、给药途径和时间 等。
胰岛素治疗过程中应密切监测 血糖，及时调整剂量，以避免 低血糖的发生。
补液治疗
高血糖危象患者常伴有脱水症状， 补液治疗能够纠正脱水，维持水
电解质平衡。
补液量应根据患者的具体情况计 算，包括累积损失量和日损失量。
慢性并发症风险
糖尿病管理
高血糖危象患者应长期关注慢性并发 症的风险，如心血管疾病、肾脏疾病 和视网膜病变等。
患者应建立良好的糖尿病自我管理习 惯，定期进行体检和评估，以改善长 期预后。
生存率和生活质量
长期预后还涉及患者的生存率和生活 质量，应关注患者的整体健康状况和 功能状态。
随访计划
定期评估
高血糖危象患者应定期接受评估， 包括血糖、并发症和器官功能等 方面的检查。
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7％者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5％诊断糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
高血糖危象诊断及治疗
高血糖危象诊断及治疗指南培训
一、不定项选择题（共5题，每题15分）
1.高血糖危象包括：（ AB ）
A.糖尿病酮症酸中毒
B.高血糖高渗综合征
C.1型糖尿病
D.2型糖尿病
2.已知糖尿病患者糖尿病酮症酸中毒诊断：（ ABE ）
A.血清HCO3-＜18mmol/l
B.动脉血PH＜7.3
C. 血清HCO3-＞18mmol/l
D. 动脉血PH＞7.3
E.血酮＞3mmol/l
3.HHS诊断标准：（ ABCD ）
A.血糖＞33mmol/l
B.动脉血PH＞7.3
C. HCO3-＞
18mmol/l D.血浆有效渗透压＞320mmol/l
4.高血糖危象主要治疗方法：（ ABCD ）
A.补液
B.胰岛素
C.补钾
D.补碱
5.DKA胰岛素治疗血糖应控制在多少：( A )
A．8.3-11.1mmol/l B.＜8.3mmol/l C.13.9-16.7mmol/l D. ＞16.7mmol/l
二、是非题（共5题,每题5分）
1.高血糖危象补液速度：第1小时1000-1500ml（√）
2.高血糖危象PH＞6.9无需补碱治疗（√）
3.DKA患者治疗时血糖＞11.1mmol/l胰岛素治疗减致0.02-
0.05U/KG/H并改用5%葡萄糖。
（×）
4.心衰合并糖尿病者可以使用格列酮类降糖药（×）
5. DKA患者治疗时血钾正常不需补钾治疗（×）。
高血糖危象
常有家族遗传史，但遗传因素参与的方式及性质仍不明确
糖尿病的高危人群
1. 肥胖或超重 2. 腰围较大的人 男性≥90cm 女性≥80cm 3. 长年缺乏运动者 4. 有巨大儿生产史的妇女 5. 糖尿病(主要2型糖尿病)家族史患者的一级亲属 6. 有高血压史 BP≥140/90mmHg 7. 高血脂、脂肪肝 8. 生活紧张劳累、饮食和运动无规律者
➢估计患者失水量，决定补液总量 ➢补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾病）：开始
时可每小时补1000ml，失水应在24-48小时内纠正 ➢补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），
可降低患者血渗透压 ➢补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减
少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利
DKA及HHS的诊断标准
血糖（mmol/L） 动脉血pH 血清HCO3-
（mmol/L） 尿酮
血酮
血浆有效渗透压† 阴离子间隙‡ 精神状态
轻度 >13.9 7.25~7.30 15~18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒
DKA 中度 >13.9 7.00~7.24 10~15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡
高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分，渗透压下降 速度不得大于3mosm/L，当血糖下降到16.7mmol/L， 要增加葡萄糖静脉点滴。在HHS，血糖水平应保持在 13.9~16.7mmol/L水平，直到高渗状态、神经症状得 到改善、患者临床状态稳定为止
乳酸酸中毒
➢多有服用双胍类药物的历史 ➢乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，
在开始用皮下胰岛素后，继续用静脉胰岛素1-2小时， 以保证血浆适度胰岛素水平。
高血糖危象的诊断标准
高血糖危象的诊断标准
高血糖危象的诊断标准包括血糖值超过33.3mmol/L、脱水、酮症酸中毒、高渗性昏迷、疲乏无力等。
1. 血糖值超过33.3mmol/L：正常人的空腹血糖值在3.9mmol/L～6.1mmol/L之间，餐后两小时的血糖值要小于7.8mmol/L。
如果血糖值超过33.3mmol/L，说明出现了高血糖危象。
2. 脱水：高血糖危象会导致体内的血浆渗透压升高，从而使患者出现脱水的情况，通常会表现为口渴、皮肤干燥、尿量减少等。
3. 酮症酸中毒：如果患者的病情比较严重，可能会使体内的酮体含量升高，从而出现酮症酸中毒的情况，通常会表现为恶心、呕吐、食欲减退等。
4. 高渗性昏迷：如果患者的病情比较严重，可能会使体内的血浆渗透压升高，从而使患者出现高渗性昏迷的情况，通常会表现为嗜睡、昏迷等。
5. 疲乏无力：高血糖危象属于糖尿病急性并发症，会导致患者出现严重的恶心、呕吐等症状，而且还有可能会导致体内的能量大量消耗，容易出现疲乏无力的情况。
【2019年整理】中国糖尿病防治指南
空腹血糖 mmol/l 7.0 IFG 6.1 IFG+IGT DM
IGT
7.8 负荷后2小时血糖 mmol/l
11.1
糖尿病的分型
糖尿病分型
• 临床阶段
–正常血糖—正常糖耐量阶段 –高血糖阶段
糖调节受损 糖尿病
• 病因分型
–1型糖尿病：两个亚型 –2型糖尿病 –其他特殊类型糖尿病：八个亚型 –妊娠期糖尿病
• 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小 时血糖值 • 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 • 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间 及食物摄入量 • OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内 口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)
口服OGTT试验
• 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后 于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡 萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为 82.5克） • 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧 烈运动，无需卧床 • 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、 1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅 取空腹及2小时血） • 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过 3小时）
3-6%
全血标本室温放置4小时，血糖值下降
全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降 立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降
10-30%
0.3-3% 0%
血糖测定
• 推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖 氧化酶法测定
糖尿病诊断注意点
• 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊 断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准 之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准， 则需在随防中复查明确 • 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出 现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须 在应 激过后复查
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每2小时重复一次，直至pH>7.0； 每2小时监测血K+
DKA及HHS的磷酸盐治疗
• 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨 骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度 <0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要，可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。
•
鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐
β –羟丁酸是组成 DKA的主要物质，在 DKA 发生时比乙酰乙酸高出 4-10 倍
美國糖尿病协会。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。 [1] 美國糖尿病协会。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維 吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。[1] Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes
高 血 糖 危 象 诊 断 与 治 疗 指 南
主要内容
指南撰写背景
指南细则简介
血酮监测在高血糖危象治疗 中的应用
血酮监测的意义
血酮监测的意义
• DKA最关键的诊断标准为血酮值，尿酮体检测简便且灵敏度高，是目 前国内诊断DKA的常用指标。但其主要的局限是留取样本有时有困难， 导致诊断时间的延误，且特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不 必要的检查
其是基层医院
• 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较
高的死亡率
国外已有相应指南/共识指导治疗
• 美国DKA指南（1996）
• 法国血酮检测共识（2005） • 美国成人高血糖危象共识（2006） • 英国儿童DKA（2009） • 美国成人高血糖危象共识（2009） • 英国成人DKA（2010）
•院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛 素治疗并预防DKA而住院 •尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是 避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施 •家庭自测血糖/血酮仪只需针刺手指血即可快速检测β -OHB，目前市
场上已有商品化仪器。
管理DKA患者的MAP方案
DKA及HHS的补钾治疗
钾
确定肾功能尚可（尿量>50ml/h）
K+<3.3mmol/L 优先补钾
K+>5.2mmol/L 无需补钾，每2h监测 一次K+浓度
K+=3.3-5.2mmol/L
在每升液体中加入1.5-3.0gKCl 保持血钾浓度在4-5mmol/L
DKA及HHS的补碱治疗
碳酸氢盐 pH≥6.9 无需补 碳酸氢盐 pH<6.9 NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml 无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h
•
DKA及HHS缓解后治疗
当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高 血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素 1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊 断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初 治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/ 或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加 餐时胰岛素。
高血糖危象的治疗
高血糖危象的治疗
补液
胰岛素
补钾
补碱
磷酸盐
DKA及HHS的补液治疗
确定补液程度 严重 血容量降低 轻度 脱水 心源性 休克 血流动力学 监测
0.9%NaCI 1L/h 评估血Na+浓度
血Na+升高 血Na+正常
血Na+降低
0.45%NaCI 250-500ml/kg/h，同时输入 0.9% NaCl取决于脱水程度
中国缺乏完善的高血糖危象相关指南
• 中国
– 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）
《中国高血糖危象诊断与治疗指南》
• 反映循证医学进展 • 规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程 • 降低高血糖危象的误诊率和死亡率
高 血 糖 危 象 诊 断 与 治 疗 指 南
主要内容
指南撰写背景
指南细则简介
0.9%NaCI 250-500l/kg/h 取决于脱水程度
DKA及HHS的胰岛素治疗
胰岛素 静脉输注 （重症DKA患者） 0.1U/kg胰岛 素静推 0.1U/kg/h胰岛 素持续静脉输注 0.1U/kg/h胰岛素 持续静脉输注 静脉输注 （DKA和HHS）
若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
• 院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生
血酮监测在DKA诊治过程中的应用
对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测作为主要治 疗监测手段
•治疗期间必须进行床旁监测患者血糖及血酮
•若血酮≥3mmol/L，血糖>27mmol/L且下降速度小于
3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖
•每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续
到酸中毒缓解后2天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量
（以1U/h的速度）直至血酮降至正常。
监测血酮值可评估治疗的有效性
血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。 当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3，同时患者可以进食，则可
转为皮下胰岛素治疗。
院外监测血酮可预防DKA住院
药物
药物滥用
Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.
病理生理
DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制 胰岛素绝对缺乏
++ ++
↑反向调节激素
胰岛素相对缺乏 无酮体生成 或非常少
↑脂肪分解
↓蛋白合成
•
• • •
因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低
血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。 为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后，确实有足够尿量 的前提下，应开始补钾。 以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险： 对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速 度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，当DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及 HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应 保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床 状态稳定为止。 低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。
↑蛋白分解
↑FFA到达肝脏 ↑生酮作用 ↓碱储备 ↑酮症酸中毒 甘油三酯 高脂血症
↑糖异生底物 ↑肝糖分解 高血糖
↓葡萄糖利用
糖尿（高渗性利尿）
水和电解质丢失 脱水 肾功能受损 DKA
•
高渗状态
++ al.Diabetes Care,2009,32:1335–43.
血酮监测在高血糖危象治疗 中的应用
高血糖危象的流行病学
流行病学
• 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000
名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3
• 糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4
• 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症
MAP方案
M
Monitor 监测
Prescribe 处方
P
A
Assess 评估
对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标， 进行相应的处理
M
Monitor 监测
Prescribe 处方
P
A
Assess 评估
血液中酮体的种类
三种类型
β –羟丁酸 (β –hydroxyburate) • 尿酮试纸无法检测出來 • 即时检测有无DKA的发 生以及治疗的情況 • 占酮体总量的80-90% 乙酰乙酸 (Acetoacetate) • 尿酮试纸可检测出來 • 对有无DKA的发生以 及治疗的情況反应缓慢 •占酮体总量的1020% 丙酮 (Acetone) • 有些尿酮试纸可检 测出來 •仅占酮体总量的2%
• 若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测。此外，对临床需急诊处理
的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手
段
血酮监测的意义
• 床旁监测血β -OHB是DKA监测的推荐策略，便携式血酮仪使床旁监 测血酮成为现实，是DKA治疗史上的一个重大进步
• 血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性
入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5
1. 2. 3. 4. 5.
Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149–153. Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867–870. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm [accessed 1.20.2009]. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 283–91. 陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2008, 7:525-528.