xx公司供应商环境调查表
供应商环境管理调查表
需施加影响。
批准：____________
Result/现状 Yes No
Plan / Schedule
（如暂未完成,请注明计划）
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
供应商自我评价及环境改善计划：源自填报：___________
批准：____________
(请签名，并注明时间和职位）
评审结果： （以下由添威厂QA部填写） 环境管理合格； 需现场审核； 其它要求： 审核: ______________
供应商环境管理调查表 Environment Management of Supplier
供应商：
供应商联系人: Tel: Fax: E-mail: 年 月 日
Item
1
Question/ 调查问题
是否已通过ISO14001体系认证，何时获证？ 是否建立环境管理体系(环境手册、程序文件)？ 是否全体成员明白并理解公司所制定的环境政 策？ 是否对全体成员进行环境保护的宣传与培训？是 否有相关的记录？ 公司在生产经营活动中，对环境造成的影响因素 有哪些？即排放的污染有哪些？ 对影响环境的因素，是否进行分类管理？ 对不同的影响因素是否制定符合法规要求的企业 排放标准？ 是否有相关的污染排放测试手段及测试记录？在 不具备测试手段时，如何保证污染排放达到标 准？ 近期是否有国家/行业污染物排放抽查？如有结 果如何？ 是否发生过重大环境事故或严重投诉？ 是否进行内部环境体系审核？(如有，评审记录 及频次；如无，请说明原因) 是否进行管理评审？(如有，评审记录及频次； 如无，说明原因) 是否对你的供应商及协作伙伴、施加影响，提出 环境保护的要求，以达到共同改进？如有：相 关记录。 是否从产品开发、设计、生产、销售各个环节， 都考虑到环境保护的要求？
供应商调查表-模板
3、办公环境和办公秩序：
续表（反面）
供应商类型
1、供应商类型：
□生产厂家；□独家代理商；□一般代理商；
□经销商；□批发商；□零售商；
2、代理商证：□有；□无；
3、经销商证：□有；□无；
4、生产规模（如为生产厂家）：
5、产品有无鉴定证书：□有；□无；
6、产品符合的标准名称：；
7、产品已销售的数量和主要销售区域：
供应商调查表
调查项目:
供应商名称
调查日期
地点
调查人员姓名
调查项目记录
营业
执照
1、营业执照（查看原件）：
1）注册名称：
2）注册地址：
3）注册资本金额：
4）法定代表人姓名：
5）经营范围：
6）营业执照有效期：
供应商办公场所状况
1、办公场所状况：
1）面积（估计）：
2）物业性质：□自有；□租赁；□写字楼；□住宅
8、在深圳地区的主要客户名称：
9、产品性能及外观质量：
10、产品已获的荣誉称号：售后服务调查中发
现的
其他
问题
调查人员签名:
供应厂商环境管理调查表
NO：XG-ER-042 厂商名称：编制：1．厂商分类原材料供应商：□试用厂商：□外协加工厂商：□分供方：□2．厂商概况2.1基本情况厂商名称：厂商地址：联系人：职务：电话：传真：邮编：2.2 综合情况a．贵公司是否建立有质量管理体系？是□否□b．贵公司的质量管理体系依据GB/T —ISO 标准；c．贵公司是否是一些大公司的下属企业？若是请写出母公司的名称：是□否□d．贵公司负责供应本公司的原材料、加工品、辅料等产品的名称：3．环境情况调查3.1贵公司是否依据ISO14001标准建立了环境管理体系？若是，请列出时间：是□否□3.2 贵公司是否有相应的环境方针？是□否□NO：XG-ER-042 厂商名称：编制：新冠管理部3.3贵公司是否有独立存在的环境管理部门？是□否□3.4 贵公司是否编写有环境管理体系文件并遵照执行？是□否□3.5贵公司的环境现状：a．在贵公司的活动、产品、服务的全过程中，是否有如下环境因素：废水：是□否□废水的主要组成：生活污水○有害工业废水（含重金属及其他毒性物质）○一般工业废水（不含重金属及少量其他毒性物质）○废气：是□否□废气的主要成分：含硫气体○烟尘○其他○噪声：是□否□主要噪声源（日）的dB值：40 ～65 ○65 ～85 ○85以上○固体废弃物：是□否□主要固体废弃物的种类：一般○可回收利用的○有害的工业固废○能源、资源的利用：是□否□化学危险物品仓库：是□否□b．贵公司所在地点是否处于有特殊要求的环境？是□否□c．贵公司是否处于环境敏感区域？是□否□d．贵公司是否有显著的重大环境因素？是□否□e．贵公司是否对重大环境因素进行了监控？是□否□f．客户是否对贵公司的产品有过环境方面的投诉？是□否□g．贵公司是否有专人负责环境管理方面的事宜处置？是□否□h．贵公司是否有关于环境紧急情况处理的相关措施？是□否□NO：XG-ER-042厂商名称：编制：新冠管理部3.6 贵公司是否希望依照GB/T 24001 idt ISO14001标准建立环境管理体系？若是，请在下面列出相关的时间表：是□否□3.7 贵公司对于本公司所要求的环境方面事宜是否有异议，若是，请在下面列出：是□否□3.8 贵公司是否希望本公司对于环境管理方面给予协助，若是，请在下面列出：是□否□4．说明4.1 我公司向各供应商发放这份《供应厂商环境管理调查表》，旨在于迅速的了解和搜集各供应厂商的环境管理状况和相关的环境信息，以利于本公司的环境管理的开展，并将环境管理体系予以推广。
供应商环境管理调查表rev1
C.產品包裝材料是否已考慮環保?
□有□否
11.貴公司產品或服務危險性高?
□是□否
12.產品或服務對環境動機?
□產品可生物分解
□產品為回收原料製造
□產品包裝可簡化
13.環境意識宣傳
A.廠內是否有環保標識?
□有□否
B.是否舉辦環保宣傳或培訓?
□是□否
C.是否有環境方針?
□是□否
□有□無
8.貴公司產品之貯存是否做好泄漏預防之設施及準備?
□有□否
9.不符合環保事件?
A.有否曾经遭受廠區附近居民的抗議?
□有□否
B.有否曾经遭受環保主管機關罰款?
□有□否
C.有否曾经發生火災,重大泄漏事件?
□有□否
10.產品環境影響控制?
A.化學品是否有專用倉庫?
□有□否
B.是否有依規定進行定期消防演練?
4.污染物排放是否符合法規?
□是
□否
5.廢棄物清運方式.
□隨意傾倒
□按政府規定清運
6.環境管理系統:
A.是否已取得ISO14001認證合格?
□是□否□推行中
B.是否有書面化環境管理文件?
□有□無
C.是否有環境管理專職人員?
□有□無
D.是否已收集相關環境法規?
□有□無
7.對于油品或化學品之運輸車輛人員是否受過泄漏應變計劃?
東Hale Waihona Puke 電子科技(昆山)有限公司供應商環境管理調查表
填表人:日期：
公司名稱
地址
電話
公司主要產品類別:
1.產品用何種原料制成?
□化學原料□木質類
□塑料類□其它
2.是否使用下列燃料?
供应商环境管理调查及评估表
供给商环境管理检查及评估表甲部分：由供给商填写填写日期：年月日供给商名称：供给商地点：联系姓名：联系电话：电子邮箱：请简单列出有关产品或服务1贵企业能否有一套完美的环境管理系统及政策?□否□是□本企业已计划成立环境管理系统，系统达成日期/ /2贵企业能否已认证有关环境管理系统 (ISO14001)? 假如已认证，请提招供证证书以供参照。
□否□是环境目标：认证日期：//3贵企业有任何的方案能够有效地减少环境的影响？3.1 贵企业能否已实行计划去踊跃减低污染物产生，如荒弃物回收 /循环使用，或其余有关节能省资源的方案？□否□是（若有，请供给详尽资料）3.2 贵企业能否可回收其制成品之包装？□否□是3.3贵企业的制成品中使用循环再用的纸张比率？□全部成品（ 100%）□占整体的百分之50%至 75%□少于百分之 50%□ 不合用3.4贵企业的制成品中使用循环再用塑胶制品比率？□全部成品（ 100%）□占整体的百分之50%至 75%□少于百分之 50%□ 不合用3.5贵企业能否有明确的政策去管理有关运输过程中所排放的废气及燃料使用？□否□是4贵司的危险荒弃物能否交给有环保资质的单位办理？若有，请供给合同。
□否□是5贵司的化学药品能否进行了管束？保证全部的化学品使用切合当今国家有关的要求？（请供给详尽化学品的MSDS（Material Safety Data Sheet）物料安全资料）□否□是6贵司能否成立应急和响应程序（如消防举措）？□否□是7贵司有无对本组织的供给商施加环境影响？□否□是8贵司能否对废水、废气、噪音发生源进行监测？监测不合格怎样办理？请供给有关文件参照。
□否□是9贵企业能否有违犯环境法律法例的问题？若有，请描绘存在的问题及解说：□无□有10贵司有无收到有关方的环境影响方面的投诉？若有，请描绘投诉问题及解说：□无□有企业盖印及签订：日期：乙部分（以下部分）： XXXXX有限企业填写评估建议及建议：姓名及职位：签订：日期：。
供应商环境安全卫生管理调查表
■無須設備 □有 □應設而未設
22. 貴公司是否有廢氣處理設備？
■無須設備 □有 □應設而未設
23. 目前廢棄物處理方式？
■自行清運至合格處理廠 □合格處理廠商負責清運
□無合格之處理廠商負責清運 □隨意丟棄 (以上可複選)
24. 過去是否曾發生不符合環保事件？
□有■否
2. 貴公司之產品危險性高否？
■極佳(不會) □佳(不會損壞環境) □普通(稍微損害環境) □差(會損壞環境)
□劣(嚴重影響)
3. 貴公司產品包裝方法對環境影響程度？
■極佳(不會) □佳 □普通 □差 □劣
4. 貴公司對廢水處理狀況？
■極佳 □佳 □普通 □差 □劣
5.貴公司對廢氣處理狀況？
■極佳 □佳 □普通 □差 □劣
11. 貴公司簡易之製程流程圖？
□如後所附■無法提供
12. 是否有導入環管系統或環保標章？
□有■否
供應商環境安全衛生管理調查表
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13. 是否有環境安全衛生管理方面’相關人員或權責單位？
■有 □否
14. 貴公司產品是否有回收原料製程或執行回收作業？
■有 □否
15. 是有存在有害事業廢棄物？
供應商環境安全衛生管理調查表
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公司名稱
地址
擔當者
電話
傳真
● 貴公司生產之製品為何種類？
□塑膠類■紙類 □基板類 □保利龍類 □金屬類 □電子類□其它
● 評點項目：以□方式填寫貴公司目前狀況：
1. 貴公司製造過程每月會產生多少廢棄物(不含可再生品)
■極佳(沒有) □佳(1000kgs □普通(5000kgs) □差(50000kgs) □劣(50000kgs以上)
供应商环境问卷调查表
供应商环境问卷调查表您的单位：您的电话：您的地址：您的传真：1．贵公司产品由谁制造？A．自己 B. 自己及外加工都有C. 外发加工D. 其它(请注明)2产品有何种原料制成？A．化学原料 B. 矿物质C. 木质料D. 其它(请注明)3是否使用下列燃料？A．无 B. 液化石油气 C. 重油D．天然气 E. 柴油 F. 其它(请注明)4．产品制造过程中是否有下列污染物产生? (10分)A.无(10分)B.废弃物(-2分)C.废水(-2分)D.噪音(-2分)E.废气(-2分)F.有毒物质(-4分)G.废液(-4分)H.其它(请注明) 5．法律法规符合性: (20分)5.1废水排放是否符合排放标准? (5分)A.是B. 否C.未检测D.不适用5.2 废气排放是否符合排放标准? (5分)A.是B. 否C.未检测D.不适用5.3 废弃物是否合理处理? (5分)A.是B. 否C.未检测5.4 噪音是否符合标准? (5分)A.是B. 否C.未检测D.不适用6．环境管理系统:(20分)6.1 是否已取得ISO14001认证? (12分)A.是B. 计划中C.无计划6.2 是否有书面化环境管理文件? (4分)A.是B. 否6.3 是否有环境管理专职人员? (2分)A.是B. 否6.4是否已收集相关环境法规? (2分)A.是B. 否1．不符合环保事件: (一年内) (15分)7.1不曾被厂区附近的工厂及居民投诉? (5分)A.是B. 否7.2 不曾被环保主管机关罚款? (5分)A.是B. 否7.3 不曾发生火灾、泄漏等重大意外事故？（5分）A.是B. 否2．环境预防措施：（15分）8．1是否有废水处理设备？（5分）A.是B. 否C.不需要8．2是否有废气处理设备？（5分）A.是B. 否C.不需要8．3 是否有噪音防治设施？（5分）A.是B. 否C.不需要9．产品环境影响控制：（15分）9．1化学品是否有专用仓库？（6分）A.是B. 否C.不需要9．2 是否按规定进行定期消防演习？（4分）A.是B. 否9．3 产品包装材料是否已考虑环保？（5分）A.是B. 否10．环保意识宣传：（5分）10．1厂内是否有环保标语？（1分）A.是B. 否10．2是否举办环保宣传或培训？（3分）A.是B. 否10．3 是否有环境政策？（1分）A.是B. 否11．对于化学品或油品的运输车辆人员是否受过泄漏应变训练？A.是B. 否12．贵单位产品的贮藏是否做好防火的措施及准备？A.是B. 否。
供应商环境安全管理现状调查表范例
XXX测试技术有限公司检测
5、近一年内安全监察处罚记录
√
问题整改已完成
6、安全生产许可证（矿山企业、建筑施工企业
和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企
√
业）
7、安全评价（矿山、金属冶炼建设项目或用于
生产、储存、装卸危险物品的建设项目）备案登
√
记表
填表说明： 请提供1、2、3、4的扫描件以备查（如有多份，均需填入），且供应商已核实现有实际生产情况符合环评、职评和验收批复。 请提供环保项目5的资质扫描件以备查，且供应商已核实处置协议在有效期内。 请提供安全项目6、7的扫描件以备查，且供应商已核实许可在有效期内。 如有不符情况，请在备注中说明，或以其他方式说明。
供应商安全环境管理现状调查表
公司基本情况 公司名称
工厂用地性质 安全环保管理部门
工业用地
综合用地 负责人姓名
工厂地址
住宅用地
商业用地 手机 / 邮件
单据编号 文件编号
其他 _________________
环保工作联络人 姓名
职务
手机 / 邮件
工厂环保情况
有
无 证书/批复编号 证书/批复日期
备注
1、环保部门对工厂环评报告的同意批复
安全、职业健康法规执行情况
有
无 证书/批复编号 证书/批复日期
备注
1、消防部门对工厂建设工程的消防备案凭证、 审核意见书或验收意见书
√
2、工厂消防设备设施年度检测报告
√
3、安监部门对工厂职业卫生“三同时”工作的 验收结果
√
4、工厂年度职业卫生场所监测报告
√
一期 二期
XXX消防技术服务事务有限公 司检测
供应商环境管理调查表
供应商环境管理调查表表单编1.是否提供产品安全数据表 （MSDS ）? （）是（）否2. 产品用何种原料制成 ？ （）化学原料（）木质类 （）塑料类（）其它（请注明）3. 是否使用下列燃料？ （）无（）重油 （）柴油（）液化石油气 （）天燃气4.产品制造过程中是否有下列污染物产生 ？（）无（）废水（）废气（）废溶液（）废弃物（）噪音（）毒化物 （）其它（请注明）5. 污染物排放符合法规 ？（）是 （）否6. 废弃物清运方式：（）随意倾倒（）按政府规定清运 7. 环境管理系统：A,是否已取得ISO14001认证合格？（如有，请附证书）（）是（）否 （）推行中B 是否有书面环境管理文件 ？（）是（）否 C 是否有环境专职人员 ？（）是（）否D 是否已收集相关环境法律法规？（）是（）否 8. 对油品或化学品之运输车辆人员是否受过泄漏应变 培训？ （）是 （）否9.贵公司生产产品是否为 RoHS 对应品？（）是（）否10.贵公司产品之贮存是否做好泄露预防之设施及准备 ？（）是（）否11. 不符合环保事件？A.不曾遭受厂区附近居民的抗议？（）是（）否B 不曾遭受环保主管机关罚款？（）是（）否C.不曾发生火灾，重大泄露以外事件？（）是（）否12 .产品环境影响控制 A. 化学品是否有专用仓库？（）是（）否（）不需要 B. 是否依规定进行定期消防演练？（）是（）否C. 产品包装材料是否已考虑环保?（）是 （）否13. 贵公司产品或服务危险性高？（是否为易燃易爆类）（）是（）否14.产品服务对环境的影响？（）产品可生物分解（）产品为回收原料制造 （）产品包装可简化 15. 环境意识宣传 A. 厂内是否有环保标识 ？（）是（）否B. 是否举办环保宣传及定期培训？填表人： 号:E-2-21-02C。
供应商环境管理调查表模板
1
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供货商环境管理调查表
公司 中文:
名称 英文:
地址:
电话:
经办人:
1. 贵公司事务性办公纸是否采用回收 7. 你是否愿意响应环保工作实施环境管
用纸.
理,并唤起员工共同推动.
□ 是.
□ 是.
□ 否.
□ 否.
2. 贵公司产品委外加工制程是否有影响 8. 当前废弃物的处理方式.
11.贵公司是否实施工业减废活动.
5. 产品是否可被生物分解.
□ 是.
□ 是.
□ 否.
□ 否.
6. 产品包装是否可再简化.
□ 是.
□ 否.
※※ 此调查目的在支持环境保护和污染防治 , 以及环保的持续改进 . 第 1 页, 共 1 页
2
环境.
□ 清洁队清运.
□ 是.
□ 自行清运.
□ 否.
□ 有执照之厂商负责清运.
3. 生产过程是否会制造废弃物影响环 9. 是否有废气, 废水之排放项目.
境.
□ 是.
□ 是.
□ 否.
□ 否.
10.过去是否曾发生不符合环保之事件.
4. 产品耐用期
□ 是.
□ 半年.
□ 二年.
□ 否.
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是否已建立IS014001环境管理体系？是在建立☑未建立
是否取得I染环境事件？有☑无
5、是否有进行全员环保宣传或教育？☑有无
6、绿化面积：10%
以下由xx有限公司填写：
各项得分：1：2：3：4：5：6：
总分：
供应商环境调查表
联系人：联系电话：
供应商名称（盖章）
企业负责人签名：
日期：
感谢贵公司多年来对xx有限公司的大力支持和协助，由于本公司正按ISO14001的要求运行环境管理体系，需要贵公司协助进行环境管理调查，请在完成后把原件扫描发回xx公司采购部。谢谢！
1、企业是否有下列污染产生？
废气
☑危险废弃物
☑废水
☑噪声
辐射
其它
2、是否符合国家和地方的法规？
废气排放是否符合国家和地方的法规？☑是否不清楚不适用
废水排放是否符合国家和地方的法规？☑是否不清楚
废弃物的处理是否符合国家和地方的法规？☑是否不清楚
噪声是否符合国家和地方的法规？☑是否不清楚不适用
辐射是否符合国家和地方的法规？是否不清楚☑不适用
3、环境管理体系
填写说明：
1.“废水”包括工业废水和生活废水。
2.“不适用”是指企业无此项排放。
3.“建立IS014001环境管理体系”是指根据ISO14001的要求建立环境管理文件并运行，有记录。
4.“污染环境事件”是指曾因污染环境被附近居民投诉或被环保局警告或罚款。
5.每项必选（或填），否则该项得分为0。
6.