农村留守儿童档案表
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是o否o
户籍地址
现居住地
监护情况
较好o一般o较差o
父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o
健康状况
健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
中等职业教育o特殊教育o
无就学能力o失学o
就读学校
学业状况
在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o
是否学校寄宿
是o否o
父母基本信息
父亲
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是o否o
父母一方外出、另一方无监护能力
是o否o
委托照护状况
有无受委托照护人
有o无o
与儿童关系
爷爷o奶奶o外公o外婆o其他o
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o
生活保障情况
无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o
事实无人抚养儿童基本生活保障o残疾人两项补贴o
已接受o未接受o
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受o未接受o
纳入医保情况
已纳入医保o未纳入医保o
残疾类别
无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
留守儿童档案登记表7.2
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京
四(1)留守儿童登记表
序号班级姓 名
性
别
出生年月家庭住址
留守
类型
留守原因及家
庭基本情况
监护人
与监护
人关系
联系电话
(监护人)
1四（1）徐潇女20030725燕子砭镇潘家坝村三组半留守母亲外出打工沈金兵父女151******** 2四（1）沈金泰男20041211燕子砭镇沈家坪村三组全留守父母亲外出打工沈金莲祖孙158******** 3四（1）张树宝男20040630燕子砭镇沈家坝村三组半留守母亲外出打工张玉能父女136******** 4四（1）张倩女20041028燕子砭镇沈家坪村四组全留守父母亲外出打工张兴文祖孙187******** 5四（1）李馨女20040412燕子砭镇栗子园村三组 全留守父亲外出打工李培忠其他135******** 6四（1）丁雅娟丁雅娟20040419燕子砭镇枣林坝村七组 半留守母亲外出打工丁应武父女150******** 7
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留守儿童登记表
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农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
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附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童成长档案表格
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守少儿健康成长
档案
时间： 20——20学年度
留守少儿姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守少儿联系卡
姓出生
性别班级
名年月
住
址
家关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
庭出门务工
成
出门务工
员
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所授课科年段联系电话
留守少儿基本情况简要解析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守少儿帮扶记录表
日期内容
留守少儿心理指导记录表
日期内容
留守少儿学期评定表
学习成绩
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育中
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育末
竞赛获奖等情况
帮扶整体见效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
留守儿童档案样表
学生姓名
性别
班级
年级
帮扶教师
家庭地址
现监护人
与监护人关系
现监护人电话
父亲姓名
联系电话
务工所在地
母亲姓名
联系电话
务工所在地
学习状况
如：该生学习用功，成绩优秀
生活
状况
如：家庭生活一般，与爷爷奶奶一起生活。
帮扶记录
存在的问题：
如：经常称作业忘记带，学习态度不端正，做题错误多。
帮抚措施
如：1、举事实，讲道理，端正学习态度。
2、针对个人容易出错的地方进行单独辅导。
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农村留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。