肺结核的护理病历模板
结核科病历1
结核科病历入院记录何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
上海电镀厂工人。
因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。
患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。
以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。
至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。
二天后体温升达39℃。
方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。
有盗汗、乏力，胃纳差。
故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。
给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。
无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。
小便正常。
故于今日收容入院。
平素身体健康，无结核病史。
近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。
1980年施行双侧扁桃体摘除术。
无药物过敏史。
生长于上海。
无烟酒嗜好。
月经16（6/28），量中等，性状正常。
孕2、产1、人流1、。
丈夫患有高血压病。
父亲患胃癌已病故。
母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。
兄弟姐妹4人，身体均健康。
一子体建。
否认家族中有遗传病史。
体格检查体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。
皮肤、巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形。
双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。
耳无脓性分泌物。
口唇无发绀。
咽无充血。
龋病。
颈软，气管稍向左侧偏移。
甲状腺不肿大。
无颈静脉怒张。
右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度明显减弱。
右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。
右胸叩诊浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。
肺结核个案护理范文
肺结核个案护理范文一、个案基本情况。
我护理的这位肺结核患者叫小李，是个二十多岁的年轻小伙子。
刚入院的时候啊，他整个人看起来有点虚弱，还老是咳嗽。
他得肺结核可能是因为之前工作压力大，生活作息不规律，加上在人员密集的场所待久了，被感染上了结核菌。
二、护理评估。
# （一）身体状况评估。
1. 呼吸系统。
那咳嗽可真是个大问题，一天到晚咳个不停。
我每次听他咳嗽的声音，都觉得嗓子疼。
而且啊，有时候还能看到他咳出的痰液里带有血丝，这可把他自己吓得不轻。
我就赶紧安慰他，告诉他这是肺结核比较常见的症状，只要好好治疗，就会慢慢好起来的。
他的呼吸也有点急促，尤其是稍微活动一下之后，就像刚跑完步一样喘粗气。
我给他测了呼吸频率，比正常人要快一些呢。
2. 全身症状。
这小伙子还老是发低烧，每天下午就开始烧起来，感觉他整个人都没什么精神，就想躺在床上。
同时呢，晚上睡觉还盗汗，睡衣都能被汗水湿透。
这也是肺结核的典型症状之一啊。
身体消瘦得也比较明显，本来是个挺壮实的小伙子，现在看起来瘦了一圈。
# （二）心理状况评估。
1. 小李刚知道自己得了肺结核的时候，心情特别低落。
他担心这个病治不好，还害怕会传染给家人和朋友。
我跟他聊天的时候，能明显感觉到他很焦虑，总是问我一些很悲观的问题，像“我是不是以后就干不了重活了？”之类的。
2. 他还觉得自己在医院里很孤单，因为肺结核是传染病，家人不能经常来陪他。
看着同病房的病友有家人陪伴，他就更加失落了。
三、护理诊断。
# （一）气体交换受损。
与肺部病变导致呼吸面积减少有关。
就像小李呼吸急促、活动后喘气困难，就是因为肺部被结核菌侵犯，能够进行气体交换的地方变少了。
# （二）营养失调：低于机体需要量。
这和他老是低烧、身体消耗大，再加上食欲不振有关。
他每天吃的东西很少，所以身体得不到足够的营养补充，就越来越瘦。
# （三）有传染的危险。
肺结核是传染病啊，结核菌可以通过飞沫传播。
小李咳嗽的时候，如果不注意，就可能把结核菌传播给周围的人。
肺结核护理记录单书写范文
肺结核护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住院号：[具体号码]入院日期：[X年X月X日]二、护理记录。
# （一）入院当天。
今天来了个新病友，是个患肺结核的大叔。
大叔刚被推进病房的时候，整个人看着有点虚弱，还时不时咳嗽两下，那咳嗽声听着就揪心。
我先热情地跟大叔打了招呼，做了个简单的自我介绍，就像交朋友一样，想让他放松放松。
然后按照流程，给他量了体温、血压、脉搏和呼吸。
体温是38.2℃，有点发烧呢，血压120/80mmHg还算正常，脉搏88次/分钟，呼吸稍微有点急促，22次/分钟。
我把大叔扶到床上躺好，给他盖好被子，还把床头摇起来一点，这样他能舒服点。
大叔跟我说他最近老是感觉没力气，吃啥都不香，还一直咳嗽，有时候还能咳出点痰来。
我一边听着，一边在记录单上把这些情况详细地写下来。
医生来查房的时候，特别嘱咐大叔要多休息，多喝水。
我就赶紧给大叔倒了一杯温水，还告诉他这个水就像“魔法药水”，多喝能让身体好得快。
大叔听了还笑了笑，感觉精神头好了那么一丢丢。
# （二）第二天。
早上一进病房，就看到大叔坐在床边。
我问大叔感觉咋样，大叔说昨天晚上还是咳嗽得厉害，觉都没睡好。
我心里想这可不行啊，得想办法让大叔舒服点。
我先查看了大叔的痰液，发现痰液有点粘稠，颜色有点黄。
这可不是个好现象，我赶紧把这个情况告诉了医生。
医生调整了用药，增加了一种化痰的药。
然后我就开始给大叔做一些简单的护理，像拍拍背啥的，一边拍一边跟大叔说：“大叔啊，咱这就像给肺做个按摩，把那些讨厌的病菌都给震出来。
”大叔被我逗得直乐。
拍了一会儿背，大叔感觉舒服多了，还说我这招挺管用的。
今天大叔的体温降到了37.8℃，还是有点烧，不过比昨天好多了。
我又给他量了血压、脉搏和呼吸，血压还是正常的，脉搏82次/分钟，呼吸20次/分钟，也比昨天平稳了些。
我把这些数据都认真地记录在护理记录单上，就像记录一场战斗的战况一样，每一个小变化都很重要。
肺结核护理查房病例汇报内容
肺结核护理查房病例汇报内容肺结核护理查房病例汇报内容一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、胸痛等症状二、现病史1. 发病过程描述：患者于XXXX年X月X日开始出现持续性咳嗽、咳痰，伴有胸闷、胸痛等不适感。
就诊于当地医院，经过胸部CT检查和相关实验室检查，被确诊为肺结核。
在当地医院接受了2个月的抗结核治疗，但效果不佳。
2. 既往史：患者无其他重要既往史。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
面色稍显苍白，体形消瘦。
2. 呼吸系统检查：呼吸频率为XX次/分钟，呼吸节奏规整。
听诊肺部可闻及干湿性啰音。
3. 心血管系统检查：心率为XX次/分钟，心律齐。
心音清晰，未闻及明显异常。
四、辅助检查1. 胸部CT检查：显示右上肺段多个结节状阴影，伴有空洞形成。
2. 痰涂片培养：结核分枝杆菌阳性。
3. 血常规检查：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
4. 肝功能检查：ALT、AST等指标正常。
五、诊断1. 临床诊断：患者符合肺结核的临床表现特点，经过辅助检查支持，初步诊断为复发性肺结核。
2. 辅助诊断：胸部CT显示多个结节状阴影和空洞形成，痰涂片培养结果为结核分枝杆菌阳性。
六、护理观察重点1. 呼吸系统观察：密切观察患者的呼吸频率、呼吸节奏和呼吸困难程度的变化。
注意咳嗽和咳痰的性质和颜色变化，及时记录并报告医生。
2. 体温观察：每日监测患者的体温变化情况。
发现体温升高或出现寒战等症状时，及时通知医生。
3. 营养观察：关注患者的饮食情况，确保摄入足够的营养。
观察患者的体重变化，及时调整饮食方案。
4. 心理支持：与患者进行心理沟通，了解其对疾病的认知和情绪变化。
提供积极的心理支持和安慰，帮助患者建立信心与勇气。
七、护理措施1. 隔离措施：根据医院感染控制制度要求，将患者隔离治疗，确保其他患者和医护人员的安全。
2. 给予抗结核药物治疗：按医生开具的抗结核药物方案给予规律服药，并监测药物不良反应。
肺结核病历书写范文
肺结核病历书写范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：出租车司机。
这张三啊，可是个大忙人，一天到晚就在那出租车里待着，拉着南来北往的客人。
二、主诉。
咳嗽、咳痰2月余，低热、盗汗1月。
这张三啊，最开始就只是咳咳咳，感觉嗓子里有东西，总是想把它咳出来，每天都能咳出不少痰来。
他想着可能是感冒了呗，就没太在意。
结果过了一个月，开始有点低热，就像小火慢炖似的，体温老是在37.5℃ 38℃之间晃悠，而且晚上睡觉还盗汗，那汗啊，就像刚从水里捞出来一样，睡衣都能湿透了，这才觉得有点不对劲，赶紧来咱医院看看。
三、现病史。
2个月前患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，多为干咳，偶尔有少量白色黏痰，无咯血、胸痛等不适。
自行在药店购买止咳药物（具体药物不详），服用后症状未见明显缓解。
1个月前开始出现低热，多于午后明显，体温波动在37.5℃ 38℃，同时伴有盗汗，夜间明显，感乏力、食欲减退，但无明显消瘦。
发病以来，大小便正常，睡眠欠佳，体重较前减轻约3kg。
这张三啊，本来身体还挺壮实的，可这病一折腾，人都有点没精神了。
他自己买的那些止咳药啊，就像给咳嗽挠痒痒似的，根本不管用。
这低热一上来，人就感觉懒洋洋的，吃饭也不香了，晚上睡觉又老是出汗，这体重啊，就像坐滑梯一样，蹭蹭地往下掉。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、伤寒等传染病史。
预防接种史不详。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
这人以前身体还算可以，没得过那些个让人头疼的慢性病，传染病也没沾过边。
就是这预防接种的事儿啊，他自己也稀里糊涂的，不知道都打了啥没打啥。
五、个人史。
患者吸烟史10年，平均20支/日；饮酒史8年，平均白酒100ml/日。
居住环境一般，通风较差。
经常在车内就餐，饮食不规律。
你说这张三啊，烟不离手，酒也不少喝。
那出租车就是他的第二个家，整天在车里待着，车内空气又不流通。
吃饭也没个正点，就在车里随便对付一口，这身体啊，不出问题才怪呢。
肺结核护理疑难病例讨论记录范文
肺结核护理疑难病例讨论记录范文一、病例介绍患者，男，45岁，已婚，农民，因反复咳嗽、咳痰半年余，再发加重1周入院。
患者于半年前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白色痰，伴午后潮热、盗汗、消瘦、乏力，曾在当地医院诊断为“肺结核”，规律服用抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），症状有所缓解。
1周前，患者无明显诱因出现咳嗽加重，咳黄痰，伴胸闷、气促，稍感胸痛，乏力、纳差，无咯血，无头痛，无尿痛，无畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难，在当地治疗无效，为进一步治疗入院。
二、病例讨论1. 讨论时间：2022年8月15日14:002. 讨论地点：呼吸科医生办公室3. 主持人：李主任（呼吸科主任医师）4. 参加人员：张医师（呼吸科主治医师）、王医师（呼吸科住院医师）、赵护士（呼吸科护士长）、刘护士（呼吸科护士）等。
三、讨论内容1. 经治医师报告病史患者，男，45岁，农民，因反复咳嗽、咳痰半年余，再发加重1周入院。
患者半年前出现咳嗽、咳少量白色痰，伴午后潮热、盗汗、消瘦、乏力，曾在当地医院诊断为“肺结核”，规律服用抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），症状有所缓解。
1周前，患者咳嗽加重，咳黄痰，伴胸闷、气促，稍感胸痛，乏力、纳差，无咯血，无头痛，无尿痛，无畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难，在当地治疗无效，为进一步治疗入院。
2. 发言记录张医师：根据患者病史，初步诊断为肺结核复发。
但患者此次入院时，症状有所加重，且痰液颜色改变，提示可能存在肺部感染或其他并发症。
建议进一步完善相关检查，如胸部CT、痰培养等，以明确诊断。
王医师：患者既往规律服用抗结核药物，但症状仍反复，可能与药物剂量不足、药物耐药或患者依从性差有关。
建议调整抗结核药物剂量，并加强患者用药教育，提高患者依从性。
赵护士：在护理方面，应注意观察患者病情变化，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
同时，关注患者心理状况，给予心理支持，提高患者治疗信心。
刘护士：在饮食方面，建议给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，以增强患者体质。
肺结核病历-入院记录
入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20 岁入院日期：2011-3-1 ，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1 ，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷 2 周余。
现病史：患者缘自 2 周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“ 右侧胸腔积液”，收入我科。
发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。
既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“ 病毒性肝炎”、“肺结核”及“ 流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。
个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查体温:37 °C 呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。
听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征” 右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
全科医学科 SOAP病历模板 肺结核病例
全科医学科 SOAP病历模板肺结核病例病例信息- 就诊时间：[填写就诊时间]- 患者姓名：[填写患者姓名]- 年龄：[填写患者年龄]- 性别：[填写患者性别]- 病史：[填写患者病史]- 主诉：[填写患者主诉]1. 主诉和病史患者于[填写主诉时间]前往就诊，主诉[填写主诉内容]。
根据患者的病史，[填写患者详细病史]。
2. 体格检查和评估在体格检查中，患者呈现以下情况：- 体温：[填写体温]- 呼吸频率：[填写呼吸频率]- 心率：[填写心率]- 血压：[填写血压]- 咳嗽：[填写咳嗽症状]- 咳痰：[填写咳痰状况]- 呼吸音：[填写异常呼吸音情况]在评估过程中，结合患者的主诉、病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有肺结核（TB）。
3. 诊断与治疗计划根据患者的主诉、病史、体格检查结果以及临床判断，初步诊断为肺结核。
下一步的治疗计划如下：- 药物治疗：开始抗结核药物治疗，包括抗结核药物联合使用，如异烟肼、利福平等。
- 隔离措施：对患者进行隔离，以防止传播给他人。
- 定期随访：患者每月进行一次复诊，监测病情，并根据治疗效果进行调整。
4. 预后评估肺结核病例的预后评估与个体的免疫状态、治疗依从性以及早期诊断与治疗相关。
本次早期诊断可提高治疗效果和预后。
同时，与患者进行适当的沟通和教育，提高治疗依从性，可以进一步改善预后。
5. 其他考虑事项- 传染性：肺结核具有一定的传染性，患者需要与他人保持一定距离，避免传播给他人。
- 家庭隔离：如患者与家人居住，建议其他家庭成员进行结核杆菌感染筛查和相关治疗。
以上为肺结核病例的全科医学科SOAP病历模板，供参考使用。
请根据实际情况进行修改和完善，以符合具体患者的病情和特点。
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肺结核的护理病历模板
时间：XX年X月X号
地点：感染科办公室
查房人:XXX
参加人员:
肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。
临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.
简要病史
患者女陈XX，X岁。
4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15：00门诊拟“肺结核"收住我科，原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差，消瘦,慢性病容，眼睑无水肿。
巩膜不黄，唇无紫绀，口角不歪,颈软，甲状腺不大，未见出血点及蜘蛛痣，胸部对称，呼吸均可，双肺呼吸音粗，可闻及少许的湿罗性杂音，腹平软，双下肢无水肿.
来时查体：T:36。
8℃,P:76次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg.
CT检查：两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.
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边界模糊不清,密度不均，局部与胸膜粘连、增厚。
［护理评估］
（一）健康史
1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史，家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，无外出打工史.
2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。
（二)身体情况
1、全身表现:患者倦怠乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻。
2、呼吸系统表现：胸廓对称呼吸不均匀，呼吸音粗。
可闻及明显的干性湿罗音.
（三）心理社会资料
由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦，病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。
入院诊断：双上肺慢性纤维空洞性肺结核
入院处理：抗痨、抗炎，护胃等营养支持治疗。
按感染科护理常规、Ⅱ级护理，保持呼吸道通畅，嘱其卧床休息，高蛋白、高热量易消化饮食。