结核病病历
结核病人标准病历规范及填写格式
病案首页
主要诊断及编码 主要手术及操作名称及编码
其他诊断及编码 其他手术及操作名称及编码
03
结核病人病历填写格式
病历封面填写格式
• 医院名称：填写医院的全称，以医院正式名称为准。 • 科室名称：填写病历所属科室的名称，如内科、外科等。 • 患者姓名：填写患者的真实姓名。 • 患者性别：填写患者的性别，如男、女等。 • 患者年龄：填写患者的实际年龄。 • 住址：填写患者的实际住址。 • 电话：填写患者的联系电话。文字清晰术语准确
病历记录的文字应该清晰明了，易于理解。
病历记录应该使用医学术语，避免使用不准 确或模糊的表述。
病历记录的基本要求
及时性
病历记录应该及时完成，反映患者的病情 和治疗情况。
完整性
病历记录应该包括患者的完整信息，尤其 是重要的检查结果和诊断意见。
准确性
病历记录应该准确地记录患者的病情变化 和治疗反应。
结核病人病历规范常见问题及解答
病历书写中的常见问题
病历内容不完整
有些医生在书写病历时，可能 忽略了一些重要信息，如病人 的症状描述不详细、诊断依据
不足等。
病历表述不准确
有些医生在书写病历时，可能使 用了不准确的医学术语或者表述 含糊不清，导致病历无法为其他 医生提供准确的信息。
病历格式不规范
有些医生在书写病历时，可能没有 遵循标准的格式和要求，导致病历 结构混乱、难以阅读和理解。
会诊日期
记录会诊进行的日期。
会诊医师姓名
记录参与会诊的医师姓名 。
会诊意见
详细记录会诊医师的意见 和建议，包括诊断、治疗 方案等。如有不同意见应 及时沟通并记录。
医嘱单填写格式
日期
记录医嘱单填写的日期。
肺结核的护理病历模板
肺结核的护理病历模板时间：XX年X月X号地点：感染科办公室查房人:XXX参加人员:肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。
临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.简要病史患者女陈XX，X岁。
4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15：00门诊拟“肺结核"收住我科，原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差，消瘦,慢性病容，眼睑无水肿。
巩膜不黄，唇无紫绀，口角不歪,颈软，甲状腺不大，未见出血点及蜘蛛痣，胸部对称，呼吸均可，双肺呼吸音粗，可闻及少许的湿罗性杂音，腹平软，双下肢无水肿.来时查体：T:36。
8℃,P:76次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg.CT检查：两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.1边界模糊不清,密度不均，局部与胸膜粘连、增厚。
［护理评估］（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史，家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，无外出打工史.2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。
（二)身体情况1、全身表现:患者倦怠乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻。
2、呼吸系统表现：胸廓对称呼吸不均匀，呼吸音粗。
可闻及明显的干性湿罗音.（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦，病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。
肺结核病历-入院记录
入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20 岁入院日期：2011-3-1 ，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1 ，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷 2 周余。
现病史：患者缘自 2 周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液，” 收入我科。
发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。
既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎、”“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。
个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查体温:37 °C 呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。
听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
结核病门诊病历书写基本规范
特别提示
病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现 了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科 研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法 律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。
对诊断、结核病的分类、用药、疗效等全过程的 评估至关重要。是结核病监测报告管理系统信息 数据的原始凭证。专用病例至少应在定点单位保 存15年。
号
免自 费带
123
填写联系卡
“联系卡”（封面）
“联系卡”（内页1）
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
联系人： 电 话： 户籍所在地结防机构地址： 电话：
“联系卡”（内页2）
就诊日 预约查 预约取 期 痰日期 药日期
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
• 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特 殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者签 名、医师签名等。
（一）结核病初诊问诊
• 对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登 记和治疗；
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
病案书写规范结核科病历
第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。
过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。
个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。
（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。
（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。
X线定期随访观察更为重要。
其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。
2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。
应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。
但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。
有条件时可⾏动物接种。
3.⾎沉可帮助判定病变活动性。
4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。
5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。
7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。
⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
肺结核病历-入院记录[内容详细]
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入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。
现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。
发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。
既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。
个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。
听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。
全科医学科 SOAP病历模板 肺结核病例
全科医学科 SOAP病历模板肺结核病例病例信息- 就诊时间：[填写就诊时间]- 患者姓名：[填写患者姓名]- 年龄：[填写患者年龄]- 性别：[填写患者性别]- 病史：[填写患者病史]- 主诉：[填写患者主诉]1. 主诉和病史患者于[填写主诉时间]前往就诊，主诉[填写主诉内容]。
根据患者的病史，[填写患者详细病史]。
2. 体格检查和评估在体格检查中，患者呈现以下情况：- 体温：[填写体温]- 呼吸频率：[填写呼吸频率]- 心率：[填写心率]- 血压：[填写血压]- 咳嗽：[填写咳嗽症状]- 咳痰：[填写咳痰状况]- 呼吸音：[填写异常呼吸音情况]在评估过程中，结合患者的主诉、病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有肺结核（TB）。
3. 诊断与治疗计划根据患者的主诉、病史、体格检查结果以及临床判断，初步诊断为肺结核。
下一步的治疗计划如下：- 药物治疗：开始抗结核药物治疗，包括抗结核药物联合使用，如异烟肼、利福平等。
- 隔离措施：对患者进行隔离，以防止传播给他人。
- 定期随访：患者每月进行一次复诊，监测病情，并根据治疗效果进行调整。
4. 预后评估肺结核病例的预后评估与个体的免疫状态、治疗依从性以及早期诊断与治疗相关。
本次早期诊断可提高治疗效果和预后。
同时，与患者进行适当的沟通和教育，提高治疗依从性，可以进一步改善预后。
5. 其他考虑事项- 传染性：肺结核具有一定的传染性，患者需要与他人保持一定距离，避免传播给他人。
- 家庭隔离：如患者与家人居住，建议其他家庭成员进行结核杆菌感染筛查和相关治疗。
以上为肺结核病例的全科医学科SOAP病历模板，供参考使用。
请根据实际情况进行修改和完善，以符合具体患者的病情和特点。
肺结核诊断报告单
肺结核诊断报告单
患者信息
•姓名：张三
•年龄：45岁
•性别：男性
•住址：XX市XX区XX街道XX号
临床表现
•患者有持续咳嗽、胸闷、乏力等症状
实验室检查
•血常规检查：
–白细胞计数正常
–中性粒细胞百分比正常
–淋巴细胞百分比偏低
–血红蛋白正常
–血小板计数正常
•胸部X光片检查：
–双肺纹理增粗
–右上肺增多
–胸膜增厚
•痰液检查：
–结核分枝杆菌阳性
–培养：结核分枝杆菌培养阳性
诊断结果
根据患者临床表现和实验室检查结果，结合胸部X光片检查和痰液检查，诊断患者为肺结核。
治疗方案
•药物治疗：
–初始治疗方案：
•强直肠包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
•持续治疗方案：
–强直肠包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺
–利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
•随访：
–患者每月进行一次临床随访和痰液检查，持续治疗6个月•家庭隔离：
–患者需在治疗期间进行家庭隔离，避免传染给他人
注意事项
•患者需按时服药，不可中断治疗
•治疗期间注意饮食调理，避免食用刺激性食物
•家庭成员需注意个人卫生，避免感染
以上为肺结核诊断报告单，根据患者的临床表现和实验室检查结果，以及影像学检查和痰液检查，确认了患者的诊断为肺结核，并制定了相应的药物治疗和随访方案。
在治疗期间，患者需要注意饮食和个人卫生，并进行家庭隔离，以防止传染给他人。
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结核病病历
患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童；
2.起病急，病程短；
3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。
4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。
心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X
线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
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