孕周记录格式
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
最实用孕期数据记录表
3 2015/12/10 24 4 2015/12/11 5 2015/12/12 6 2015/12/13 7 2015/12/14
孕期数据记录表
孕周 天 日期 体重(kg) 血压 心率 胎动(早) 胎动(中) 胎动(晚) 胎动(全天) 相对固定状态 相对固定时间19:00 8:30-9:30 13:00-14:0019:00-20:00 总和×4≥20 备注 孕周 天 日期 体重(kg) 血压 心率
孕期数据记录表
胎动(早) 胎动(中) 胎动(晚) 胎动(全天) 相对固定状态 相对固定时间19:00 8:30-9:30 13:00-14:0019:00-20:00 总和×4≥20 备注
孕期数据记录表
胎动(早) 胎动(中) 胎动(晚) 胎动(全天) 相对固定状态 相对固定时间19:00 8:30-9:30 13:00-14:0019:00-20:00 总和×4≥20 备注
1 2 3 23 4 5 6 7 1 2
2015/12/1 2015/12/2 2015/12/3 2015/12/4 2015/12/5 2015/12/6 2015/12/7 2015/12/8 2015/12/9 25
1 2015/12/15 2 2015/12/16 3 2015/12/17 4 2015/12/18 5 2015/12/19 6 2015/12/20 7 2015/12/21 1 2015/12/22 2 2015/12/23 3 2015/12/24 26 4 2015/12/25 5 2015/12/26 6 2015/12/27 7 2015/12/28
1 2015/11/10 2 2015/11/11 3 2015/11/12 20 4 2015/11/13 5 2015/15/11/16
产科病历(入院记录+首次病程记录)
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
产前检查记录表
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
转诊
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
下次随访日期
下次随访日期
随访医生签名
随访医生签名
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
g/L
g/L
尿蛋白
尿蛋白
其他辅助检查
其他辅助检查
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
__×××编号
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
产妇第2～5次产前随访服务记录范文表
附件 2第 2～ 5 次产前随访效劳记录表姓名：编号□□□－□□□□□项第 2 次第 3 次第 4 次 *第 5 次 *目随访日期孕周 ( 周 )主诉体重〔kg〕宫底高度（cm〕产腹围科〔cm〕检胎位查胎心率〔次 / 分钟〕血压〔 mmHg〕////血红蛋白（g/L 〕尿蛋白其他辅助检查 *1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常□分类□□□ 2 异常2 异常 2 异常 2 异常1.个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生2.膳食 2.膳食 2.膳食 2.膳食3.心理 3.心理 3.心理 3.心理指导4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7 其他7. 母乳喂养7. 母乳喂养8 其他8 其他1 无 2有 1 无 2有 1 无 2有 1 无2 有□□□□原因：转诊原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要病症和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：假设有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，假设发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：假设有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第 4 次和第 5 次产前随访效劳，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生效劳中心提供健康管理效劳和记录。
产科手术记录书写范文
产科手术记录书写范文英文回答：During my experience in obstetrics, I have encountered various situations that required surgical intervention. The importance of accurately documenting these procedures cannot be overstated, as it ensures proper communication among healthcare professionals and serves as a legal record of the surgery. In this response, I will provide a sample format for writing a comprehensive obstetric surgical record.1. Patient Information:Name: Mrs. Smith.Age: 32。
Gravida: 3。
Para: 2。
Gestational age: 38 weeks.2. Preoperative Assessment:The patient was evaluated for surgical intervention due to fetal distress and failure to progress during labor. A thorough preoperative assessment was conducted, including a review of the patient's medical history, physical examination, and relevant laboratory tests.3. Procedure Description:The patient underwent an emergency cesarean section under general anesthesia. The surgical team consisted of myself as the primary surgeon, an anesthesiologist, and nurses. The procedure was performed in a sterile operating room.4. Surgical Technique:A Pfannenstiel incision was made horizontally, approximately 2 cm above the pubic symphysis. The incision was extended through the subcutaneous tissue and rectus sheath using a scalpel. Blunt dissection was performed to expose the rectus muscles, which were then separated using a retractor. The peritoneum was incised, and the bladder was carefully dissected and retracted.5. Delivery of the Fetus:The uterus was incised vertically using a scalpel, and the amniotic fluid was suctioned. The fetus was gently delivered through the uterine incision, and the umbilical cord was clamped and cut. The Apgar score of the newborn was 8 at 1 minute and 9 at 5 minutes.6. Repair and Closure:The uterine incision was closed in two layers using absorbable sutures. The rectus muscles were reapproximated, and the subcutaneous tissue and skin were closed using interrupted sutures. Sterile dressings were applied to theincision site.7. Postoperative Course:The patient was transferred to the recovery room in stable condition. Vital signs were monitored closely, and pain management was provided. The patient was able to breastfeed her baby within a few hours postoperatively. The surgical site was inspected regularly for signs ofinfection or dehiscence.中文回答：在产科工作期间，我遇到了许多需要手术干预的情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
孕周记录格式
孕周记录格式可以根据不同的需求和偏好而有所不同。
以下是一些常见的孕周记录格式:
1. 表格形式
表格形式是将孕周记录在一张表格中，每行代表一个孕周，每列代表不同的指标 (例如体重、血压、血糖等)。
这种形式易于制作和查看，适用于需要频繁记录和比较数据的人群，例如医生、营养师等。
示例：
| 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) |
|------|------------|-------------|---------------|
| 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 |
| 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 |
| 3 | 66.0 | 126.0 | 4.1 |
| 4 | 68.0 | 129.0 | 4.3 |
| 5 | 71.0 | 133.0 | 4.6 |
| 6 | 74.0 | 136.0 | 4.8 |
| 7 | 77.0 | 139.0 | 5.0 |
2. 日志形式
日志形式是将孕周记录在一个日志本或应用程序中，每天记录一次。
这种形式适合需要频繁记录和回顾数据的人群，例如孕妇、家人等。
同时，日志形式可以记录一些重要的事件和时刻，例如宝宝的第一次胎动、第一次检查等，有助于记录和回忆孕期的点滴。
示例：
| 日期 | 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) |
|------|------------|-------------|---------------|---------------| | 2/18 | 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 | | 2/20 | 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 | | 2/22 | 2 | 66.0 | 126.0 | 4.1 | | 2/25 | 3 | 68.0 | 129.0 | 4.3 | | 2/27 | 3 | 71.0 | 133.0 | 4.6 | | 3/02 | 4 | 74.0 | 136.0 | 4.8 | | 3/05 | 5 | 77.0 | 139.0 | 5.0 | | 3/08 | 6 | 80.0 | 142.0 | 5.3 | 无论使用哪种形式，孕周记录应该包括以下几个方面:
1. 孕周数：记录孕期的周数，通常使用孕周计算软件或表格进行记录。
2. 体重、血压、血糖等指标的记录：记录每周的体重、血压、血糖等指标的变化，以及任何相关的医疗事件。
3. 重要时刻的记录：记录孕期中的重要时刻，例如宝宝的第一次胎动、第一次检查、分娩等。
4. 其他指标的记录：根据需求，可以记录其他相关的指标，例如呼吸频率、体温等。
孕周记录应该保持简洁明了，避免过多的细节和不必要的记录，有助于记录孕期的点滴和回忆。