双胎妊娠：卵黄囊数不等于羊膜囊数
《双胎妊娠指南(草稿)》第一部分：孕期监护及处理
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《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分： 孕期监护及处理
讲解：唐建芬
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《双胎妊娠指南（草稿）》：孕期监护及处理
一、双胎绒毛膜性的判断 二、双胎妊娠的产前筛查及产前诊断 三、 双胎的妊娠期监护 四、双胎妊娠早产的诊断、 预防和治疗 五、双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周
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一、 双胎绒毛膜性的判断
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三、 双胎的妊娠期监护
问题： 如何进行单绒毛膜双胎的妊娠期监护？ [专家观点或推荐] （）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声医师的
密切合作。发现异常时， 建议及早转诊至有条件的产前诊断中心或胎 儿医学中心 （推荐等级）。 （）在充分知情告知的基础上， 妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊膜囊双 胎的监护， 酌情适时终止妊娠 （推荐等级）。
（）建议在妊娠 周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位的关 系影响结构筛查质量， 有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心 脏在内的结构筛查 （推荐等级）。
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问题 ： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？
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问题 ： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？
在双卵双胎妊娠， 胎儿畸形的发生概率与单胎妊娠相似； 而在单卵双 胎， 胎儿畸形的发生率增加 倍[]。妊娠早期行胎儿 检查时， 可对一些 严重的胎儿结构异常， 如无脑儿、 颈部水囊瘤及严重的心脏异常等进 行早期产前诊断 （证据等级Ⅱ）。
对于早期绒毛膜性不清， 或者单绒毛膜双胎其中 个胎儿结构异常、 个胎儿体质量相差较大者， 均建议行 个羊膜腔的取样[] （证据等级 Ⅱ）。
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三、 双胎的妊娠期监护
问题： 如何进行双绒毛膜双胎的妊娠期监护？
[专家观点或推荐] 双绒毛膜双胎较单胎需要进行更多次的产前检查和超声监测， 需要有
双胎妊娠的绒毛膜性超声诊断PPT课件
对于双胎或多胎中一胎合并畸形，应该跟病人讨 论并咨询减胎的可能性及所承担的风险。咨询应 该由胎儿医学中心的专家进行
双绒与单绒：分别在于胎盘
研究证实所有单绒毛膜双胎胎盘都存在交通关系，而双绒毛膜双胎胎盘正 常情况下不存在交通血管。交通关系包括A-A，V-V，A-V等吻合支，引起 胎儿血流动力学改变，致脑发育不全， TOPS， TTTS，TRAP，sIUGR， 联体双胎，甚至危及母胎生命。
三胎
双胎妊娠早孕期超声扫查要点
勿将变形的胎囊误诊为双胎（宫腔操作史）； 绒毛膜外积液（出血）形成的暗区，勿误诊为
双胎； 注意每个胎儿应有各自的头部、脊柱、心脏、
胸腹部、骶尾部及四肢，胎动时是否互相牵连 早孕时诊断双胎，一定要建议早孕NT及中孕系
统筛查。
早孕晚期后双胎妊娠的超声诊断
早孕晚期妊娠绒毛膜囊、羊膜囊的确定
双胎妊娠的绒毛膜性超声诊断
成都市金牛区中医院
双卵双胎，是由两个独立的卵子受精而形成的双胎，其胚 胎发育类似单胎妊娠，性别可相同，也可不同。两个胎儿 的基因构成各不相同。
双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠（DCDA）
单卵双胎，是单个卵子受精而形成的双胎。单卵双胎有三 种形式
双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠（DCDA）
胎儿性别不同： 双绒
两个独立的胎盘： 双绒
DCDA 显示双胎峰 呈“V”或“λ”征
MCDA 未显示双胎峰 呈“T”征
单绒MC 未显示双胎峰 双绒DC 显示双胎峰
T字征，男 MCMA
双胎绒毛膜性的超声诊断
8周前 孕囊数
8~10周 孕囊数、羊膜囊数
5~14周 11~14周 “A字”征（“λ”征）或“T”征；
双胎妊娠指南(草稿)
问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
推荐 发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估（B） 由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询（A）
问题9： 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗？
推荐 孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局（B） 24-31周宫颈长度＜25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差异。671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。
什么是选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎，如出现两胎儿的体重差异，应怀疑选择性生长受限，由于选择性生长受限的转归呈多样性，建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。
怎样诊断选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。 SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。
问题10： 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？
推荐 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C） 对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ） 目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ） 2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药
11双胎妊娠
疾病名：双胎妊娠英文名：twin pregnancy缩写：别名：bigeminal pregnancy；gemellary pregnancyICD号：O30.0分类：产科概述：双胎妊娠较为多见，双胎的发生率国内报道约16.1%，双胎分为两大类。
1.双卵双胎(dizygotic twins或fraternal twins) 即两个卵分别受精形成的双胎，一般是在同一个排卵期同时有两个或两个以上的卵成熟排出，并有两个卵受精而成。
这种双胎一般约占双胎的70%，但其变异较大，波动为1∶20～1∶155。
Martin认为双卵双胎的孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向。
在双卵双胎中有两个比较特殊的现象：①异期复孕：在一次受精后隔一个排卵周期后再次受精妊娠；②同期复孕：在较短的时间内有两次性交使两个卵子受精发育，甚至可以不是同一个人的精液。
由于双卵双胎的两个胎儿各有其自己的遗传基因，因此其性别、血型、容貌均不同。
但亦有个别的双卵双胎，其容貌十分相似。
2.单卵双胎(monozygotic twins或identical twins) 由一个受精卵分裂而生长成为两个胎儿称为单卵双胎。
分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿，此种双胎约占双胎总数的30%，一般恒定在1∶255左右。
由于单卵双胎卵子受精后分裂成两个胚胎的时间早迟不同，可以表现为以下几种单卵双胎：(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：在受精后72h内的桑椹期前分裂成两个胚胎，它有两个羊膜囊及双层绒毛膜，占单卵双胎的18%～36%，它们有各自的胎盘，但相靠很近，甚至融合。
(2)双羊膜囊单绒毛膜双胎：受精后72h至6～8天，囊胚期内细胞块已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，它在单卵双胎中占70%，它们共有一个胎盘，但各有自己的羊膜囊，两者间仅隔一层绒毛膜和两层羊膜。
极少数情况下，内细胞块分裂不对称，形成一大一小，小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄囊静脉吻合，逐渐被包入体内，成为包入性寄生胎，俗称胎中胎或胎内胎。
双胞胎的分类
双胎的分类
• 单卵双胎（真正的双胞胎，表型完全相同） *因为受精卵的分裂时间不同导致胎盘个数 和羊膜囊个数不同 1、双羊膜囊双绒毛膜双胎 2、双羊膜囊单绒毛膜双胎 3、单羊膜囊单绒毛膜双胎 • 双卵双胎
因为受精卵的分裂时间不同导致胎盘 个数和羊膜囊个数不同：
分裂时间 胎盘个数和羊膜囊个数 所占比例 30% 分裂发生在早期囊胚（桑葚期）， 形成双羊膜囊双绒毛膜双胎盘（两 即受精后3日内分裂成两个独立 个羊膜腔两个胎盘） 的受精卵
羊膜囊的作用
1、保护胎儿：囊内羊水恒温、恒压，胎儿可在羊水中自由活动，以减
少因外力所致的胎儿损伤。临产后，子宫收缩时，压力均匀地分布在 羊膜囊上，有效地保护胎儿，避免局部受压，有护身袋之功效。
2、保护母体：羊膜囊可以减少因为胎动引起的不适感，临产时胎囊
可以凭借水压扩张软产道，避免胎体直接压迫母体组织时间过长引 起子宫颈、阴道及盆底肌肉的损伤。破膜时羊水还有冲洗阴道的作 用，可以减少感染。
3、产前诊断：通过羊膜腔穿刺，取囊内少量羊水进行检查，可诊断
某些遗传性疾病、了解胎儿发育是否正常以及测定胎儿的成熟度， 等等。
绒毛膜的形成与结构
• 绒毛膜由滋养层和胚外中胚层组成。在胚胎植入后，滋养层细胞迅速增 生并分化为内层的细胞滋养层和外层的合体滋养层。两层细胞在胚泡表 面形成大量绒毛，突入蜕膜中。这些绒毛中央为细胞滋养层，外表为合 体滋养层，是最早的干绒毛，此时的绒毛为初级绒毛干（primary villus）。绒毛的发育使其与子宫蜕膜的接触面增大，利于胚胎与母体间 的物质交换。胚胎发育至第二周末或第三周初，胚胎中胚层逐渐伸入绒 毛干内，改称次级绒毛干。约在第三周末，绒毛内的间充质分化为结蹄 组织和毛细血管，形成三级绒毛干。至此，滋养层和胚外中胚层已发育 成为完善的绒毛膜。绒毛干进而发出许多分支，形成许多小绒毛。同时， 绒毛干末端的细胞滋养层细胞增殖并穿出绒毛干末端伸抵蜕膜组织，将 绒毛干固定于蜕膜上。这些穿出的细胞滋养层细胞还延蜕膜扩展，形成 细胞滋养层壳（cytotrophoblastic shell）。使绒毛膜与子宫内膜牢固连接。 孕四周时，细胞滋养层壳与子宫蜕膜之间出现一层纤维蛋白物质沉淀称 尼塔布赫层（Nitabuch layer)，绒毛干之间的间隙，称绒毛间隙，内充满 从子宫螺旋动脉来的母体血，胚胎借绒毛吸取母体血中的营养物质并排 出代谢废物。绒毛膜还有内分泌功能和屏障作用。孕12周时，绒毛间隙 底部及固定绒毛周围的纤维蛋白样物质称罗尔纹（Rohr stria)。
产前超声诊断双胎绒毛膜性的临床价值
声像图上两个孕囊 且各 自有单 个胚 芽提 示 Ｄ Ｄ 一个 孕囊 Ｃ Ａ￣
首诊孕周 为晚孕期 （ ８孕周 ）７例 中 １ ＞２ ２ ４例与产后 病理 结果均相符 ；３例误诊 。诊断符合率为 ５． 。１ １ １９ ０例 Ｄ ＤＡ Ｃ 误诊为 ＭＣ Ａ。３ ＭＣ Ａ误诊为 Ｉ Ｄ Ｄ 例 Ｄ Ｘ；Ａ。其声像图特征 同
重 要 的 临床 意 义 。
孕囊 是超 声首 先观察到的妊娠标志 ， 即早期 的绒毛膜囊 。 最初 ， 羊膜囊 比卵黄囊 小 ， 以后超过 卵黄囊 ， 以， ７孕周可 所 ≤ 通过孕囊记数的方法 判断 绒毛 膜性 ， 此时 的羊膜囊 还显 示不
清 。声像 图上 ， 越早 期的孕 囊越 能清楚 显示 出分开 的 两个 孕
ｗｉ ｏ ｄ ｓ ｃ ｒｔ ． ｔ ｇ ｏ ｅｕ ｉ ｈ ｙ
Ｋｅ ｒ ｓ ＣＫＤ２ ３； ｎ ｎ ｎ ｒ ｇｏ ｄ ｍ ｐ；ｃｉｉａ ｂ ｅ ｖ ｔ ｎ ｙｗｏ ｄ — Ｌｉｇ ａ ｅ ｉｎ； ａ ｌ ｃ ｌｏ ｓ ｒ ａ ｉ ｎ ｏ
收 稿 日期 ：０ ２０ —９ ２ １ —４０
中孕 期 。
其 内有两个分开 的羊膜囊 ， 分开的羊膜囊 内分别可见胚 芽 ， 为 ＭＣ Ａ 一个孕囊 内仅 有一 个羊 膜囊 ， 内含 有二个 胚 芽 ， Ｄ 囊 则
为 ＭＣ ＭＡ。随着孕周 的增 加 ， 羊膜 囊渐 渐增 大 ， 渐渐 与绒 毛
膜靠近并融合 ， 毛膜 腔消 失 ， 一过 程一 直 延续 到妊 娠 １ 绒 这 ４ 周 ， 膜和绒毛膜融合 ， 时 ， 能通 过羊膜 囊和 绒毛 膜腔 记 羊 此 不 数 的方法来判断绒毛膜性 。Ｆｎ ｅｇ 用双胎峰征判断绒 毛膜 ｉｂｒ［ 性 。如果两个孕囊种 植部 位较靠 近 ， 两个胎 盘可 以相 互融 合
双胎妊娠
助产及第二胎儿剖宫产术的准备。
第一胎儿为头先露应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不
作为分娩方式选择的主要依据。
第一胎儿为非头位时可放宽剖宫产指征。 单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。
双胎妊娠的最佳分娩孕周
对无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议 38周终止，如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产。 对无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密检
双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
妊娠11-13+6周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发
生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征 的筛查。 建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查。
双胎的妊娠期监护
双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，必要时增加产前检查 次数及超声检测。 单绒毛膜双羊膜囊双胎的监护需产科医师和超声医师的密
ACOG推荐两个胎儿的出生体重相差15%-25%即为双胎生 长不一致。 SOGC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质 量相差>20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会的界定范围是两个胎儿估测体质量
相差>25%. 我国大多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%.
双绒毛膜双胎妊娠并发症
测下至妊娠37周分娩。
单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周。 复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。
双胎妊娠阴道分娩中需注意的问题
应由有经验的产科医师及助产士共同观察产程。 专人对产程进行全程监护。 应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪。
应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露。
20周后羊水最大深度>10cm），同时另一胎儿出现羊水过
超声医学与技术(医学高级)：产科考试题及答案模拟考试练习.doc
超声医学与技术(医学高级)：产科考试题及答案模拟考试练习 考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。
1、单项选择题 患者女性，36岁，孕33周，胎儿腹部横切面显示腹壁皮肤层回声中断，肠管及部分肝脏向腹腔外突出并漂浮在羊水内，最正确的诊断是（ ）。
A.脐疝 B.脐膨出 C.腹裂畸形 D.中肠疝 E.肠管外翻畸形 本题答案： 2、单项选择题 患者，女，34岁，妊娠27周。
超声检查发现羊水过多。
羊水过多提示胎儿可能存在下述畸形，不正确的是（ ）。
A.脊柱裂 B.无脑儿 C.十二指肠闭锁 D.婴儿型多囊肾 E.食道闭锁 本题答案： 3、单项选择题 患者女性，31岁，孕26周，阴道流血3天，色暗红，伴轻微腹痛。
超声检查显示：胎盘位于后壁，胎盘下缘处胎盘与宫壁间可见37mm×21mm 高低回声姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________ --------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线----------------------不均匀区，其内未见明显血流信号。
超声诊断的胎盘早剥多为胎盘的哪一部位出血（）。
A.胎盘前出血B.胎盘后出血C.胎盘中央出血D.胎盘边缘出血E.胎盘实质出血本题答案：4、单项选择题患者女性，22岁，既往月经规律。
现闭经2个月，尿妊娠试验阳性。
因阴道不规则流血1天就诊。
查体子宫增大如孕3个月大小，质软。
临床及超声检查均诊断为葡萄胎。
超声检查确诊为葡萄胎的特异性声像图表现是（）。
A.子宫增大，超过妊娠周数B.子宫肌层血运丰富C.子宫肌层回声不均匀D.宫腔内充满大小不等无回声区呈蜂窝状E.子宫肌层变薄本题答案：5、单项选择题患者女性，29岁，孕31周，胎儿左肾上极实质内可见13mm×15mm边界清晰，被膜完整较薄，形态规整，透声良好的无回声区，胎儿右肾未见明显异常，确切的超声诊断为（）。
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双胎妊娠：卵黄囊数不等于羊膜囊数
⊙作者 / 张科
⊙单位 / 汉中华西妇产医院
「卵黄囊数等于羊膜囊数」是我们在早孕期判定双胎或多胎胎儿羊膜囊性常使用的一条定律，最早由Bryann Bromley 和Beryl Benacerraf 提出[1]，此后出现于多本超声专业书籍和相关文献中。
然而，随着进一步的临床研究，发现这一定律并不严谨。
Shen 等通过对 20 例单绒单羊双胎进行研究，发现 17 例（85%）在孕早期有2 个卵黄囊，而其余3 例（15%）只有1 个卵黄囊[2]。
此项研究直接否定了「卵黄囊数等于羊膜囊数」这一定律。
目前，较为科学地判定羊膜囊性的方法有：
1.羊膜光带。
通过调节增益，若能发现两胚胎或胎儿之间存在羊膜光带回声，则可直接提示为双羊膜囊；
2.脐带缠绕。
通多能量或彩色多普勒，若能发现两根脐带分别连接胎儿和胎盘，且两根脐带存在缠绕关系，则可间接提示为单羊膜囊；
3.两胚胎或胎儿距离很近或紧贴在一起，且之间无羊膜光带回声，则高度怀疑单羊膜囊。
下面介绍2 例单绒单羊双胎中卵黄囊数并不等于羊膜囊数的案例。
案例 1
孕妇 31 岁，人工受孕，分别在孕 7、9 和 12 周行经阴道产前超声检查（图 1），孕 7 周显示 2 个卵黄囊，产后证实为单绒单羊双胎[3]。
图 1 产前经阴道超声检查。
图 A 孕 7 周时发现宫内孕，孕囊内有2 个卵黄囊（白色箭头）和2 个胚芽（黑色箭头），胚芽相距很近；图B 孕9 周时两胎儿相距很近，且彼此间未发现羊膜光带回声；图C 和 D 孕 12 周时两胎儿间未显示羊膜光带回声，CDFI 示两根脐带相互缠绕
案例 2
孕妇 25 岁，分别在孕 6、10 和 20 周行产前超声检查（图 2），其中孕 6 周显示 2 个卵黄囊，产后证实为单绒单羊双胎[4]。
图 2。
图 A 孕 6 周经阴超声发现宫内孕，孕囊内有 2 个胚芽（2 mm）和 2 个卵黄囊；图 B 孕 10 周经腹能量多普勒显示两根脐带相互缠绕；图 C 孕 20 周经腹 CDFI 示两根脐带相互缠绕
参考文献
[1]Bromley B , Benacerraf B . Using the number of yolk sacs to determine amniocity in early first trimester monochorionic twins[J]. J Ultrasound Med, 1995, 14(6):415-419.
[2] Shen O , Samueloff A , Beller U , et al. Number of yolk sacs does not predict amnionicity in early first‐trimester monochorionic multiple gestations[J]. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006,27:53–55.
[3]Corbett S L , Shmorgun D . Yolk sac number does not predict reliably amnionicity in monochorionic twin pregnancies: a case of a monochorionic monoamniotic twin pregnancy with two distinct yolk sacs on early first-trimester ultrasound[J]. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012,39:607–608.
[4]Bishop D K . Yolk-sac Number in Monoamniotic Twins[J]. Obstet Gynecol. 2010,116(2):504-507.
学术主编 / 刘德泉。