肝脏的解剖与手术
肝脏的解剖和手术配合ppt
手术步骤
❖ 鞘内分别结扎法:当肝门脉 管有异常走行时,需将 glisson鞘分开,分别结扎 左肝管、肝左动脉与门静 脉左支。左肝管与肝左动 脉需先切断,门静脉则暂不 切断,作为以后切除肝叶得 标志[图1 ⑺]。
⑺glisson鞘内分别结扎左肝管肝左动脉与门静脉左支
肝癌得体征
❖ 1、肝肿大 进行性肝肿大为最常见得特征性体征之一。肝 质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状,少数肿瘤深埋于 肝实质内者则肝表面光滑,伴或不伴明显压痛。肝右叶膈 面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。 2、脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉 或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血 性脾肿大。 3、腹水 草黄色或血性,多因合并肝硬化、门静脉高压、门 静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润得癌肿局部破溃糜 烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。
概述
概述
概述
概述
肝脏得大体形态
❖ 肝脏就是人体最大得实质 性腺体,其左右径约25、8cm, 前后径约15、2cm,上下径约 5、8cm。成人肝重量约为 1200-1500g。自下腔静脉左 缘至胆囊窝中点得正中裂将
肝脏分为左半肝与右半肝。
自脉切迹至肝左静脉入下腔
静脉处得左叶间裂将左半肝 分为左内叶与左外叶,左段间 裂将左外叶分为上下两段。
手术步骤
❖ 、 用刀背慢慢分离肝左静 脉与肝中静脉分叉处,保留 肝中静脉,再用钝头粗圆针 引粗丝线,贯穿肝实质,结 扎肝左静脉,然后切断,分 离第2肝门[图1 ⑼]。
消化道出血 B
并发症
肝性脑病 A
【并发症】
C 肝癌结节破裂出血
E 继发感染
D 血性胸腹水左半肝切除术❖左半肝切除术较常应用特别就是对左叶得肝癌与 肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0、5cm左右, 这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个 肝叶回血得肝中静脉。
左半肝切除
Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004
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其他肝切除技术
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左外叶切除术（S2+S3切除术）
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适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿
肝左外叶切除术
.肝内胆管结石
.胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
手术名称
图解（用紫色显示 有关区段）
右半肝 或
右肝
5至8段 （+/-1段）
右半肝切除术 或
右肝切除术
（表明+/-1段切除）
左半肝
左半肝切除术
或 左肝
2至4段 （+/-1段）
或 左肝切除术
（表明+/-1段切除）
8
解剖名称 右前区
右后区
左内区
左外区 右半肝加 左内区
左半肝加 右前区
Couinaud段 5，8段
• 注意保留向S4及S1走行的 血管。以上操作结束后左 外叶的颜色会变暗。 41
肝离断及肝左静脉的处理
• 肝离断时采用Pringle法或 半肝阻断法，阻断开始前 静注100mg氢化可的松， 另外需减小潮气量以降低 静脉压。
• 肝离断使用钳夹压榨法， 对剩余的脉管进行结扎、 切断。首先将左手食指沿 着Arantius管插入，左手 握住肝左外叶并向前上抬 起能够较好的减少出血。 （如图）
尾状叶 (段Ⅰ)
左外上段(段Ⅱ) 左外叶
左外下段(段Ⅲ)
左内叶（段Ⅳ）
肝
右半肝
右前叶
右前下段(段Ⅴ) 右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ) 右后叶
右后上段(段Ⅶ) 11
肝脏解剖及功能PPT参考课件
如果体内蛋白质缺乏，还会出现一系列症状， 如体重减轻（其减轻程度与营养缺乏成正比）、 病人基础代谢活动能力降低，如症状较重，可出 现疲乏无力、消瘦、浮肿、血压降低、心率减慢 、尿量减少、手足发麻、脱发、发色变淡、低体 温等，肝脏脂肪浸润，形成脂肪肝或肝脏肿大。
（2）脱氨作用：蛋白质在体内代谢过程中，产生 对人体有毒的氨，肝脏将大部分的氨合成尿素， 经肾脏排出，一小部分再重新合成氨基酸。血中 氨增多是肝性昏迷的主要原因之一，氨的增多来 源于肝脏脱氨功能的减退。
• 肝可分为上下两面,（膈面、 脏面），前后左右4缘
• 膈面上有矢状位的镰状韧带
肝小叶——肝脏结构和功能的基本单位
肝脏表面覆有一层致密的结缔组织构成的被膜。被膜 表面大部人有浆膜覆盖。被膜深入肝内形成网状支架， 将肝这质分隔为许多具有相似形态和相同功能的基本 单位，称为肝小叶。
成人肝脏约由50万-100万个肝小叶组成。肝 小叶是肝脏的基本结构单位，为多边棱柱体，约 1mm×2mm大小，其中有一条中央静脉通过，单排的肝 细胞即肝板（在横断面上称肝细胞素），肝细胞以中 央静脉为中心呈放射状排列，形成肝细胞索。
（一）代谢功能
肝脏参与蛋白质、糖、脂类、 维生素、激素、酶类、电解质和微量 元素等的代谢过程。
1、蛋白质代谢
蛋白质是构成人体的主要成分，是人类生命存在的基本 形式，也是肝脏的主要成分。蛋白质不是吸收进来就可以为 人体所利用的，而需经过化学改造的过程，就是肝脏利用氨 基酸重新合成各种蛋白质，随着血流输送到身体各组织，维 持生命的生理活动。肝脏在蛋白质代谢过程中的主要作用有 以下3个方面：
Glisson系统 - 肝内胆管 - 肝门静脉 - 肝固有动脉
肝静脉系统 - 肝右静脉 - 肝中静脉 - 肝左静脉
肝脏解剖和肝切除的统一命名
2级划分（右半肝） 右区界面 右前区 5、8段 右后区 6、7段 右肝静脉 在右区界面中 表面解剖标志 无
2级划分（左半肝） 左区界面 左内区 4段 左外区 2、3段 左区界面 无大的肝静脉 表面解剖标志 由脐静脉窝到镰状韧带
3级划分 段界面 左肝静脉在2和3、4段间 无表面解剖标志 段：是器官的组成部分，具有独立 的生理功能，有独立的血管、神经支配 和引流系统，可供解剖学上辨认和外科 切除，外科学上，段是器官的可切除手 术的最小功能单位。
解剖基础
（甲）主肝部分 由Couinaud 2-8段
组成Biblioteka （乙）肝背扇区（dorsal sector）
由Couinaud 1和9段组成
主肝部分
三级划分
半肝、区和段
1级划分
肝中界面（midplane of the liver）将 肝分为左、右半肝（left、right hemiliver） 中肝静脉（middle hepatic vein）在此界 面中 表面解剖标志：胆囊窝（gallbladder fossa）至下腔静脉窝（fossa for IVC）
肝脏解剖和 肝切除的统一命名
美国 Healey 通用 命名
肝动脉 两个 四个区 八 和胆管 半肝 Section 个 系统为 段 命名依 据
左内侧区 （4段） 左外侧区 （2、3段）
欧洲 Couinaud 门静脉 两个 四个扇 八 作为划 半肝 区 通用 个 分解剖 命名 Sector 段
的依据
左内侧扇 区（3、4 段） 左外侧扇 区（2段）
肝背扇区（dorsal
sector）
由Couinaud 1和9段组成 位置 右、中、左肝静脉和下腔静脉间 毗邻 4、8、7段相连 分段 左侧1段；右侧9段
人体解剖肝实验报告
一、实验目的1. 了解肝脏的解剖位置、形态结构和生理功能；2. 掌握肝脏的解剖方法和操作技能；3. 培养学生观察、分析和总结能力。
二、实验原理肝脏是人体内最大的实质性器官，位于腹腔右上侧，呈红褐色，具有代谢、解毒、储存、分泌等多种生理功能。
肝脏通过门静脉、肝静脉和胆管与人体其他器官相连。
三、实验材料与仪器1. 实验材料：新鲜尸体、解剖刀、解剖剪、解剖针、解剖镊、解剖镜、生理盐水、酒精、棉球等；2. 实验仪器：解剖台、解剖灯、解剖图谱等。
四、实验步骤1. 观察肝脏的位置：在尸体上找到肝脏，观察其位置、大小、形态和颜色；2. 解剖肝脏：用解剖剪沿肝脏的右侧缘剪开，将肝脏从腹腔中取出，观察其外形、质地和颜色；3. 观察肝脏的血管：用解剖剪和镊子分离出肝脏的肝动脉、门静脉和肝静脉，观察它们的形态、走向和分支情况；4. 观察肝脏的胆管：用解剖剪和镊子分离出肝脏的胆总管，观察其形态、走向和分支情况；5. 观察肝脏的韧带：用解剖剪和镊子分离出肝脏的肝胃韧带、肝十二指肠韧带和肝脾韧带，观察它们的形态、走向和附着部位；6. 观察肝脏的表面结构：用解剖剪和镊子分离出肝脏的表面结构，观察其形态、质地和颜色；7. 观察肝脏的内部结构：用解剖剪和镊子分离出肝脏的肝叶、肝段、肝裂和肝门，观察它们的形态、质地和颜色；8. 观察肝脏的肝小叶：用解剖镜观察肝脏的肝小叶，观察其形态、结构、中央静脉和肝细胞；9. 观察肝脏的胆汁分泌：用生理盐水冲洗肝脏，观察胆汁的分泌情况。
五、实验结果与分析1. 肝脏位于腹腔右上侧，呈红褐色，质地较软，表面有肝包膜；2. 肝脏的血管：肝动脉、门静脉和肝静脉分别进入肝脏的肝门，肝动脉负责供应氧气和营养物质，门静脉负责运输来自胃肠道的营养物质和代谢废物，肝静脉负责将血液运回心脏；3. 肝脏的胆管：胆总管负责将肝脏分泌的胆汁运送到十二指肠；4. 肝脏的韧带：肝胃韧带、肝十二指肠韧带和肝脾韧带分别连接肝脏与胃、十二指肠和脾脏；5. 肝脏的表面结构：肝包膜、肝纤维囊和肝实质；6. 肝脏的内部结构：肝叶、肝段、肝裂和肝门；7. 肝脏的肝小叶：中央静脉、肝细胞和肝细胞索；8. 肝脏的胆汁分泌：胆汁呈黄绿色，流动性较好。
正常肝脏解剖图(B超)
正常肝脏B超解剖图
肝*腹主动脉纵切超声显像图
肝（L）贲门（CA）胰腺（P）腹主动脉（AO）
肝*下腔静脉纵切超声显像图
肝（L）肝左静脉（LHV）门静脉左支（LPV）下腔静脉（IVC）
肝*胆纵切超声显像图肝（L）胆（GB）
肝*肾纵切超声显像图肝（L）右肾（RK）
肋缘下斜切超声显像图
肝（L）胆囊（GB）门静脉右支（RPV）门静脉左支（LPV）肝右静脉（RHV）肝左静脉（LHV）
第一肝门肋缘下斜切超声显像图
肝（L）肝中静脉（MHV）肝左静脉（LHV）肝右静脉（RHV）下腔静脉（IVC）
第一肝门右肋缘间斜切超声显像图
肝（L）门静脉右支（RPV）门静脉主干（MPV）下腔静脉（IVC）胆总管（CBD）幽门窦（PY）
.。
肝脏的解剖和生理
胆汁
胆汁是由肝细胞分泌的。在非消化期间，肝 胆汁大部分流入胆囊贮存。在消化期，胆汁 可直接由肝脏以及胆囊大量排出至十二指肠。
成年人每日分泌胆汁约600~1200ml。
由肝细胞直接分泌的胆汁（肝胆汁）呈金黄 色或橘棕色；在胆囊中贮存过的胆汁（胆囊 胆汁）因被浓缩而颜色变深。
肝（liver)是人体内最大的腺体，也是最大的 消化腺。
成年男性重量为1230~1450g,女性为 1100~1300g,约占体重的1/50~1/40。
胎儿和新生儿相对较大，重量可达体重的 1/20,其体积可占腹腔容量的一半以上。
肝的血液供应十分丰富，故活体的肝脏呈棕 红色。
质地柔软而脆弱，易受外力的冲击而破裂， 从而引起腹腔内大出血。
肝脏的解剖和生理
1989年11月，美国芝加哥大学医学院中心的 外科医生进行了第一例活体肝移植手术。经 过14小时的手术后，一名21岁的患者患者接 受了其母亲的部分肝左叶。由于肝有再生的 能力，母亲的肝在2个月内恢复至正常大小， 所移植的肝也能在患者体内生长至正常。
目前，临床肝移植已经成为一种治疗终末期 肝病的常规手术。
当腹上区和右季肋区遭到暴力冲击或肋骨骨 折时，肝可能被损伤而破裂。
体检时，在右肋弓下不能触到肝。
3岁以下的健康幼儿，由于腹腔容积较小，而 肝的体积相对较大，肝前缘常低于右肋弓下1、 5~2cm。
7岁以后，在右肋弓下不能触到，若能触及时， 则应考虑为病理性肝两面，前、 后、左、右四缘。
功能
肝的功能极为复杂，它是机体新陈代谢最活 跃的器官，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和 维生素类等物质的合生、转化与分解，而且 参与激素、药物等物质的转化和解毒。
肝疾病-医学课件
治疗
1、非手术治疗
① 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡 失调。可多次少量输血和血浆，增加机体 抵抗力
② 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素， 根据细菌培养及药敏选择
③经皮穿刺脓肿置管引流术
适应于单个较大的脓肿
方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流 管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水 加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物， 待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm 即可拔管。
检查
• 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 • X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，
运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出 现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 • 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 • B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 • 肝脏CT
B超检查：
1.无创性检查 2.可重复进行 3.首选检查方法 4.能分辨直径2cm的脓肿 5.并确定部位、大小、距体表深度 6.阳性诊断率96%
诊断与鉴别诊断
根据病史以及查体及辅助检查即可诊 断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽 出脓汁即可确诊。
鉴别诊断：
1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别
病史 症状 体征 脓肿 脓液 血液化验 粪便检查 诊断性治疗
阿米巴性肝脓肿 有阿米巴痢疾史
细菌性肝脓肿 继发于胆道感染或其他化脓性疾病
起病缓、病程长 肝大显著，可有局限性隆起
灌注冲洗
（2）肝切除术
适应症 ① 慢性厚壁脓肿 ② 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有
死腔，窦道．长期流脓不愈． ③ 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 ④ 急诊肝叶切除一般不主张
手术注意事项：
1. 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔 2. 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道 3. 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶
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肝脏的解剖与手术
解剖生理：
1肝脏位于右上腹，肝脏功能十分复杂，是一座“化工厂”，胃肠道消化吸收食物经肝门静脉输送到肝脏，肝脏将“糖，蛋白质，维生素，脂肪”加工后输送到全身各个器官供给人体需求，多余的就储存起来
2 解毒，分泌胆汁等
3 肝脏四大系统：门静脉系统肝动脉系统胆道系统肝静脉系统
腐蚀铸型标本中：
门静脉分为两个大干，每个大干分为三个分支，给每个分支编号
左侧是一个主要的干，从后往前上方螺旋转了个交叉的圈，其中外上，外下，延续为内下分支编号1,2,3
右侧往外走形首先是分出一个往前的粗大分支，这个分支上分出数条垂直于其分支主干上下小分支汇入此主干分支，分支标记为4
继续往后外侧走形的分支从中点处平分出一个往外上，外下的分支，分别标记为5,6
下腔静脉的左侧壁与胆囊窝的连线为正中裂，将肝脏分为左右半肝
左外分支) 左内(3分支) 分界线：下腔静脉左壁到脐切迹—左叶间裂
左外上（1分支）左外下（2分支）
右前（4分支）右后（5,6分支）下腔静脉右壁到肝脏右下缘（右叶间裂）
右后上（5支）右后下（6支）
左右门静脉主干往下有一些分支供应部位为小小的尾状叶
门静脉肝分区：五叶四段——根据病变部位实施规则性肝叶切除术
中肝叶=左内叶+右前叶
左右两个半肝之间的门静脉存在吻合支
肝脏灌注标本的制作：
肝门阻断术—将进入肝脏的血流暂时阻断，肝脏手术最大的问题就是出血
—用一根塑料管将肝十二指肠韧带套住勒紧，阻断时间15-20min，
右半肝切除术
切除线：腔静脉右壁到胆囊窝
气管插管+静脉复合全麻
切口：右肋缘下切口
A 进入腹腔后，探查了解：肿瘤的大小，范围，是否侵犯肝门，及肿瘤与大血管的关系等等
分离右半肝与周围脏器的粘连，分离切断肝肾韧带并向右延伸一直到下腔静脉的右缘，然后切断右侧的三角韧带，向右侧延伸切断右侧的冠状韧带，这样使病变的右半肝处于完全游离的状态，将阻断带套住肝十二指肠韧带准备肝门阻断，收紧阻断带用止血钳钳夹收紧，术者左手伸入游离肝脏后面，托起右半肝，在分离过程中一直靠这只手往外托以暴露术野，用手术刀沿预定切除线切开肝包膜，从肝前缘开始用一把大弯止血钳分别束状伸入肝组织内分离，钳夹，钳子远端切断并结扎束状断端方法，逐步推进，在肝脏切缘的上方可以遇到粗大的右肝静脉，在肝脏的下后方可遇到粗大的门静脉的右干，对于粗大的管道应予以双重结扎或缝扎，在肝切缘的后侧还可以遇到腔静脉右侧肝短静脉，对于这些肝短静脉应该仔细一一加以结扎或者缝合，在结扎到右侧门静脉干时候多意味右半肝立马要被切下来了（或者切除了后在回过头来结扎门静脉右侧干，分别结扎肝断面的上各个管道，创面止血后用热盐水垫压在肝创面上，经过热敷与缝扎止血后肝断面的出血点基本被妥善处理，冲洗肝断面与手术野，经网膜静脉注入5-FU 250-500mg杀灭手术中进入血液的癌细胞，最后取一片游离的大网膜，将其覆盖在肝断面上，然后在覆盖的边缘缝扎，固定，还要在肝断面的中央部位缝扎数针，使肝断面与大网膜紧紧粘连达到止血目的，缝合后腹膜，最后在肝创面放置一根粗的双套管引流，关闭腹腔。
检查切除后的肿瘤标本，直径15cm
巨大肝海绵状血管瘤切除术(右半肝巨大海绵状血管瘤)
体位左倾
血管瘤—瘤体富有弹性，为海绵状
电刀切开，切断肝圆韧带，断端缝扎止血，电刀切断肝镰状韧带（往深部膈肌方向切），到深部时候镰状韧带分层，向右侧冠状韧带韧带分离（分离手法，吸引器+花生米），切断右侧三角韧带，分离肝裸区，并切断右冠状韧带，分离并切断肝肾韧带，并向左直达腔静脉的右侧，切开肝十二指肠韧带分离出右肝动脉结扎，术中超声探测肿瘤与大血管的关系，阻断带套住肝十二指肠韧带实施肝门阻断，肝门阻断后血管瘤缩小变软，沿预定切开线切开肝包膜，用分次钳夹，切断，结扎的方法离断肝组织，切断主干静脉采用近端上两把止血钳后远端切断双重结扎比较安全，松开阻断带左半肝恢复颜色，其余处理同右半肝切除术，最后需要对拢缝合切断的肝圆韧带。
中肝叶切除术
中肝叶所处的位置十分险要，肝门紧贴其后方，并紧靠下腔静脉，肝脏三条静脉通过中肝叶，这个位置的手术会留下两个创面出血比较多，成倍增加手术困难，把进入中肝叶的门静脉，肝动脉，胆管和肝静脉分别结扎，切断，保留通向其他肝叶的血管，然后根据中肝叶的外部标志，把中肝叶整个切除，最后把右后叶与左外叶合拢，缝合，剩下的两个肝叶仍然有血液供应，维持了正常的功能
肝动脉化疗栓塞结扎术
对手术不能切除的肿瘤，采用肝动脉化疗栓塞结扎术，向肝动脉内注入化疗药物和栓塞剂，断绝肿瘤的血液供应，使肿瘤不断坏死缩小，当肿瘤缩小到直径5cm以下时可手术切除，当探查肿瘤不能切除时，将病侧肝动脉分离出来，将肝功脉的近心端分离出来，套一丝线并结扎，栓塞物：明胶海绵+5-FU混合，将导管插入近心端剪开处，注入NS验证血管导管通畅性，后注入美兰了解肿瘤组织的血液供应，后注入化疗药物栓塞剂断绝肿瘤组织的血液供应使肿瘤组织坏死缩小。