住院授权委托书
住院手术签字家属授权委托书
住院手术签字家属授权委托书
当患者需要接受手术时，由于各种原因可能无法亲自签署相关文件，这时就需要家属或亲属进行签字。
为了确保手术的顺利进行，并保护患者的权益，可以使用以下格式的家属授权委托书：
一、委托人信息：
姓名：[患者全名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
身份证号：[患者身份证号码]
二、受托人信息：
姓名：[受托人全名]
性别：[受托人性别]
年龄：[受托人年龄]
与委托人关系：[亲属关系，如父子、兄妹等]
身份证号：[受托人身份证号码]
三、授权事项：
本人因[具体原因，如身体健康原因、出差等]，无法亲自签署医院手术相关文件。
现正式委托上述受托人作为我的合法代理人，在本人住院期间代为行使以下权利：了解本人病情及治疗方案。
签署手术同意书、麻醉同意书及其他相关医疗文件。
在紧急情况下，代为作出医疗决策。
与医护人员沟通，了解手术进展及术后恢复情况。
四、授权期限：
本授权委托书自签署之日起生效，至本人出院或另行书面通知撤销本委托为止。
五、声明与承诺：
本人已充分了解并接受手术治疗的风险及可能产生的后果。
受托人在授权范围内签署的所有文件及作出的决策，本人均予以承认并承担相应的法律责任。
本授权委托书为本人真实意思表示，未受任何胁迫或欺诈。
六、签字确认：
委托人（患者）签字：____________ 日期：____________ 受托人签字：____________ 日期：____________
见证人（医护人员或其他无关利害关系人）签字：____________ 日期：____________。
住院病人授权委托书模板
住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。
受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。
其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。
特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。
本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。
委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。
患者住院诊疗授权委托书(最新4篇)
患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书住院患者授权委托书1患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。
依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx受托人：xxxx年xx月xx日住院患者授权委托书2委托人（患者本人）：性别：年龄：身份证号码：住址：受托人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的`代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：（手印）20xx年xx月xx日受托人签名：（手印）20xx年xx月xx日住院患者授权委托书3患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
医院授权委托书范例(7篇)
医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。
________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。
2023年医院手术授权委托书五篇
2023年医院手术授权委托书五篇委托人：受托人：本人于__年__月__日因病入住__中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。
其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动委托人：受托人：委托时间：委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：20__年__月__日委托人：受托人：本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。
20__年_月_日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年_月_日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：兹委托我公司员工____（身份证号码）________ 负责__省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品______________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。
请贵公司予以接洽。
委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：委托人于年月日，因（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。
医院住院授权委托书范本
医院住院授权委托书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是患者的家属，因患者因疾病需要住院治疗，特此授权您代表医院进行相关的医疗决策。
一、授权范围
1. 在患者住院期间，我授权您代表医院进行一切必要的医疗决策，包括但不限于
检查、治疗、手术、用药等。
2. 我授权您在患者病情发生变化时，根据您的专业判断和经验，决定并实施一切
必要的治疗措施。
3. 我授权您在患者无法自主表达意愿时，代表医院与我进行沟通，并按照您的专
业判断做出决策。
二、授权期限
本授权自患者住院之日起生效，至患者出院之日止。
如果患者需要继续治疗或转院，本授权继续有效。
三、授权条件
1. 我保证您所进行的医疗决策符合患者的最佳利益。
2. 我同意您在进行医疗决策时，遵守医院的规章制度和医疗规范。
3. 我同意您在进行医疗决策时，充分尊重患者的意愿和权利。
四、授权证明
本授权书作为授权证明，由我签名并盖指模，医院盖章确认。
五、其他事项
1. 本授权书一式两份，患者家属和医院各执一份。
2. 如果本授权书有任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可以向人民法
院提起诉讼。
3. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。
患者家属签名：_______________
指模：_______________
日期：_______________
医院盖章：_______________
医院负责人签名：_______________
日期：_______________
以上仅为范本，具体内容应根据患者的具体情况和医院的要求进行修改。
医院住院授权委托书模板
医院住院授权委托书患者姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________病历号/住院号：_____________委托人（患者本人）：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________受托人：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他（请说明）_____________本人于____年____月____日因病住院，因（说明原因，如工作繁忙、身体不便、身处外地等），无法亲自处理住院期间的医疗事务，特委托上述受托人作为我在医院住院期间的代理人，全权代表我处理以下事务：1.病情告知：代为接收医院关于我病情的告知，并了解相关医疗信息。
2.诊疗方案选择：代为选择并同意医生提出的诊疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、检查等。
3.签署知情同意书：代为签署与我的医疗相关的知情同意书，包括但不限于手术同意书、麻醉同意书、治疗方案同意书等。
4.医疗费用处理：代为处理与我的医疗费用相关的事宜，包括但不限于缴纳费用、查询费用明细、办理费用结算等。
5.其他相关事务：代为处理与我的住院诊疗相关的其他事务（请具体说明）。
受托人在上述授权范围内所签署的一切文件、所办理的一切事务，均视为我本人的真实意愿和行为，由此产生的后果由我本人承担。
本授权委托书有效期自____年____月____日起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托人（患者本人）签名（手印）：_____________日期：____年____月____日受托人签名（手印）：_____________日期：____年____月____日。
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住院授权委托书
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：___________________________________________________ ___ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。
本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。
受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：
日期：年月日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。
本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
住院授权委托书 [篇2]
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓名：
年龄：
性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：
年月日
住院授权委托书 [篇3]
委托人（患者）姓名：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他
受委托人姓名：性别年龄联系电话：
有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他：
委托人声明：
本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。
受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日
受委托人签名：日期：年月日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。
本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。