病人授权委托书
住院病人授权委托书模板
住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。
受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。
其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。
特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。
本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。
委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。
病人直系亲属授权委托书
尊敬的医院领导：
我，（写明病人姓名），（身份证号码），（住址），因患有（疾病名称），目前病情严重，急需接受治疗。
在此，我特委托我的直系亲属（写明亲属姓名、身份证号码、与病人的关系），全权代表我办理相关医疗手续，并对我在此期间的治疗、检查、用药等方面进行决策。
为确保治疗顺利进行，我特此授权我的直系亲属享有以下权利：
1. 了解我的病情、诊断、治疗方案及预后等情况，并向医护人员咨询相关问题。
2. 按照医生的建议，同意或拒绝对我的治疗方案、检查项目、用药等进行决策。
3. 在我无法自主表达意愿时，代表我签署知情同意书、手术同意书等相关医疗文件。
4. 在我病情恶化或出现紧急情况时，作出紧急医疗决策，并承担相应法律责任。
5. 处理与我的医疗相关的其他事宜。
我深知授权委托书的重要性，为确保我的合法权益，在清醒状态下，我特此写下此份授权委托书。
我保证所填写的信息真实、准确、完整，并承担相应法律责任。
特此说明，此份授权委托书自签署之日起生效，直至我恢复自主意识或出院为止。
在此期间，我的直系亲属有权全权代表我处理相关事宜。
敬请医院领导予以认可，并给予支持与协助。
病人签名：_________
日期：_________
直系亲属签名：_________
日期：_________
注：本授权委托书一式两份，医院和病人各执一份。
患者授权委托书(共5篇)
患者授权委托书〔共5篇〕第1篇：患者授权委托书医院患者授权委托书兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：代理人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分第2篇：住院患者授权委托书住院患者授权委托书住院患者授权委托书住院患者授权委托书委托人〔患者本人〕：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于 201X年X月X日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：〔手印〕201X年X月X日受委托人签名：〔手印〕 201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 201X年X月X日因病入___________医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为__________________________________________________________。
委托人〔患者本人〕：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
医院委托书格式范文3篇
医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治〞的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和答复下列问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承当，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承当责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文三：患者授权委托书委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
签署病人授权委托书条件
病人授权委托书是指病人在清醒状态下，根据自己的意愿，授权他人代为处理自己的医疗事务。
签署病人授权委托书需要满足一定的条件，以确保授权的合法性和有效性。
一、病人具备完全民事行为能力病人授权委托书的前提是病人必须具备完全民事行为能力。
根据我国《民法典》的规定，年满18周岁，或者以自己的劳动收入为主要生活来源的16周岁以上未成年人，视为具备完全民事行为能力。
只有具备完全民事行为能力的病人，才能对自己的权益进行合法的授权。
二、病人处于清醒状态病人授权委托书需要在病人清醒的状态下签署。
如果病人处于昏迷、意识不清等状态，无法表达自己的意愿，那么签署的授权委托书无效。
因此，在签署授权委托书时，需要有医疗机构出具的病情证明，确认病人处于清醒状态。
三、病人自愿授权病人授权委托书是基于病人的自愿原则。
病人需要明确表达自己的意愿，授权他人代为处理自己的医疗事务。
任何单位和个人不得强迫病人签署授权委托书。
同时，病人也有权随时撤销已经签署的授权委托书，但撤销需符合法定程序。
四、授权事项明确病人授权委托书需要明确授权的事项。
病人可以授权他人代为决定自己的治疗方案、医疗费用支付等事项。
但授权事项应当明确、具体，不能涉及病人未授权的事项。
授权委托书的格式和内容应当符合相关法律法规的规定。
五、委托书符合法定格式病人授权委托书应当符合法定格式，明确记载病人的姓名、性别、出生日期、住址、联系方式等基本信息，以及授权人的姓名、性别、身份证号码、与病人的关系等基本信息。
同时，授权委托书还应当明确记载授权的事项、期限、方式等。
六、见证人或公证为了确保病人授权委托书的合法性和真实性，可以有见证人或公证。
见证人应当是具有完全民事行为能力的自然人，与病人无利害关系。
公证则可以由公证机关办理，公证后的授权委托书具有更高的法律效力。
总之，签署病人授权委托书需要满足一定的条件，以确保授权的合法性和有效性。
在实际操作中，医疗机构、病人及其家属应当严格遵守相关法律法规，确保病人的权益得到妥善保护。
(完整版)病人授权委托书
(完整版)病人授权委托书病人授权委托书委托人信息：姓名：住址：医疗机构信息：名称：地址：一、委托事项委托人通过本授权委托书，授权受托人代表委托人就以下事项进行处理：1.1 就委托人在医疗机构的住院治疗事宜，包括但不限于：签署入院手续，接受治疗方案及药物的选择、改变和调整，订立有关住院治疗的协议、接受手术或其他医疗操作。
1.2 就委托人的病情和治疗方案，与医疗机构的医务人员进行沟通、咨询和协商，并要求医疗机构提供病情报告、治疗计划、检查结果等相关资料。
1.3 就委托人的医药费用，与医疗机构及相关保险机构进行结算和报销；代签各类医疗费用报销单据。
1.4 就委托人的出院事宜，包括但不限于：签署各类出院手续，确认出院医嘱、康复方案、体检指导等。
1.5 其他与委托人住院治疗相关的事项，包括但不限于：参加诊疗团队会议，参与疾病诊断和治疗的决策，协助委托人进行康复和护理等。
二、受托人信息姓名：住址：三、授权期限本授权委托书自委托人签字之日起生效，至委托人出院结束时终止。
四、权利与义务4.1 委托人就委托事项向受托人享有代表权利，并要求受托人按照委托人的意愿和利益行事。
4.2 受托人应当遵守医疗机构的规章制度，确保委托人的合法权益。
4.3 受托人应当及时向委托人反馈有关住院治疗的相关信息和进展情况，并征得委托人的意见。
4.4 受托人不得将委托人的信息、病情和治疗方案泄露给第三方，除非得到委托人的明确同意或法律法规另有规定。
五、争议解决本授权委托书的解释、执行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。
附件：1. 委托人联系复印件；2. 受托人联系复印件；3. 其他相关证明材料。
法律名词及注释：1. 授权委托书：为了解决特定事务中的授权关系而发出的一种书面证明，授权委托书明确了委托人授权受托人代表其行事的权限和范围。
2. 常见法律名词介绍：- 中华人民共和国：简称中国，是中华人民共和国的正式名称，是中国的全称。
- 医疗机构：指提供医疗服务的机构，包括但不限于医院、诊所、疗养院、护理院、卫生院等。
病人需要授权委托书
授权委托书尊敬的医疗机构和医生：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，因身体原因需要接受治疗。
由于某些原因，我无法亲自前往医疗机构进行治疗，因此特此授权委托我的亲属/朋友/律师/代理人（以下简称为“授权人”）代表我处理与我的治疗相关的事宜。
一、授权范围1. 授权人代表我前往医疗机构，与医生沟通并了解我的病情、治疗方案和医疗费用等相关信息。
2. 授权人代表我做出治疗决策，包括但不限于选择治疗方案、决定手术与否、接受或拒绝医疗措施等。
3. 授权人代表我签署医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、药物治疗同意书等。
4. 授权人代表我处理与治疗相关的费用结算事宜，包括但不限于支付医疗费用、报销等。
二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至授权人不再担任我的授权人或我恢复亲自处理治疗事宜时止。
三、授权人身份及联系方式授权人姓名：xxxxxxxxxxxx授权人身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx授权人联系方式：xxxxxxxxxxxx四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，授权人和医疗机构各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，对授权人和我具有法律约束力。
3. 如果我有权自行做出治疗决策，本授权委托书自动失效。
4. 如果我对授权人的授权有任何疑问或异议，我有权随时撤销或更改授权。
5. 本授权委托书的解释权归我所有。
授权人签名：______________授权日期：______________请注意，本授权委托书仅为示例，具体内容应根据您的实际情况进行修改和补充。
在签署前，请仔细阅读并理解其中的条款，如有需要，请咨询专业律师的意见。
病人授权委托书条件
病人授权委托书条件一、前言病人在治疗过程中，可能因各种原因无法亲自处理与医疗有关的事务。
为了保障病人的合法权益，提高医疗服务质量，我国相关法律法规规定，病人可以委托代理人代为处理医疗事务。
本文旨在阐述病人授权委托书的相关条件。
二、病人授权委托书的概念病人授权委托书是指病人在清醒状态下，依法向他人授予代理权，委托代理人代为处理与医疗有关的事务的行为。
病人授权委托书是一种法律文件，具有法律效力。
三、病人授权委托书的条件1. 病人具有完全民事行为能力：病人必须是年满18周岁，或者已经解除监护关系的成年人，且具备完全民事行为能力。
无民事行为能力人和限制民事行为能力人不能单独授权委托书。
2. 病人意识清晰：病人授权委托书时，必须处于清醒状态，能够明确表达自己的意愿。
若病人意识不清，无法表达意愿，则不能授权委托书。
3. 代理人符合条件：代理人应当是病人的近亲属或者其他合法权益人。
具体包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。
若代理人不是近亲属，则需取得病人所在单位、居民委员会、村民委员会或者民政部门的证明。
4. 授权委托事项明确：病人授权委托书应当明确授权委托的事项。
授权委托事项包括：代为办理医疗手续、代为签字决定治疗方案、代为处理医疗费用等。
授权委托书应当明确授权的范围、期限和方式。
5. 授权委托书形式合法：病人授权委托书应当采用书面形式，并由病人签名或者盖章。
授权委托书应当注明病人的姓名、性别、出生日期、住址、代理人姓名、性别、出生日期、与病人的关系等基本信息。
6. 授权委托书生效：病人授权委托书自签署之日起生效。
授权委托书的期限一般为一年，除非病人另有规定。
授权委托书到期后，代理人应当立即停止代表行为。
四、结语病人授权委托书是保障病人合法权益的重要手段。
病人及其代理人应当严格遵守病人授权委托书的条件，确保授权委托书的合法有效。
同时，医疗机构和相关人员也应当尊重病人授权委托书，切实保障病人的医疗权益。
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委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日