病历委托书的怎么写(共7篇)
病历调查委托书
病历调查委托书【病历调查委托书】尊敬的医务人员：首先，感谢您的辛勤工作和关怀。
我是某某某，因为某种情况，现在有一个重要的事情想要向您咨询并请您协助。
近期，我本人或者我亲属的健康状况出现了一些异常情况，这让我们十分担忧。
鉴于医疗领域的专业性和复杂性，我们决定请求您的帮助来解答我们的疑问并提供更准确的诊断和治疗。
此次委托的目的是希望您能够调查并提供详细的病历信息，以便我们能够更好地了解疾病的情况和发展趋势。
同时，我们也希望您能就病情作出独立且专业的判断，并给出相应的解决方案和建议，如果需要，我们也会参考您在疾病治疗方面的建议。
在此之前，我们需要您遵守以下要求：1. 保密性：秉持着对病人隐私的尊重，在了解和收集病历信息的过程中，请您严格遵守相关法律法规，确保我们的个人健康信息得到保护。
2. 准确性：我们十分重视被委托的工作的准确性和完整性。
因此，在进行病历调查时，请您尽可能提供详细、精确的信息，并确保所有诊断的准确性。
3. 及时性：随着病情的变化，我们希望您能及时向我们提供检查结果、医嘱和治疗建议等相关信息，并为我们解答相关疑问。
对于您的付出和帮助，我们深表感激。
如果因此产生一些费用，我们会按照约定的方式及时支付。
希望您能够理解我们的诉求，并在您的工作范围内协助我们完成病历调查。
我们对您的专业能力充满信心，并深信您的努力会在疾病的治疗和康复过程中发挥重要作用。
为了方便您的工作和我们双方的交流，我们将提供以下联系方式：1. 电话号码：请在您有空时拨打XXXXXXX与我们进行电话交流，我们会尽快与您安排具体的时间。
2. 邮箱地址：请将您的病历调查报告、相关资料等发送至XXXXXX，以供我们细致地研究和分析。
最后，再次感谢您的照顾和合作。
我们衷心地希望您能同我们并肩努力，为我们的健康保驾护航。
顺祝您工作愉快，生活幸福！此致某某某敬上。
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
医院开病历授权委托书范本
医院开病历授权委托书范本
兹委托人（患者）：[患者姓名]
身份证号码：[患者身份证号码]
联系电话：[患者联系电话]
住址：[患者住址]
委托人因[具体原因，如：身体状况、出差等]，无法亲自到医院处理
与病历相关的事务，特此委托以下人员作为我的合法代理人，代表我
行使以下权利：
1. 代理我到医院查询、复印、领取我的病历资料；
2. 代理我与医院沟通，了解我的病情及治疗进展情况；
3. 在我无法亲自到场的情况下，代理我签署与病历相关的文件和表格；
4. 代理我处理与病历相关的其他事宜。
被委托人信息如下：
姓名：[被委托人姓名]
身份证号码：[被委托人身份证号码]
联系电话：[被委托人联系电话]
与委托人关系：[如：亲属、朋友、同事等]
本授权委托书自[委托书生效日期]起生效，有效期至[委托书失效日期]。
在此期间，被委托人有权行使上述权利。
委托人保留随时撤销本
授权委托书的权利。
委托人签名：__________
日期：[委托书签署日期]
注意事项：
1. 委托书应由委托人亲自签署，以确保其法律效力。
2. 委托人应确保提供的信息准确无误。
3. 委托书一旦签署，委托人应将原件交给被委托人，并保留复印件以备不时之需。
4. 委托书的有效期应根据实际情况确定，不宜过长，以避免不必要的风险。
5. 如果委托人需要撤销授权，应及时书面通知医院和被委托人，并办理相关手续。
请根据实际情况填写上述范本，并确保委托书的法律效力。
在处理病历相关事务时，应遵守医院的规定和相关法律法规。
调取病历委托书范本
调取病历委托书范本尊敬的XXX医院：我，（姓名），（性别），（年龄），因（疾病名称），于（日期）入住贵医院接受治疗。
现因需要，特此委托我的亲属（姓名）为我办理调取病历的手续。
一、委托事项1. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请调取我在贵医院就诊的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。
2. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请复印或者摘抄我在贵医院就诊的病历资料。
3. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请获取我在贵医院就诊的诊断证明书、病情证明书等相关证明文件。
4. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请查询我在贵医院就诊的费用清单、费用明细等相关费用信息。
二、授权范围1. 委托人（姓名）有权在我授权的范围内，代为办理上述委托事项。
2. 委托人（姓名）有权在我授权的范围内，代为签署相关的文件和资料。
3. 委托人（姓名）有权在我授权的范围内，代为处理与上述委托事项相关的任何事情。
三、期限本委托书的有效期为自签署之日起至（日期）止。
四、声明1. 本委托书的内容真实有效，如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。
2. 本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
3. 本委托书未尽事宜，本人愿意与委托人协商解决。
特此委托。
委托人：（签名）受委托人：（签名）日期：年月日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历调取手续时，请确保携带好本委托书、委托人和受委托人的身份证原件及复印件等相关材料。
如有需要，请咨询专业律师。
病历委托书的怎么写(共7篇)
篇一：复印病历委托书复印病历委托书××医院：委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇二：复印病历委托书复印病历委托书委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：复印用途：委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
江苏省肿瘤医院医教科年月日07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历资料复印说明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
委托别人办病历委托书
委托别人办病历委托书
一、委托人信息
委托人：身份证号码：联系电话：住址：
二、被委托人信息
被委托人：身份证号码：联系电话：住址：
三、委托事项
委托人特此委托被委托人代为办理其相关医疗病历，包括但不限于以下内容：
1.协助获取委托人在（医院名称）的就诊病历资料；
2.协助获取委托人在其他医疗机构的就诊病历资料；
3.协助对病历资料进行整理和归档；
4.协助进行病历的复印、扫描和传递。
四、委托期限
本委托书自签署之日起生效，至完成委托事项并办理完毕后终止。
五、委托人授权
委托人特此授权被委托人代为办理上述委托事项，包括但不限于代为进入医疗
机构获取病历资料、进行相关手续办理。
六、其他事项
1.委托人保证所提供的信息真实可靠，如有不实，责任由委托人自行承
担；
2.委托人同意支付相关费用，并在办理完毕后按照约定支付费用；
3.委托人同意遵守被委托人所需具备的相关措施和要求。
七、签署
委托人签名：___________________ 日期：________________
被委托人签名：___________________ 日期：________________
注：1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份；2. 委托事项完成后，委托人发送确认函或短信，确认委托事项已完成。
以上为委托人委托别人办理病历的委托书内容，委托人和被委托人必须遵守委托书规定。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
篇一：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
复印病历委托书
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：年月日
篇三：病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
复印用途：
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历
2.入院记录
3.体温单
4.医嘱单
5.化验单（检验报告）
6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人：与患者关系：年月日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
江苏省肿瘤医院医教科
年月日
07.07.100本
图片已关闭显示，点此查看
病历资料复印说明
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
身份证明留样处
07.07.100本
篇五：填写复印病历授权委托书说明
填写复印病历授权委托书说明：
委托人就是患者本人
受委托人就是患者授权来办理复印病历的人
特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，
加盖其指模
（委托书模板附后）
复印病历
授权委托书
性别：
身份证号码：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（）自年月日至年月日
在潮州市中心医院科住院治疗
委托人签名：
受委托人签名：
年月日
篇六：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
图片已关闭显示，点此查看
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
xxx医院：
患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历
2.入院记录
3.体温单
4.医嘱单
5.化验单（检验报告）
6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人：与患者关系：年月日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
xxx医院医教科
年月日
病历资料复印说明
附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
身份证明留样处
篇七：医院复印病历资料委托书
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
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病历复印申请书
榕江县中医院：
患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录
□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录
申请人签名：
申请人身份证号：
年月日
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科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
科主任或床位医师签名：
年月日
???????????????????????????????? 医务科审批意见
审批人签名：盖章
年月日
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死
亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。