病历委托书的怎么写(共7篇)
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
病历委托书的怎么写 共 篇
复印病历资料申请书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下
病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见： 同意复印上述第 1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12 项资料。
江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100 本
图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明
科主任或床位医师签名： 年 月日 ???????????????????????????????? 医务科审批意见
审批人签名：盖 章 年月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013 版）部分条例
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理 申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书
××医院：
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书
病历授权委托书模板
病历授权委托书模板
病历授权托付书模板篇1
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现托付，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行担当。
委托人：
受托付人：
年月日
病历授权托付书模板篇2
新乡县中心医院：
因______需要，现全权托付______前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。
由此导致的全部后果均由我本人负责。
托付人签名：
托付人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
20______年___月___日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
20______年___月___日
病历授权托付书模板篇3
托付人姓名：性别：
身份证号码：
受托付人姓名：
与托付人关系：
身份证号码：
托付事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年x月x日至x 年x月x日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
托付人签名：
受托付人签名：
xx年xx月xx日。
病历复印委托书
（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告 单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提 出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供以下 证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病 历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本 人有效身份证明；
证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条 医
疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急 诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处 本 篇七：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月 日 篇八：病例复印委托书 2 委 托书 我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委 托，身份证号： ，联系电话：作为我的代理人前来复印本 人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生
本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名： （手印）年 月 日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年 ** 月 ** 日 篇四：病案复印授权委托书
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：小草范文网:打印病历委托书)******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：复印病历资料委托书委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书台州市路桥区第三人民医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录12.出院记录请予批准。
申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
病历代理委托书范本(3篇)
第1篇委托人（以下简称“本人”）因身体原因，无法亲自处理与病历相关的各项事宜，现委托代理人（以下简称“代理人”）全权代表本人处理以下事项：一、委托事项1. 代表本人查阅、复制、提取本人病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录等。
2. 代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
二、代理人权限1. 代理人有权代表本人查阅、复制、提取本人病历资料。
2. 代理人有权代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代理人有权代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
三、代理人义务1. 代理人应恪守职业道德，保守本人隐私，不得泄露本人病历资料。
2. 代理人应认真履行职责，依法维护本人合法权益。
3. 代理人应在本人授权范围内行事，不得超越代理权限。
4. 代理人应积极配合本人，及时将处理结果告知本人。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人书面通知代理人终止或代理人不能履行职责时止。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，本人和代理人各执一份。
2. 本委托书经本人和代理人签字或盖章后生效。
3. 本委托书未尽事宜，可由本人和代理人另行协商解决。
委托人（签字）：____________________身份证号码：____________________代理人（签字）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________签订日期：____________________备注：1. 本委托书仅限于代理人代表本人处理与病历相关的各项事宜，其他事项代理人无权处理。
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患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下
病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
身份证明留样处 篇七：医院复印病历资料委托书
复印病历资料委托书 榕江县中医院：
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 ??????????????????????????????????
病历复印申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请 在方框中打“√”）： □1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检 验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术 及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录 申 请 人 签 名： 申请人身份证号： 年月日 ????????????????????????????????? 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署） 医务科：
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书
××医院：
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件 1 复印病历授权委托书 委托人姓名： 身份证号码： 受委托人姓名 与委托人关系： 委托代办事项权限：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见： 同意复印上述第 1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12 项资料。 xxx 医院医教科 年月日 病历资二条、第十三条、第十五条
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者 代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其 代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属 代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者 本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有 效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
身份证号码：
复印用途：
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
（签字手印）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委
托
人
签
名
：
年
月
日 ……………………………………………………………………………….…
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者 代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其 代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属 代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者 本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有 效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100 本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （ ）自年月 日至 年 月 日 在潮州市中心医院 科住院治疗
委托人签名： 受委托人签名： 年月日 篇六：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 图片已关闭显示，点此查看 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委
托
人
签
名
：
年
月
日 ……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
xxx 医院：
复印病历资料申请书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下
病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见： 同意复印上述第 1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12 项资料。
江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100 本
图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明
科主任或床位医师签名： 年 月日 ???????????????????????????????? 医务科审批意见
审批人签名：盖 章 年月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013 版）部分条例