病历复印委托书模板
亲属代复印病历委托书范本
亲属代复印病历委托书范本尊敬的医院工作人员：您好！我是患者的亲属，因患者目前身患重病，需要复印其病历资料以方便转院治疗。
但由于患者本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续。
因此，我特此委托您代为复印患者的病历资料。
一、患者基本情况患者姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______家庭住址：_______联系电话：_______患者与我的关系：_______二、授权内容1. 授权您代为复印患者的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。
2. 授权您代为办理患者病历资料的复印手续，包括但不限于提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
3. 授权您在办理病历资料复印过程中，代表患者与医院进行必要的沟通和协调。
三、授权期限本授权书有效期自签署之日起至患者病历资料复印完毕之日止。
四、法律责任1. 我保证提供的患者信息真实、准确、完整，如因信息不实导致的一切法律责任，由我承担。
2. 我承诺在授权范围内行事，并保证不侵犯患者的隐私权、肖像权等合法权益。
3. 我同意承担您在办理病历资料复印过程中产生的全部费用。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，您和我就副本各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如有争议，双方友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
3. 本授权书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
特此委托！授权人（签名）：_________日期：_______年_______月_______日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权书时，请确保授权内容真实、合法，避免侵犯患者合法权益。
如有需要，请咨询专业律师。
病历复印委托书
病历复印委托书委托人深分正号码：_____________委托人联系垫画：_____________委托人地址：_____________被委托人深分正号码：_____________被委托人联系垫画：_____________被委托人地址：_____________鉴于，甲方因___________（事由）需要复印___________（医院名称）的病历资料，但因___________（原因）无法亲自前往办理，特委托乙方代为办理。
为此，双方经友好协商，达成如下协议：第一条乙方应当按照甲方的要求，向___________（医院名称）提出病历复印申请，并按照医院的规定支付相关费用。
第二条乙方应当在收到病历复印件后，及时将其交付给甲方，并向甲方出具收据。
乙方应当妥善保管病历复印件，不得泄露、篡改、损毁或转让给任何第三方。
第四条甲方应当向乙方支付___________（金额）元作为委托费用，并在签署本委托书时一次性支付。
第五条本委托书自双方签字盖章之日起生效，直至乙方完成委托事项并交付病历复印件给甲方为止。
第六条如双方在履行本委托书过程中发生任何争议，应当通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向___________（仲裁机构或法院名称）提起仲裁或诉讼。
第七条本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字或盖章）：___________乙方（签字或盖章）：___________日期：___________1. 甲方的深分正复印件2. 乙方的深分正复印件3. 甲方的授权书4. 乙方的受权书5. 其他相关证明材料法律名词及注释：1.病历资料：指医院为患者提供诊疗服务过程中形成的各种记录、报告、影像等文件。
2.病历复印：指患者或其授权代理人向医院申请获取病历资料的副本。
3.委托书：指一方因特殊原因无法亲自办理某项事务，而授权另一方代为办理的书面文件。
4. 收据：指一种证明收款或付款事实的凭证。
病历复印授权委托书样本(2篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）出生年月：（年月日）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）出生年月：（年月日）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等需要，需要复印其个人病历资料，但委托人本人因故无法亲自前往医疗机构复印，现委托受托人代为办理此事。
为此，委托人特此出具本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人受委托人委托，有权以委托人名义，前往委托人曾就诊的医疗机构，复印委托人的病历资料。
2. 受托人有权代表委托人与医疗机构沟通，了解复印病历资料的相关事宜。
3. 受托人有权代表委托人支付复印病历资料所需的费用。
4. 受托人有权代表委托人接收医疗机构出具的病历资料复印件。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年，即至____年____月____日止。
三、授权范围1. 受托人复印的病历资料限于委托人本人曾就诊的医疗机构所出具的相关病历资料。
2. 受托人复印的病历资料限于委托人本人就诊期间所形成的病历资料。
3. 受托人复印的病历资料限于委托人本人就诊期间所涉及的诊断、治疗、检查、手术等资料。
四、受托人义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历资料事宜。
2. 受托人在办理复印病历资料过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得擅自扩大复印范围。
3. 受托人应妥善保管复印的病历资料，不得泄露委托人的隐私。
4. 受托人应将复印的病历资料及时交付委托人。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定办理复印病历资料事宜，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
2. 如受托人在办理复印病历资料过程中，泄露委托人的隐私，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
3. 如受托人未按照本授权委托书的规定妥善保管复印的病历资料，导致病历资料遗失或损坏，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
六、争议解决本授权委托书在履行过程中发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向委托人住所地人民法院提起诉讼。
复印病历的授权委托书范本
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。
2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。
四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。
2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。
2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。
3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。
特此授权委托。
授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
委托书打印病历范本
委托书打印病历范本
尊敬的医院：
我，XXX（患者姓名），因身体原因，需要打印我的病历资料。
但由于本人行动不便，无法亲自前往医院办理此事。
因此，我特此委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX），代为办理打印病历的相关事宜。
一、委托事项
1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理打印我在贵医院就诊的病历资料。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历打印相关的其他事宜。
二、授权范围
1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在贵医院领取我的病历资料，并有权复印、拍照或扫描。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历打印过程中，代表我与其他医护人员、工作人员进行沟通、交流。
3. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在需要时，提供我的身份证明、授权书等相关文件。
三、期限
本授权书有效期自签署之日起至病历打印事宜办理完毕之日止。
四、其他事项
1. 本授权书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，可由双方协商解决。
3. 本授权书自签署之日起生效。
特此委托。
患者签名：________________
日期：________________
受委托人签名：________________
日期：________________
（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
打印病历范本）。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
病历复印委托书(3)
病历复印委托书尊敬的医院：我系本人（或委托人）________（姓名），身份证号码：____________，现住址：______________，特委托你们医院为我的病历复印。
一、根据我（或委托人）的要求，我明确并同意以下事项：1. 我同意向你们医院提供所需复印的病历原件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、病理报告、影像学报告等相关医疗文件。
2. 我同意在复印过程中由医院负责人亲自监督，确保病历的安全性和完整性，以避免遗失、破损或泄露等情况的发生。
3. 我同意缴纳由医院按照规定收取的复印费用，并按照医院的要求办理相关费用的支付手续。
4. 我同意病历复印完成后，由指定人员将复印件交予我本人（或委托人），或按照我（或委托人）提供的联系方式将复印件送达指定地点。
5. 我同意在接收到病历复印件后对其准确性进行核对，如有任何问题或不符合要求之处，将及时与你们医院联系进行解决。
二、特此确认授权委托事项：1. 授权你们医院进行我病历的复印，并保证复印过程中的信息安全和完整性。
2. 授权你们医院代为收取复印费用，并按医院规定进行费用结算。
3. 授权你们医院派遣人员将复印件送达指定地点，或将其交予我本人（或委托人）。
4. 授权你们医院在完成病历复印后，仅保留复印件的副本，将原件交还给我本人（或委托人）。
三、本委托书自签字之日起生效，并于病历复印事项完成后解除。
如有争议，双方应友好协商解决。
本委托书一式两份，具有同等法律效力，委托方和被委托方各持一份。
委托人（签字）：_________ 日期：_________被委托医院（签字）：_________ 日期：_________。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
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复印病案（历）授权委托书（模板）[委托人]
姓名：性别：
身份证号码：联系电话：
[受托人]
姓名：性别：与被委托人关系：
身份证号码：联系电话：
委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到XX市XXX医院办理(复印)病历资料手续，特委托（先生/女士）代理复印（住院号：）年月日至年月日期间住院病历。
用作□伤残鉴定、□医疗保险报销、□就医、□司法用途、□其他：。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。
委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。
委托人签名：年月日
所托人签名：年月日。