病历复印授权委托书 保险理赔 病历调阅 病历复印
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书尊敬的医疗机构：本人，【您的全名】，性别：【性别】，身份证号码：【身份证号码】，因病在贵医院就诊，病历编号：【病历编号】。
鉴于本人需要申请病历资料用于【具体用途，例如：保险理赔、法律诉讼等】，特此委托以下人员代表本人前往贵医院办理病历资料的封存复印等相关事宜。
一、受委托人信息受委托人：【受委托人姓名】性别：【受委托人性别】身份证号码：【受委托人身份证号码】联系电话：【受委托人联系电话】二、授权范围1. 受委托人有权代表本人向贵医院申请封存【具体病历资料名称，如：门诊病历、住院病历、检查检验报告等】的复印件。
2. 受委托人有权在本人授权的范围内，要求贵医院提供病历资料的封存、复印等服务。
3. 受委托人有权在本人授权的范围内，代表本人签署与病历资料封存、复印相关的文件。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起至【授权截止日期】止，受委托人在此期间内有权办理相关事宜。
四、注意事项1. 受委托人在办理病历资料封存复印过程中，应严格遵守国家法律法规及贵医院的规章制度，确保本人及贵医院合法权益不受侵害。
2. 受委托人在办理病历资料封存复印时，应出示本人身份证、受委托人身份证及本委托书，以证明其身份及授权资格。
3. 贵医院在接到受委托人的申请后，应按照相关规定及时提供病历资料封存复印服务，并确保病历资料的完整性、真实性。
4. 本人在此承诺，受委托人所办理的病历资料封存复印事宜，均视为本人亲自办理，本人将承担相应法律责任。
五、特别声明1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力，非经本人书面同意，不得撤销或变更。
2. 本授权委托书仅限于本次病历资料封存复印事宜，不得用于其他用途。
3. 本人在此授权贵医院，如受委托人在办理过程中存在违规行为，贵医院有权拒绝提供服务，并立即通知本人。
本人已充分了解本授权委托书的内容，并自愿承担相应法律责任。
特此声明。
六、联系方式本人联系电话：【您的联系电话】本人通讯地址：【您的通讯地址】为确保受委托人顺利办理病历资料封存复印事宜，本人特此委托，敬请贵医院予以协助。
医院复印病历授权委托书
医院复印病历授权委托书
尊敬的医院管理部门：
我，（姓名），身份证号：（身份证号码），现委托我的亲友（姓名），身份证号：（身份证号码），代我办理复印我的病历资料的相关手续。
因为我近期身体不适，需要在医院进行治疗，为了更好地了解我的病情和治疗情况，我希望能够复印我的病历资料。
但由于本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续，因此特委托上述亲友代为办理。
我深知病历资料的重要性，也明白复印病历需要遵循相关法律法规和医院规定。
在此，我承诺所办理的复印病历手续均符合法律法规和医院规定，且仅用于我本人了解病情和治疗情况，不会用于其他任何非法目的。
我明白复印病历可能需要提供一定的费用，为此，我同意支付相关费用。
如果有关费用超过了我预先支付的金额，我将继续承担剩余费用。
我明白委托他人办理复印病历手续可能存在一定的风险，但我相信上述亲友会严格遵守法律法规和医院规定，确保办理过程的合法性和安全性。
同时，如果因办理过程中出现任何问题，我愿意承担相应的法律责任。
特此委托！
委托人：（签名）
联系电话：（联系电话）
委托日期：（日期）
受委托人：（签名）
联系电话：（联系电话）
注：本授权委托书内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理复印病历手续时，请确保遵守相关法律法规和医院规定。
医院复印病历的授权书
授权人（以下简称“本人”）因需要将本人或亲属在XX医院（以下简称“医院”）就诊期间产生的病历资料进行复印，现特此授权以下人员（以下简称“受托人”）代表本人办理病历复印事宜。
一、授权事项1. 受托人有权以本人的名义，向医院申请复印本人或亲属在就诊期间产生的病历资料，包括但不限于病历记录、检查报告、检验报告、影像资料等。
2. 受托人有权代表本人接收医院提供的病历资料复印件。
3. 受托人有权对复印的病历资料进行查阅、保管和使用，但不得泄露或用于非法目的。
二、授权范围1. 本授权书授权范围为医院就诊期间产生的病历资料复印事宜，授权期限自授权之日起至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
2. 本授权书授权范围不包含以下事项：（1）本人或亲属的其他医疗相关事宜；（2）本人或亲属的其他个人隐私保护事宜；（3）本人或亲属的其他授权事宜。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
如本人或亲属的病历资料复印事宜在授权期限内无法完成，本授权书自动失效。
四、授权撤销1. 本人有权随时撤销本授权书，但应在撤销前通知医院，并确保医院已完成病历资料复印事宜。
2. 本授权书一经撤销，受托人应立即停止办理病历复印事宜，并将已复印的病历资料退还本人。
五、责任承担1. 受托人在办理病历复印事宜过程中，应严格遵守医院的相关规定，确保本人或亲属的合法权益不受侵害。
2. 受托人在办理病历复印事宜过程中，如因自身原因导致本人或亲属的合法权益受到侵害，本人有权依法追究受托人的法律责任。
3. 医院在复印病历资料过程中，应确保病历资料的完整性和真实性，如因医院原因导致病历资料出现遗漏或错误，医院应承担相应的责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，本人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，按国家法律法规和医院相关规定执行。
授权人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：授权日期：____年____月____日。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
尊敬的医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（填写原因，如：治疗需要），特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历封存、复印等相
关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（填写具体姓名）代为办理我的病历封存、复印等相关事宜。
2. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我签署相关文件、协
议等。
3. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我向医院提出相关请求、询问等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病历封存、复印等相关事宜办理完毕之日止。
三、授权人承诺
1. 授权人保证授权的亲属是自己的合法亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，依法、依规、诚
信行事，不得损害医院合法权益。
3. 授权人保证在授权期限内，对授权的亲属的行为予以充分信任，不得无故撤销、变更授权。
四、授权人签名及日期
授权人签名：_________
授权日期：_________
五、附件
1. 授权人身份证复印件
2. 授权人亲属身份证复印件
3. 授权人与医院签订的病历封存、复印等相关协议
特此说明，本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份，具有同等法律效力。
授权人（签名）：_________
医院（盖章）：_________
日期：_________
注：本病历封存复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订本授权委托书之前，请仔细阅读全文，确认无误后签字盖章。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历授权书
尊敬的【医院名称】：本人【委托人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，因【具体原因，如：就医、司法鉴定、学术研究等】，特此授权【受托人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，全权代表本人办理以下事项：一、前往贵院复印本人住院期间的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
二、在办理复印手续过程中，受托人有权代表本人签署相关文件，包括但不限于病历授权委托书、复印病历申请表等。
三、受托人有权了解、查阅、复制本人病历资料，并承担因复印、查阅、复制病历资料所产生的相关费用。
四、受托人在复印、查阅、复制本人病历资料过程中，必须严格遵守国家相关法律法规和医院规章制度，确保病历资料的保密性和真实性。
五、受托人在办理复印手续过程中，如因故意或重大过失导致本人权益受损，本人有权依法追究其法律责任。
六、受托人需在办理复印手续后的【具体日期】内将复印的病历资料归还本人，逾期未归还的，本人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、受托人在办理复印手续过程中，如遇到任何问题，本人将全力配合，提供必要的帮助和支持。
八、受托人不得将本人病历资料泄露给任何第三方，否则本人有权依法追究其法律责任。
九、本授权书自签署之日起生效，至【具体日期】止，授权期限为【具体期限，如：一年、两年等】。
十、本授权书一式两份，本人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：_________________________身份证号码：_________________________受托人签名：_________________________身份证号码：_________________________年月日：_________________________备注：本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份。
委托人需在授权书中注明受托人姓名、身份证号码、联系方式等基本信息，以确保授权书的合法性和有效性。
医院病历复印委托授权书
委托人（以下简称“本人”）因就医需要，特向贵医院申请复印本人病历资料。
为确保复印过程顺利进行，本人特此授权如下：一、授权事项1. 本人同意委托贵医院将本人的病历资料复印一份，并交付给以下受托人。
2. 受托人有权在本人授权范围内，代表本人办理与复印病历资料相关的一切事宜。
3. 受托人有权查阅、复印本人病历资料，并在复印后向本人提供病历复印件。
二、授权范围1. 受托人有权向贵医院提出复印病历资料的要求，并按照贵医院的规定支付相关费用。
2. 受托人有权代表本人与贵医院协商解决复印病历过程中出现的问题。
3. 受托人有权接受贵医院提供的病历复印件，并确保病历复印件的完整性和准确性。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
授权期限届满后，本授权书自动失效。
四、保密条款1. 受托人应严格保守本人病历资料的保密，未经本人同意，不得向任何第三方泄露。
2. 受托人应确保复印的病历资料仅用于本人就医和健康管理的目的。
五、违约责任1. 如受托人违反本授权书的规定，泄露本人病历资料或滥用授权，本人有权依法追究其法律责任。
2. 如因受托人原因导致病历资料未能复印或复印不完整，本人有权要求受托人承担相应的责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，本人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，可由本人与受托人另行协商解决。
委托人（签字）：受托人（签字）：日期：____年____月____日备注：1. 请受托人仔细阅读本授权书内容，确保了解授权事项和授权范围。
2. 本授权书签署后，受托人应妥善保管，不得随意丢弃或泄露。
3. 本授权书所涉及病历资料仅限于本人就医和健康管理使用，不得用于其他目的。
4. 如本人需要变更或撤销授权，请及时通知受托人，并办理相关手续。
5. 如本人或受托人因特殊情况无法履行本授权书，应及时通知对方，并协商解决。
6. 本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
授权期限届满后，本授权书自动失效。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
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病历复印授权委托书
委托人：性别年龄：岁联系电话：
有效证件号码：住址：
受托人： XXXX 性别：男年龄： XX岁联系电话： XXXXX 有效证件号码： XXXXXXXXXXXXX 住址：深圳市福田区八卦三路
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事
□朋友□其他保险公司理赔工作人员
本人于年月日因病住院。
本人郑重委托由
XXX 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委
托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：签字日期：年月日
受托人签名：签字日期：年月日。