病历复印委托书
病历复印委托书
病历复印委托书委托人深分正号码：_____________委托人联系垫画：_____________委托人地址：_____________被委托人深分正号码：_____________被委托人联系垫画：_____________被委托人地址：_____________鉴于，甲方因___________（事由）需要复印___________（医院名称）的病历资料，但因___________（原因）无法亲自前往办理，特委托乙方代为办理。
为此，双方经友好协商，达成如下协议：第一条乙方应当按照甲方的要求，向___________（医院名称）提出病历复印申请，并按照医院的规定支付相关费用。
第二条乙方应当在收到病历复印件后，及时将其交付给甲方，并向甲方出具收据。
乙方应当妥善保管病历复印件，不得泄露、篡改、损毁或转让给任何第三方。
第四条甲方应当向乙方支付___________（金额）元作为委托费用，并在签署本委托书时一次性支付。
第五条本委托书自双方签字盖章之日起生效，直至乙方完成委托事项并交付病历复印件给甲方为止。
第六条如双方在履行本委托书过程中发生任何争议，应当通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向___________（仲裁机构或法院名称）提起仲裁或诉讼。
第七条本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字或盖章）：___________乙方（签字或盖章）：___________日期：___________1. 甲方的深分正复印件2. 乙方的深分正复印件3. 甲方的授权书4. 乙方的受权书5. 其他相关证明材料法律名词及注释：1.病历资料：指医院为患者提供诊疗服务过程中形成的各种记录、报告、影像等文件。
2.病历复印：指患者或其授权代理人向医院申请获取病历资料的副本。
3.委托书：指一方因特殊原因无法亲自办理某项事务，而授权另一方代为办理的书面文件。
4. 收据：指一种证明收款或付款事实的凭证。
复印病历患者的授权委托书
授权委托书
尊敬的XXX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）全权代表我行使以下权利：
一、授权我的法定代理人前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等。
二、授权我的法定代理人有权选择复印病历资料的形式，包括但不限于纸质版、电子版等。
三、授权我的法定代理人有权对复印的病历资料进行携带、传递、使用和处理。
四、授权我的法定代理人有权就复印病历资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商。
五、本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。
六、本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
如有任何法律纠纷，我愿意承担全部责任。
特此委托！
授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
注：本授权委托书一式两份，授权人和法定代理人各执一份。
附件：授权人身份证复印件
附件：法定代理人身份证复印件
以上内容为授权委托书的示范文本，具体内容需根据实际情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。
如有任何疑问，请咨询相关专业人士。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本一
复印病历委托书尊敬的医院工作人员：本人因需要复印病历资料，特此委托您代为办理相关事宜。
现将具体情况说明如下：一、委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________二、被委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________三、委托事项1. 病历资料范围：本次就诊的所有病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、治疗记录等。
2. 复印数量：正本一份，副本若干。
3. 复印目的：用于本次医疗纠纷的处理/用于保险公司理赔/用于社会保障部门审核等（请根据实际情况选择）。
4. 授权期限：自委托书签署之日起至本次病历资料复印事宜办理完毕之日止。
四、委托书签署日期本委托书签署日期为____年____月____日。
五、其他事项1. 委托人保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 委托人授权被委托人行使一切必要的权利，以办理病历资料复印事宜。
3. 委托人承诺在病历资料复印过程中，遵守医院的相关规定，不得损害医院合法权益。
4. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
5. 本委托书具有同等法律效力，如有纠纷，双方可协商解决，也可依法向人民法院提起诉讼。
特此委托。
委托人：（签名）被委托人：（签名）____年____月____日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历资料复印事宜时，请务必遵守医院相关规定，确保信息安全。
如有需要，请咨询专业律师。
病历复印委托书(3)
病历复印委托书尊敬的医院：我系本人（或委托人）________（姓名），身份证号码：____________，现住址：______________，特委托你们医院为我的病历复印。
一、根据我（或委托人）的要求，我明确并同意以下事项：1. 我同意向你们医院提供所需复印的病历原件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、病理报告、影像学报告等相关医疗文件。
2. 我同意在复印过程中由医院负责人亲自监督，确保病历的安全性和完整性，以避免遗失、破损或泄露等情况的发生。
3. 我同意缴纳由医院按照规定收取的复印费用，并按照医院的要求办理相关费用的支付手续。
4. 我同意病历复印完成后，由指定人员将复印件交予我本人（或委托人），或按照我（或委托人）提供的联系方式将复印件送达指定地点。
5. 我同意在接收到病历复印件后对其准确性进行核对，如有任何问题或不符合要求之处，将及时与你们医院联系进行解决。
二、特此确认授权委托事项：1. 授权你们医院进行我病历的复印，并保证复印过程中的信息安全和完整性。
2. 授权你们医院代为收取复印费用，并按医院规定进行费用结算。
3. 授权你们医院派遣人员将复印件送达指定地点，或将其交予我本人（或委托人）。
4. 授权你们医院在完成病历复印后，仅保留复印件的副本，将原件交还给我本人（或委托人）。
三、本委托书自签字之日起生效，并于病历复印事项完成后解除。
如有争议，双方应友好协商解决。
本委托书一式两份，具有同等法律效力，委托方和被委托方各持一份。
委托人（签字）：_________ 日期：_________被委托医院（签字）：_________ 日期：_________。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
打印病例委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。
受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。
一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。
2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。
3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。
2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。
3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。
三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。
3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。
委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。
五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。
2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
复印病例委托授权书模板
【授权书名称】委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）鉴于：1. 委托人因自身原因，无法亲自前往医疗机构复印病例资料。
2. 委托人需要受托人代为办理复印病例资料事宜。
3. 委托人对受托人的诚信和能力有充分的信任。
根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，现委托受托人代为办理以下事项：一、受托人有权以委托人的名义，前往医疗机构（医疗机构名称）复印以下病例资料：1. 患者姓名：________________________2. 患者性别：________________________3. 患者年龄：________________________4. 病例编号：________________________5. 病例时间：________________________6. 诊断结果：________________________7. 治疗方案：________________________二、受托人在办理复印病例资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，不得泄露患者隐私，不得从事任何违法活动。
三、受托人应妥善保管复印的病例资料，不得随意丢弃或泄露。
四、受托人在办理复印病例资料过程中，所产生的费用（如复印费、邮寄费等）由委托人承担。
五、委托人对受托人的委托行为，如有任何疑问或不满，有权随时撤销委托，并要求受托人退还已复印的病例资料。
六、本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，至委托事项完成或委托人撤销委托之日止。
七、本授权书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字或盖章）：________________________受托人（签字或盖章）：________________________授权日期：________________________备注：1. 本授权书所涉及的病例资料，仅限于本次复印，不得用于其他用途。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
复印病历授权委托书
医院：
本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）
受托人签字（手印）
年月日
复印病历授权委托书
医院：
本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）
受托人签字（手印）
年月日。