病历复印授权委托书
病人病例复印授权委托书
病人病例复印授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（病人姓名），因需要复印我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（代理人姓名），全权代表我办理此事。
一、授权范围1. 代理人有权代表我向贵医院申请复印我的病例资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人有权在复印过程中选择是否需要携带我一起前往贵医院，以及是否需要我亲自签名确认。
3. 代理人有权就复印病例资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商，包括但不限于费用、时间、方式等。
二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。
除非我提前书面撤销授权，否则代理人可以在授权期限内继续代表我办理上述事宜。
三、授权条件1. 代理人必须是我指定的法定代理人、配偶、子女或父母。
2. 代理人必须具备完全民事行为能力。
3. 代理人必须承诺在办理复印病例资料过程中，遵守法律法规，不得损害我的合法权益。
四、法律责任1. 代理人行使授权事项时，若出现违法行为或损害我的合法权益，由代理人自行承担法律责任。
2. 若代理人未经我同意，擅自泄露我的个人信息，造成损失的，由代理人承担相应的法律责任。
3. 我若在授权期限内提前撤销授权，代理人应立即停止行使授权事项，否则由此产生的法律责任由代理人承担。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我和代理人各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由我和代理人协商补充。
兹确认，本授权委托书的内容真实、有效。
特此委托。
病人签名：____________________代理人签名：____________________签订日期：____________________（注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
）。
复印病历患者的授权委托书
授权委托书
尊敬的XXX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）全权代表我行使以下权利：
一、授权我的法定代理人前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等。
二、授权我的法定代理人有权选择复印病历资料的形式，包括但不限于纸质版、电子版等。
三、授权我的法定代理人有权对复印的病历资料进行携带、传递、使用和处理。
四、授权我的法定代理人有权就复印病历资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商。
五、本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。
六、本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
如有任何法律纠纷，我愿意承担全部责任。
特此委托！
授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
注：本授权委托书一式两份，授权人和法定代理人各执一份。
附件：授权人身份证复印件
附件：法定代理人身份证复印件
以上内容为授权委托书的示范文本，具体内容需根据实际情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。
如有任何疑问，请咨询相关专业人士。
病史资料复印授权委托书
病史资料复印授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），因需要复印我的病史资料，特此委托我的亲友（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲友（姓名）代为办理我的病史资料复印手续。
2. 授权我的亲友（姓名）代为领取并携带我的病史资料复印件。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病史资料复印完毕之日止。
三、授权人信息
授权人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
四、受托人信息
受托人：（姓名）
与授权人关系：（关系）
联系电话：（联系电话）
五、其他事项
1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对受托人的行为承担法律责任。
2. 受托人应妥善保管病史资料复印件，不得泄露、转让、借给他人使用。
3. 受托人应在授权范围内行使权利，超出授权范围的行为，授权人将不承担法律责任。
4. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
授权人：（签名）
日期：____年____月____日
受托人：（签名）
日期：____年____月____日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并确认内容的真实、准确、完整。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文# 复印病历授权委托书。
委托人（患者本人）：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。
受托人：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、朋友等]，现住地址：[详细住址]。
委托事项：本人（委托人）因病在[医院名称]接受治疗，现由于[说明原因，比如本人无法亲自前往医院复印病历，或者觉得受托人办理更方便之类的原因]，特全权委托[受托人姓名]代为复印本人在该医院的病历相关资料。
委托权限：1. 受托人有权向[医院名称]的病历管理部门提交复印病历的申请，并按照医院规定办理相关手续。
2. 受托人有权获取本人在该医院就医期间所有相关的病历资料复印件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告（如X光、CT、血液检查报告等）、医嘱单等。
委托人（患者本人）承诺：1. 我所提供的身份证件及其他相关信息真实有效。
2. 我清楚知晓病历资料复印的相关规定，并且同意受托人按照规定进行复印操作。
3. 我对受托人在办理复印病历过程中的一切行为予以认可，并愿意承担由此产生的所有法律责任。
受托人承诺：1. 我将严格按照委托人的要求及医院关于复印病历的规定办理相关事宜，不做超出委托权限的事情。
2. 我会妥善保管复印获取的病历资料，不泄露委托人的隐私信息。
3. 如因我的原因导致任何纠纷或法律问题，我将承担相应的责任。
本委托书自委托人签字（或按手印）、受托人签字（或按手印）之日起生效，有效期至[具体日期，如复印病历事宜办理完毕之日]。
委托人（签字或按手印）：[你的签名][日期]受托人（签字或按手印）：[受托人的签名][日期]。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
尊敬的医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（填写原因，如：治疗需要），特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历封存、复印等相
关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（填写具体姓名）代为办理我的病历封存、复印等相关事宜。
2. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我签署相关文件、协
议等。
3. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我向医院提出相关请求、询问等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病历封存、复印等相关事宜办理完毕之日止。
三、授权人承诺
1. 授权人保证授权的亲属是自己的合法亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，依法、依规、诚
信行事，不得损害医院合法权益。
3. 授权人保证在授权期限内，对授权的亲属的行为予以充分信任，不得无故撤销、变更授权。
四、授权人签名及日期
授权人签名：_________
授权日期：_________
五、附件
1. 授权人身份证复印件
2. 授权人亲属身份证复印件
3. 授权人与医院签订的病历封存、复印等相关协议
特此说明，本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份，具有同等法律效力。
授权人（签名）：_________
医院（盖章）：_________
日期：_________
注：本病历封存复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订本授权委托书之前，请仔细阅读全文，确认无误后签字盖章。
病例复印授权委托书模板
尊敬的医疗机构：我，姓名：（填写患者姓名），性别：（填写患者性别），身份证号码：（填写患者身份证号码），现住址：（填写患者现住址），因贵单位持有我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（选择其中一项并填写），姓名：（填写被委托人姓名），性别：（填写被委托人性别），身份证号码：（填写被委托人身份证号码），代我办理复印病历资料的相关事宜。
一、授权范围1. 授权上述被委托人代为复印我在贵单位就诊期间的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。
2. 授权上述被委托人代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供身份证件、填写申请表、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书自签发之日起至（填写授权期限，如：2023年12月31日）止。
三、授权事项1. 代为办理病历复印：贵单位可根据本授权书第一条的授权范围，为上述被委托人提供我的病历资料复印件。
2. 代为领取病历复印件：上述被委托人有权在贵单位领取我的病历资料复印件。
四、声明1. 本授权书一经签发，即具有法律效力。
如有任何争议，双方可协商解决；协商不成的，可向贵单位所在地人民法院提起诉讼。
2. 本授权书一式两份，双方各执一份。
五、其他1. 本授权书自签发之日起生效。
2. 若本授权书有任何修改，须由我亲自签署并在修改处加盖手指印。
授权人签名：（填写患者签名）授权日期：（填写授权日期，如：2023年3月1日）法定代理人/配偶/子女/父母签名：（填写被委托人签名）身份证件类型及号码：（填写被委托人身份证件类型及号码）特此说明，以上内容系根据我国相关法律法规制定，旨在保障患者权益，确保病历资料的安全与合规使用。
请贵单位予以认真审查，并在授权范围内办理相关事宜。
谢谢。
病历授权委托书模板（通用5篇）
病历授权委托书病历授权委托书模板（通用5篇）如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。
在当下社会，委托书应用范围愈来愈广泛，来参考自己需要的委托书吧！以下是小编为大家收集的病历授权委托书模板（通用5篇），欢迎阅读与收藏。
病历授权委托书1委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：年月日病历授权委托书2委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的'病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）病历授权委托书3我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：年月日病历授权委托书4委托人（患者本人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。
本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。