提取病历委托书范文
取病历委托书范本
病历资料委托书
尊敬的XXX医院：
我，XXX（患者姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的亲属/朋友/同事XXX（被委托人姓名）代为办理。
一、委托事项
1. 复印我在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 办理病历资料的复印手续，包括但不限于填写申请表、缴纳费用等。
二、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系方式：XXX
三、被委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 与委托人的关系：XXX
4. 联系方式：XXX
四、委托时间
本委托书有效期自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
五、委托事项的授权
我在此明确授权被委托人代表我办理上述委托事项，并同意被委托人行使我的全部权利，包括但不限于签署文件、缴纳费用等。
六、声明
1. 我保证提供的信息真实、准确、完整。
2. 我明确知道并同意，被委托人在办理委托事项时应遵守法律法规和医院相关规定。
3. 我承诺在委托书有效期内，不就同一事项再行委托他人办理。
七、其他
1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
2. 本委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
特此委托。
委托人签名：_______________
日期：________________
被委托人签名：_______________
日期：________________
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历资料复印手续时，请务必遵守医院相关规定。
打印病例委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。
受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。
一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。
2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。
3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。
2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。
3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。
三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。
3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。
委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。
五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。
2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
病历委托书模板四篇
病历委托书模板四篇病历委托书模板一委托人：______（姓名）______（身份证号码）受托人：______（姓名）______（身份证号码）鉴于委托人因______（原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院领取病历资料，特此委托受托人代为办理相关事宜。
1. 委托事项：代为领取委托人在______（医院名称）的病历资料。
2. 委托期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。
3. 委托权限：受托人有权代表委托人与医院沟通，领取病历资料，并在必要时签署相关文件。
4. 委托人承诺：受托人在委托期限内所进行的一切合法行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。
本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份。
委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板二委托人：______（姓名）受托人：______（姓名）委托人因______（原因）不能亲自前往______（医院名称）领取病历资料，特委托受托人代为办理。
1. 委托内容：代为领取病历资料。
2. 委托时间：自委托书签署之日起至病历资料领取完毕之日止。
3. 委托权限：包括但不限于与医院沟通、领取病历资料、签署相关文件等。
委托人保证受托人在委托期间内的所有行为均为合法有效，委托人愿意承担由此产生的一切法律责任。
本委托书自双方签字之日起生效。
委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板三委托人姓名：______ 身份证号码：______受托人姓名：______ 身份证号码：______委托人因______（原因）无法亲自前往______（医院名称）领取病历资料，现委托受托人代为办理。
病历代理委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）被委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（疾病名称）等原因，无法亲自处理与医疗相关的事宜，现委托被委托人作为其代理人，代为处理以下事项：一、代理事项1. 代为查询、复印、收取委托人住院期间的病历资料，包括但不限于住院病历、检查报告、检验报告、影像资料等。
2. 代为与医疗机构沟通，了解委托人的病情进展、治疗方案及医疗费用等。
3. 代为办理委托人住院期间的各项手续，包括但不限于入院手续、缴费手续、出院手续等。
4. 代为处理委托人住院期间的用药、治疗等相关事宜。
5. 代为处理委托人住院期间的医疗费用结算、报销等事宜。
6. 代为处理委托人出院后的后续治疗、康复等相关事宜。
7. 代为处理委托人因疾病导致的法律、经济纠纷等事宜。
二、代理权限1. 被委托人有权以委托人的名义，向医疗机构查询、复印、收取病历资料。
2. 被委托人有权代表委托人与医疗机构进行沟通，了解病情、治疗方案及医疗费用等。
3. 被委托人有权代为办理委托人住院期间的各项手续。
4. 被委托人有权代表委托人与医疗机构协商用药、治疗等相关事宜。
5. 被委托人有权代表委托人处理医疗费用结算、报销等事宜。
6. 被委托人有权代表委托人处理出院后的后续治疗、康复等相关事宜。
7. 被委托人有权代表委托人处理因疾病导致的法律、经济纠纷等事宜。
三、代理期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。
在此期限内，被委托人有权行使本委托书所赋予的代理权限。
四、保密义务被委托人在代理过程中，应严格遵守国家有关法律法规，保守委托人的隐私，不得泄露委托人的个人信息。
五、责任承担1. 被委托人在代理过程中，如因故意或重大过失导致委托人权益受损，应承担相应的法律责任。
2. 被委托人在代理过程中，如因不可抗力等原因导致无法履行代理职责，委托人有权解除本委托书。
提取病历委托书范文
提取病历委托书范文___________________医院:我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。
因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：1、门诊（急诊）病历2、入院记录3、出院记录4、病理检查报告5、手术记录6、医嘱单7、化验单8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________20XX年月日提取病历委托书[篇2]委托人姓名：性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。
委托人签名：受委托人签名：年月日提取病历委托书[篇3]委托人:xx-xx身份证编号:被委托人:xx-xx身份证编号:本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。
因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人:xx-xx（摁指纹）xx-xx年xx月xx日。
病历代理委托书范本(3篇)
第1篇委托人（以下简称“本人”）因身体原因，无法亲自处理与病历相关的各项事宜，现委托代理人（以下简称“代理人”）全权代表本人处理以下事项：一、委托事项1. 代表本人查阅、复制、提取本人病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录等。
2. 代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
二、代理人权限1. 代理人有权代表本人查阅、复制、提取本人病历资料。
2. 代理人有权代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代理人有权代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
三、代理人义务1. 代理人应恪守职业道德，保守本人隐私，不得泄露本人病历资料。
2. 代理人应认真履行职责，依法维护本人合法权益。
3. 代理人应在本人授权范围内行事，不得超越代理权限。
4. 代理人应积极配合本人，及时将处理结果告知本人。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人书面通知代理人终止或代理人不能履行职责时止。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，本人和代理人各执一份。
2. 本委托书经本人和代理人签字或盖章后生效。
3. 本委托书未尽事宜，可由本人和代理人另行协商解决。
委托人（签字）：____________________身份证号码：____________________代理人（签字）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________签订日期：____________________备注：1. 本委托书仅限于代理人代表本人处理与病历相关的各项事宜，其他事项代理人无权处理。
代取病历委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，现将本人（委托人）的病历取阅事宜委托给受托人办理，特此委托书如下：一、委托事项1. 受托人代为取阅本人（委托人）在医院就诊期间所形成的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学报告等。
2. 受托人有权查阅、复制上述病历资料，并确保病历资料的完整性和保密性。
3. 受托人有权根据本人（委托人）的授权，将上述病历资料用于法律诉讼、仲裁、调解等法律事务。
二、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
2. 如需延长委托期限，委托人应在委托期限届满前一个月书面通知受托人，并重新签署本委托书。
三、委托权限1. 受托人有权以本人（委托人）的名义，前往医院、卫生行政部门、司法机关等相关部门，办理与病历取阅相关的手续。
2. 受托人有权在本人（委托人）的授权范围内，签署与病历取阅相关的文件。
3. 受托人有权在本人（委托人）的授权范围内，处理与病历取阅相关的争议。
四、委托责任1. 受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守国家法律法规，维护本人（委托人）的合法权益。
2. 受托人应妥善保管病历资料，不得泄露本人（委托人）的隐私。
3. 如因受托人过错导致病历资料丢失、损坏或泄露，受托人应承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份。
2. 本委托书经双方签字盖章后生效。
3. 如本委托书内容与法律法规相冲突，以法律法规为准。
4. 本委托书未尽事宜，由委托人与受托人另行协商解决。
委托人（签字）：年月日受托人（签字）：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 医院就诊证明4. 其他相关证明材料注：本委托书范本仅供参考，具体委托内容应根据实际情况进行调整。
医院拿病历委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）被委托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）委托事由：鉴于委托人因（疾病名称、事故原因等）需要前往（医院名称）进行医疗治疗，但委托人因（特殊情况，如行动不便、异地就医等）无法亲自前往医院领取病历资料，故特委托被委托人代为领取。
为确保委托事项的合法性和有效性，特此出具本病历委托书。
一、委托内容1. 被委托人有权代表委托人前往（医院名称）领取委托人所有的病历资料，包括但不限于病历记录、检查报告、影像资料等。
2. 被委托人有权代表委托人查询委托人在（医院名称）的就诊信息。
3. 被委托人有权代表委托人领取委托人在（医院名称）的处方药物。
4. 被委托人有权代表委托人办理与委托人就诊相关的其他手续。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。
委托期限到期后，本委托书自动失效。
三、权利与义务1. 被委托人在委托期限内应严格按照本委托书的规定行使权利，不得超越委托权限。
2. 被委托人应妥善保管委托人提供的病历资料，不得泄露委托人的隐私信息。
3. 被委托人应在委托期限内及时将领取到的病历资料交还委托人。
4. 被委托人不得利用本委托书从事任何违法活动。
四、违约责任1. 若被委托人未按照本委托书的规定行使权利，或违反本委托书的规定，给委托人造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
2. 若被委托人泄露委托人的隐私信息，给委托人造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人、被委托人各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签字（或盖章）：____________日期：____年____月____日被委托人签字（或盖章）：____________日期：____年____月____日见证人：（如有）姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________住址：__________________见证人签字：____________日期：____年____月____日注：1. 本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
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提取病历委托书范文
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号
__________，因患__________________________________在你院就医。
因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
20XX年月日
提取病历委托书[篇2]
委托人姓名：性别：身份证号码：
受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：
委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历
代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
年月日
提取病历委托书[篇3]
委托人:xx-xx身份证编号:
被委托人:xx-xx身份证编号:
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。
因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:xx-xx（摁指纹）
xx-xx年xx月xx日。