医院授权委托书格式
医院委托书格式范文3篇_委托书
医院委托书格式范文3篇_委托书医院委托书格式范文3篇发布时间：2020-01-12医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。
本文是我为大家整理的医院的委托书格式范文，仅供参考。
医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文二：医院委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
医院授权委托书
医院授权委托书授权委托书授权人：XX医院受托人：XX公司一、背景介绍XX医院作为一家知名的医疗机构，拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队，为了更好地提供服务，特委托XX公司进行相关事务的代理和管理。
二、授权内容1. XX医院授权XX公司代理和管理医院的行政事务，包括但不限于人事管理、财务管理、合同管理等。
2. XX医院授权XX公司代理和管理医院的采购事务，包括但不限于药品采购、医疗器械采购等。
3. XX医院授权XX公司代理和管理医院的市场推广事务，包括但不限于宣传活动、媒体合作等。
4. XX医院授权XX公司代理和管理医院的信息技术事务，包括但不限于网络维护、系统升级等。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为三年，即自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日止。
双方可商议续签或者解除委托关系。
四、双方权利与义务1. XX公司作为受托人，应按照授权人的要求，认真履行委托事项，并保证相关事务的顺利进行。
2. XX公司应保护XX医院的商业机密和敏感信息，不得泄露给任何第三方。
3. XX公司有权收取合理的服务费用，具体费用双方可商议确定。
4. XX医院有权随时监督和检查XX公司的工作情况，确保委托事项的顺利进行。
5. 双方应保持良好的沟通与合作，及时解决可能浮现的问题和纠纷。
五、违约责任1. 若任何一方未能履行本授权委托书约定的义务，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。
2. 若XX公司泄露XX医院的商业机密和敏感信息，XX公司应承担法律责任，并赔偿因此给XX医院造成的损失。
六、其他条款1. 本授权委托书的任何修改、补充或者解释均须经双方书面协议。
2. 双方签署的任何书面通知、函件或者其他文件均被视为已送达，可通过邮寄、传真、电子邮件等方式发送。
3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
七、争议解决本授权委托书的解释和执行均适合中华人民共和国法律。
若双方就本授权委托书的解释或者履行发生争议，应友好商议解决；商议不成的，双方允许提交至授权委托书签署地的人民法院解决。
医院授权委托书范本
医院授权委托书范本
【医院授权委托书】
患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxx
委托人(患者本人)：年龄
受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属
□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年月日
受托人签名： (手印) 年月日
【办理《出生医学证明》授权委托书】
委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别：有效身份证号码：
联系电话：
受委托人姓名：
有效身份证件类别：有效身份证号码：
联系电话：
委托人于年月日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理
(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日。
医院经营授权委托书范本
医院经营授权委托书范本甲方：（医院名称）乙方：（受托人名称）根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方进行医院经营管理的有关事宜，达成如下协议：一、授权范围1.1 甲方将其医院经营管理权全权委托给乙方，乙方负责甲方的医院日常经营管理、业务发展、人事管理、财务管理等工作。
1.2 乙方在甲方授权范围内，代表甲方与第三方进行业务洽谈、签订合同、处理相关事宜。
1.3 乙方在甲方授权范围内，对甲方的医院进行改革、创新、提升，以提高甲方的医院经营效益和社会效益。
二、授权期限2.1 本协议授权期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2 如甲乙双方同意续约，应提前一个月书面通知对方。
三、授权条件3.1 乙方应具备丰富的医院经营管理经验和良好的信誉，能够为甲方提供专业、高效的服务。
3.2 乙方应在授权范围内合法、合规地开展业务，不得损害甲方的利益和声誉。
四、权利义务4.1 甲方权利义务：（1）提供真实的医院相关信息，不得隐瞒、虚报。
（2）按照约定支付乙方经营管理费用。
（3）对乙方在授权范围内的经营管理行为给予充分的支持和配合。
（4）对乙方在授权范围内的经营管理结果承担责任。
4.2 乙方权利义务：（1）按照约定完成甲方委托的经营管理任务。
（2）保证甲方医院的合法权益，不得擅自改变甲方的医院性质、宗旨和目标。
（3）按照约定向甲方支付经营管理费用。
（4）对甲方医院的经营亏损承担责任。
五、违约责任5.1 甲乙双方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。
5.2 甲乙双方未按约定履行义务，导致医院经营亏损的，由责任方承担相应的经济责任。
六、争议解决6.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
医院签字授权委托书模板
医院签字授权委托书
委托人（甲方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
受托人（乙方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
甲方因在医院接受治疗，无法亲自办理相关手续或签署相关文件，特此授权乙方代表甲方在医院进行签字。
具体授权事项如下：
一、授权事项
1. 代为签署住院同意书、手术同意书等相关医疗文书。
2. 代为办理住院、出院、转院等相关手续。
3. 代为处理医疗费用报销、结算等相关事宜。
4. 代为领取诊断证明书、病历资料等相关文件。
二、授权期限
本授权委托书自签订之日起生效，至甲方康复或能够亲自处理上述事宜之日终止，或双方协商一致同意终止委托时终止。
三、其他
1. 本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 乙方应妥善保管甲方的证件、财物及个人信息，如有遗失或损坏，应负责赔偿相应损失。
3. 乙方应严格按照甲方的意愿处理授权事务，并对此过程中的行为负责。
甲方（签字）：乙方（签字）：
日期：日期：。
医疗机构授权委托书
医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。
授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。
授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。
委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。
如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。
上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。
若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。
委托单位（盖章）：
签发日期：。
医院 授权委托书
医院授权委托书医院授权委托书一、委托背景在医疗服务中, 为了便利医患双方的合作及顺畅进行医疗服务，医院可能需要进行授权委托。
本授权委托书旨在明确委托人与受托人的权利义务，为医院的正常运营提供必要支持。
二、委托人信息委托人姓名：委托人联系件号码：委托人委托人住址：三、受托人信息受托人姓名：受托人工作单位：受托人职务：受托人四、授权范围委托人同意授权受托人代为办理以下事项（可根据实际情况添加或删除）：1. 协助委托人完成医疗检查、治疗等相关服务；2. 代为领取医院开具的报告、诊断书等相关文件；3. 协助委托人咨询医生、了解病情和治疗方案；4. 完成医院指定的其他相关事务。
五、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，至（具体日期）止。
如委托期限届满，但有未完成的委托事项，委托人同意延长授权期限至相关事项完成。
六、委托人声明委托人需保证提供的信息真实有效，并在需要时提供相应的证明文件。
委托人授权受托人代为处理医院相关事务，不会向受托人提出任何违反医疗伦理规范的要求。
七、受托人责任受托人应本着对患者的负责任态度，严格遵守医院相关规定，如实向委托人汇报相关事务的进展，保护委托人的合法权益。
八、其他说明本授权委托书一式两份，委托人和受托人各持一份，在委托期限内有效。
任何未尽事宜由委托人和受托人另行协商解决。
九、法律效力本授权委托书遵守当前国家相关法律法规，如有异议或纠纷，双方同意由所在地法院协商解决。
通过以上的授权委托书，医院和患者在医疗服务过程中的合作将更加顺畅、安全。
请委托人和受托人在签署本委托书前仔细阅读，并确保各方权益。
医院授权委托书
医院授权委托书授权委托书一、授权委托方：XXX医院（以下简称“委托方”）住所：XXX市XXX区XXX街道XXX号法定代表人：XXX联系电话：XXX二、受托方：XXX律师事务所（以下简称“受托方”）住所：XXX市XXX区XXX街道XXX号法定代表人：XXX联系电话：XXX三、背景和目的委托方为了更好地保护医院的合法权益，确保医院正常运营，特授权受托方代表委托方进行相关事务的处理和解决。
四、授权事项1. 委托方授权受托方代表委托方处理与医院管理相关的法律事务，包括但不限于：a. 起草、审核、修改与医院运营相关的各类合同、协议等法律文件；b. 代表委托方与其他医疗机构、供应商、合作伙伴等进行合作洽谈、签署合同等；c. 代表委托方处理与医院员工、患者及其家属等相关的法律事务，包括但不限于劳动纠纷、投诉处理等；d. 代表委托方处理与医院设备采购、维修、保养等相关的法律事务；e. 代表委托方处理与医院土地使用、租赁、买卖等相关的法律事务；f. 代表委托方处理与医院知识产权保护相关的法律事务；g. 代表委托方处理与医院违规行为、纠纷解决等相关的法律事务。
2. 受托方在处理上述授权事项时，应遵守相关法律法规，维护委托方的合法权益，保证委托方的利益最大化。
五、授权期限本授权委托书自受托方收到委托方签字盖章之日起生效，有效期为三年。
期满后，若委托方需要继续授权受托方处理相关事务，双方可协商续签。
六、授权范围和方式1. 授权范围：受托方在处理授权事项时，可以代表委托方与相关方进行书面、口头或电子方式的沟通和协商，并代表委托方签署相关文件。
2. 授权方式：受托方在处理授权事项时，可以根据具体情况选择适当的方式进行处理，包括但不限于起草法律文件、提供法律咨询、代表委托方进行谈判等。
七、费用和支付方式1. 受托方在履行授权事项时，有权向委托方收取合理的服务费用。
具体费用标准和支付方式双方另行协商确定。
2. 委托方应按照约定时间和方式支付服务费用，逾期未支付的，受托方有权中止履行授权事项。
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医院授权委托书格式
篇一
患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXXXX
委托人(患者本人)：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年月日
受托人签名： (手印) 年月日
篇二
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此致医院
委托人： (签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：(1) (2)
年月日
委托人证件影印本受托人证件影印本
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