复印病历委托书范本_委托

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本【--简历样本】委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

而委托人不得以任何理由反悔委托事项。

被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

下面是小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家!病历复印委托书1委托人(患者本人) ：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。

本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书2委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书3委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在**人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

打印病历委托书(共5篇)

打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

复印病历委托书范本一

复印病历委托书尊敬的医院工作人员：本人因需要复印病历资料，特此委托您代为办理相关事宜。

现将具体情况说明如下：一、委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________二、被委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________三、委托事项1. 病历资料范围：本次就诊的所有病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、治疗记录等。

2. 复印数量：正本一份，副本若干。

3. 复印目的：用于本次医疗纠纷的处理/用于保险公司理赔/用于社会保障部门审核等（请根据实际情况选择）。

4. 授权期限：自委托书签署之日起至本次病历资料复印事宜办理完毕之日止。

四、委托书签署日期本委托书签署日期为____年____月____日。

五、其他事项1. 委托人保证所提供的信息真实、准确、完整。

2. 委托人授权被委托人行使一切必要的权利，以办理病历资料复印事宜。

3. 委托人承诺在病历资料复印过程中，遵守医院的相关规定，不得损害医院合法权益。

4. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。

5. 本委托书具有同等法律效力，如有纠纷，双方可协商解决，也可依法向人民法院提起诉讼。

特此委托。

委托人：（签名）被委托人：（签名）____年____月____日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在办理病历资料复印事宜时，请务必遵守医院相关规定，确保信息安全。

如有需要，请咨询专业律师。

复印病历委托书范文(通用10篇)

复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。

本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。

打印病例委托书范本(3篇)

第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。

受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。

一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。

2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。

3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。

二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。

2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。

3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。

三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。

2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。

3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。

四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。

委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。

五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。

2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

(委托书)病历委托书模板四篇

委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日