患者授权委托书
住院病人授权委托书模板
住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。
受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。
其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。
特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。
本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。
委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。
患者住院诊疗授权委托书(最新4篇)
患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。
患者签字的授权委托书
授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX（患者姓名），因身体状况需要接受治疗，现委托我亲爱的妻子/丈夫/子女/父母（受托人姓名）代为处理我在治疗期间的一切医疗事务。
一、授权范围1. 受托人代表我签署各项医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案、手术同意书等。
2. 受托人有权决定我接受的医疗措施，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
3. 受托人代表我参加医院的各项会议，包括但不限于病情讨论会、治疗方案评估会等。
4. 受托人代表我处理与我的医疗事务相关的其他事宜。
二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我康复出院之日止。
三、授权人声明1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意受托人代为处理我的医疗事务。
2. 我承诺提供的病情信息真实、准确、完整，以便受托人更好地为我处理医疗事务。
3. 我明白并同意，受托人在处理我的医疗事务时，应当遵循医生的建议和医院的规章制度。
4. 我承诺承担因提供的病情信息不真实、不准确、不完整而产生的所有后果。
四、受托人声明受托人声明：1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意代为处理患者的医疗事务。
2. 我承诺在处理患者的医疗事务时，尽最大努力维护患者的利益，遵循医生的建议和医院的规章制度。
3. 我明白并同意，如因我在处理患者医疗事务时产生的后果，我愿意承担相应的法律责任。
授权人签名：_____________ 受托人签名：_____________授权日期：_____________以上内容系本人真实意愿，特此声明。
声明人：_____________声明日期：_____________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
根据《中华人民共和国民法典》第163条规定，代理包括委托代理和法定代理。
本授权委托书为委托代理，受托人代为处理患者的医疗事务，但不得违背患者的意愿。
患者在康复出院后，有权撤销本授权委托书，并要求受托人停止处理其医疗事务。
住院患者授权委托书范本
尊敬的医院领导：我，XXX，身份证号：XXX，因身体原因入住贵医院治疗。
鉴于我目前病情较重，行动不便，为确保我在住院期间的治疗及有关事项能够得到顺利进行，特委托我的亲属（或朋友、律师）XXX（身份证号：XXX）作为我的授权代理人，全权代表我处理以下事项：一、在住院期间，我的治疗方案、手术安排、用药及其他医疗事宜，包括但不限于检查、治疗、手术、用药、收费等，均由我的授权代理人代为决定和签署相关文件。
二、在住院期间，我的授权代理人有权与贵医院的工作人员进行沟通，了解我的病情、治疗方案及费用等情况，并代表我签署相关医疗文件。
三、在住院期间，我的授权代理人有权代表我处理与医疗有关的一切法律事务，包括但不限于与保险公司沟通、处理医疗纠纷等。
四、在住院期间，我的授权代理人有权代表我接收、查阅、复印我的医疗资料和病历，并有权授权他人代为办理相关事宜。
五、在住院期间，我的授权代理人有权代表我处理其他与医疗有关的事宜。
六、本授权委托书所授权的事项，包括但不限于上述内容，具体事宜以我的授权代理人的判断为准。
七、本授权委托书自签发之日起生效，有效期至我出院之日止。
但在我病情稳定、能够自行处理事务之前，我的授权代理人可以继续行使本授权委托书所授权的权力。
八、本授权委托书一式两份，双方各执一份。
如有争议，以我（签名/盖章）所签署的授权委托书为准。
特此说明，本授权委托书系出于我真实意愿，因本人行动不便，特请他人代为书写。
授权人签名（盖章）：签发日期：授权代理人签名：身份证号：联系地址：联系电话：以上内容仅供参考，具体内容以您实际情况为准。
如有需要，请根据您的实际情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的内容，以确保您的权益得到充分保障。
如有疑问，请咨询专业律师。
医院授权委托书范例(7篇)
医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。
________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。
患者本人授权委托书
授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX，身份证号：XXX，因需要接受贵院的治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师/其他指定人（以下简称“受托人”），在我在贵院治疗期间及治疗后的一切医疗事宜中，代表我行使以下权利和履行以下义务：一、授权受托人代表我接受贵院的医疗服务，并代为签署有关医疗文件。
包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、药物治疗方案等。
受托人有权根据我的实际情况，决定是否接受某项治疗或手术，并签署相应的同意书。
二、授权受托人代表我查询、复印和领取我的医疗资料和病历。
受托人有权向贵院提出关于我的医疗情况、治疗方案和费用等问题的询问，并要求贵院提供相应的解答和帮助。
三、授权受托人代表我处理与贵院之间的医疗费用结算事宜。
受托人有权代我为支付医疗费用，并有权向我或我的法定监护人追讨应由我承担的费用。
四、授权受托人代表我行使其他与医疗事宜相关的权利和义务。
包括但不限于探视权、陪护权、了解病情权等。
五、本授权委托书自签署之日起生效，至我本人亲自到贵院撤销此委托书或我死亡之日起失效。
若我无法亲自撤销此委托书，我的法定监护人、近亲属有权代为撤销。
六、受托人应在授权范围内行事，并应当尽到善良管理人的义务。
若受托人违反本授权委托书的规定，造成我损失的，我有权依法追究受托人的法律责任。
七、本授权委托书一式两份，我本人和受托人各持一份。
双方均同意，本授权委托书的任何修改和补充，均需双方签署方为有效。
特此证明，以兹信守。
授权人签名：________________授权日期：________________受托人姓名：________________受托人身份证号：________________受托人签名：________________受托日期：________________。
患者知情同意授权委托书
患者知情同意授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因身体健康原因，需要接受医疗服务。
在此，我充分了解并同意授权我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX）作为我的授权委托人，代表我参加医疗机构组织的各项事务，包括但不限于询问病情、接受治疗、签署医疗文件等。
一、授权范围1. 授权委托人在我因病接受治疗期间，代表我行使知情同意权、自主选择权等各项权利。
2. 授权委托人可以代为签署各类医疗文件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等。
3. 授权委托人可以代为处理与我的医疗相关的一切事宜，包括但不限于与医疗机构的沟通、协商、维权等。
二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我因病康复出院之日止。
若需延长授权期限，我将在康复出院前重新签署授权委托书。
三、授权条件1. 授权委托人须为我的直系亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权委托人须具备一定的医学常识，能够合理判断并保障我的医疗权益。
3. 授权委托人须遵循医疗机构的规章制度，配合医护人员开展工作。
四、权利义务1. 授权委托人须全面了解我的病情，并根据我的实际情况作出最佳医疗决策。
2. 授权委托人须维护我的隐私权，不得泄露我的个人信息及病情。
3. 授权委托人须遵循医嘱，协助我完成治疗，确保我的身体健康。
4. 授权委托人须承担因授权范围外的行为所产生的法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书在有效期内具有法律效力，双方均应遵守。
3. 若授权委托人在行使权利过程中出现损害我的利益情况，我有权随时撤销授权。
4. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
特此说明，以兹信守。
患者签名：_____________日期：_____________授权委托人签名：_____________日期：_____________。
患者授权委托书范文-委托书
患者授权委托书范文-委托书患者授权委托书样本一患者姓名性别_____ 年龄科别病案号本人于年月日因病入住北方医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。
委托人（患者本人）：姓名性别年龄有效证件号码（身份证）：受托人：性别年龄联系电话：有效证件（身份证）号码：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
患者授权委托书样本二兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：代理人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分。
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XXXXX医院
患者授权委托书
委托人(本人)姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄]
身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编}
详细地址: [联系人地址] 联系电话：[移动电话]
受委托人姓名:[联系人姓名] 性别: 年龄:
身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编}
详细地址: [联系人地址] 联系电话：[联系人电话] 与委托人关系:{联系人关系}
本人于______年____月_____日因“ ”(主诉)住入[医院名称]{入院科室}[床位号]号，住院号[住院号]
现委托[联系人姓名]在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理(包括知情、选择权等)，并可签署有关检查治疗方面的同意书。
包括但不限于下列内容:
□1.了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择；
□2.病情出现变化需要抢救时；
□3.使用自费药物或使用贵重药物时；
□4.使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；
□5.需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；
□6.需要输注血液及血液制品时；
□7.需要手术治疗，制定.决定手术方案时；
□8.抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□9.需要接受同体或同种异体器官移植时；
□10.需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□11.手术治疗和诊治需要的其他情况.
委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名:(手印)(附有身份证、有效证件复印件)
年月日时分
受委托人签名:(手印)(附身份证，有效证件复印件)
年月日时分。