医院质控考核
医院质量控制分级考核表
(科内质控）
考核项目
扣分标准
考核记录
得分
1.遵守各项规章制度，明确各人职责。（10分）
一项执行不好，扣3分
2.有检查登记，抽查报告能及时取出备查（10分）
随机抽查10份，少一份，扣一分。
3.报告单字迹清楚，对病变描述详细，书写符合规范，超声诊断正确，阳性患者留有图示，诊断医生应签全名（15分）
随机抽查20份，一份不合格，扣一分：二份不合格，扣三分：三份以上不合格，不得分：
4.随机抽查已确诊病例20份报告，诊断符合率在90%以上（15分）
符合率在89~80%：扣一分
79~70%：扣三分
69~60%：扣五分
60%以下不得分
95%以上加二分
5.图像记录符合要求，图像清楚，保存完好。（10分）
不符合要求，扣一分/份：
随机抽查5名病人，1人不满意。扣一分
10.本周工作量统计。
（5分）
无，不得分Biblioteka 考核意见：科室质控负责人签字：
日期：
图像不清楚，扣一分/份：
图片保存不好，扣二分/份
6.有随访病例登记及差错事故登记，讨论记录。（10分）
无记录不得分，发生严重差错，事故不得分，缺一项扣一分。
7.消毒隔离制度健全，措施落实。（10分）
无制度，不得分：执行不好，扣三分。
8.继续教育情况（5分）
无，不得分
一项执行不好，扣一分
9.病人满意度.（10分）
医疗质量质控考核量表
一般科室间会诊24小时内完成；急诊会诊随叫随到。
查各科病历中临床会诊、麻醉会诊、输血会诊单共1 2份
每份会诊单会诊目的不明确扣0.5分，会诊结论意见不明确扣0.5分
0.5
会诊意见不明确
7、谈话签字制度
按规定谈话签字
l、人院后48小时内谈活制；
2、术前、术中、术后谈话制；Hale Waihona Puke 3、创伤性诊疗活动谈话制；
4、麻醉谈话制；
5、输血谈话制。
查内、外科住院病历各4份
发现l例未谈话扣2分，记录不详细扣1分，未签字扣2分。签字必须是患者本人，否则要有委托书，无法委托的由家属或院方负责。
2
记录不完善
考核制度不健全或只有院或科一级考核扣2分
3、三级查房
1、三级医师查房
2、术前、术后至少各查房1次。
3、科主任或病区主任每周一次科室查房(含疑难危重病例讨论)
l、内、外科随机各抽一例典型或疑难病例现场跟随查房
2、3、现场检查内、外科现病历各2份。
1、住院医师汇报病史不熟练扣1分；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见不完全扣1分；主任(副主任)修正病史，提出问题，讲国内外进展并进一步提出疾病的诊疗意见不全面扣1分。2、3、病历无记录，每份扣2分，记录不全扣1分
抽查要求：见附件七（2）
按《甘肃省病历质量检查扣分标准》要求执行，以上按80分计，每降低1 0分，扣1分。
29
1、病历内涵扣分无法返修
2、部分病历已复印
2、病历书写质量考核
建立住院病历书写质量二级考核制度：各临床科室每月对本科病历书写考核评价一次，医院每季对各科进行考核评价一次。
查院科二级考核，评价记录(含分析与整改意见)
病区院感质控考核标准
病区院感质控考核标准引言概述：病区院感质控考核标准是保障医院院感质量的重要手段之一。
通过科学合理的考核标准，可以评估病区的院感质量，并及时发现和解决问题，提高医疗服务水平和患者满意度。
本文将从五个大点来阐述病区院感质控考核标准的内容和要求。
正文内容：1. 病区环境卫生1.1 病区清洁度- 病区内部环境的清洁度，包括地面、墙壁、天花板、家具等的清洁状况。
- 病区外部环境的清洁度，包括门窗、走廊、楼梯等的清洁状况。
- 病区内垃圾分类和垃圾处理的情况。
1.2 病区消毒措施- 病区内消毒工作的频率和方法，如手消毒、物品消毒等。
- 消毒剂的选择和使用方法是否符合规范要求。
- 消毒设备的维护和保养情况。
1.3 病区空气质量- 病区内空气流通情况，包括通风设备的运行情况。
- 病区内空气中细菌、真菌等微生物的监测情况。
- 病区内空气中有害气体和颗粒物的监测情况。
2. 患者管理2.1 患者隔离措施- 是否按照规定对具有传染性疾病的患者进行隔离。
- 隔离措施的操作是否规范，如穿戴防护服、使用隔离器具等。
- 隔离病区的环境和设施是否满足要求。
2.2 患者个人卫生- 患者个人卫生习惯的指导和培训情况。
- 患者洗手和口腔护理的情况。
- 患者使用公共设施的卫生要求和操作规范。
2.3 患者感染监测- 患者感染的监测和报告情况。
- 患者感染的预防和控制措施的执行情况。
- 患者感染的追踪和调查工作的开展情况。
3. 医护人员操作规范3.1 手卫生- 医护人员手卫生操作的规范和频率。
- 手卫生设施的配备和使用情况。
- 医护人员手卫生培训和宣教的开展情况。
3.2 消毒操作- 医护人员消毒操作的规范和频率。
- 消毒剂的选择和使用方法是否符合规范要求。
- 消毒设备的维护和保养情况。
3.3 防护用品使用- 医护人员防护用品的配备和使用情况。
- 防护用品的更换和清洁要求。
- 防护用品的储存和管理情况。
4. 医疗设备管理4.1 设备清洁和消毒- 医疗设备的清洁和消毒操作规范。
医院各科室院感质控表
3
未做到扣分
5.无菌物品必须放置无菌盘内，棉签，碘伏，酒精必须标明开启日期。
4
未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未标明开启日期的均扣分
三、无菌物品的保管
1.无菌物品专柜放
置，无灰尘
3
未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分
2.无菌物品按顺序放置
3
未按消毒时间远近顺序放置扣分
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
医院各科院感质控考核表
考核项目
考核内容
分
考核方法
得分
扣分理由
消毒灭菌隔离（68分）
一、各科质控员每月自查并记录
2
没查或没记录均扣分
二、无菌操作
1.操作前洗手、戴罩、帽子
10
未洗手或者罩、帽子戴的不规范均扣分
2.治疗车洁污分开
4
治疗车上清洁区和污染区未分开扣分
3.静脉注射、抽血时一人一针一带
4
未做到扣分
4
查看记录及调查为准，未做或未达到标准的均扣分
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
2
未能掌握者或掌握不全者均扣分
6.对传染病病人（如乙肝、梅毒等）做好职业防护，并在住院一览表和床头卡上有明显标识
3
提问什么叫职业暴露或发生职业暴露后如何处置，查看一览表和床头卡是否有明显标识
医疗废物的处理（18分）
1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格
4
消毒方法不正确、消毒液配制不合格均扣分
2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一
4
未做到均扣分。湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装。
用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存
医院临床、医技科室医疗质量考核标准
医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法:1. 工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查, 发现问题根据标准扣分。
2. 每1分的分值为100元, 从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。
一次未做到扣2分。
一年内至少开展2项新技术、新业务, 否则扣１０分。
（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科, 并书写相关病情摘要, 以便通知有关人员, 因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者, 扣10分。
（３）请求院外会诊, 须提前两天报医疗科, 并书写病情摘要, 否则扣１０分。
（４）外出会诊、手术应由科主任安排, 报院、部领导同意后方可出诊, 严禁个人擅自外出会诊、手术。
发现一次扣20分。
（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告, 认真填写门诊病历, 否则扣３分。
（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内, 将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室, 否则扣5分。
（７）科室有重、危伤病员, 应及时报告医疗科或医务部值班室, 否则扣２分。
（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记, 及时维修, 严禁私自拆装设备, 否则扣5分。
【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位, 值班医师确需离开岗位时, 科领导应指定人员代班, 发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。
（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。
（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。
【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽, 一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。
【检诊】要求2小时内完成: 询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。
未完成者扣3分。
【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务, 推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。
医院护理人员质控工作考核标准
95分为优秀员工，优秀员工给予100元奖励。
各种文书、记录书写合格率≥98%
一张不合格-2、一项合格率≤98% -5
一人、一针、一管、一带执行率100%
＜100% -6
按时、准确报上各种报表
漏报一项-1、误差一项-1
无医疗纠纷、无差错事故
差错一次-5、当年第二次扣除当月奖金，当年第三次予以解聘
各种登机完整（会议、差错、事故、纠纷）
缺一项-3
消毒隔离合格率、医疗垃圾处理符合要求
病人投诉按照规定处理
环境整洁、工作有序、无个人物品摆放
环境整洁-2、工作无序-2、发现个人物品-2
遵守各项规章制度、按岗位职责完成任务
违反规章制度一项-2、未完成任务一次-2
病人（社区居民）服务满意度≥90%
病人（社区居民）服务满意度≤90% -6
护
理
质
量
护理技术操作符合规程
一次不合格-2、一项合格率≤95% -5
护理人员质控工作考核标准（100分）
项目
质控标准
考核标准
参加考核人员得分
规ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
范
化
服
务
仪表行为符合要求（着装整齐胸牌明显、精神焕发）
着装不整齐-1、无胸牌-1、行为不符-1
按时开诊、坚守岗位、无扎堆聊天现象
延误开诊-2、擅离岗位-2、扎堆聊天-2
使用文明语言、服务热情、不推诿病人
语言不文明-2、态度生硬-2、推诿病人-2
一件不合格-0.5一项不符合-2
用品放置规范，仪器保养使用符合要求
一项不合格-1
其
他
积极参加各种学术活动（如继续教育）学分达标
医务质控年度考核总结(3篇)
第1篇一、引言2021年，在院领导的正确指导下，医务质控科全体工作人员紧密围绕医院工作中心，认真履行职责，严格执行各项医疗质量管理规章制度，全面提升医疗服务质量。
现将2021年度医务质控考核工作总结如下：一、工作回顾1. 强化医疗质量管理（1）加强医疗质量管理培训，提高医务人员医疗质量管理意识。
（2）严格执行医疗质量管理规章制度，确保医疗质量稳步提升。
（3）开展医疗质量专项检查，对存在的问题进行整改，持续改进医疗质量。
2. 优化医疗服务流程（1）简化就医流程，提高患者就医体验。
（2）加强临床路径管理，缩短患者住院时间。
（3）开展优质护理服务，提高患者满意度。
3. 提升医疗安全水平（1）加强医疗安全培训，提高医务人员医疗安全意识。
（2）严格执行医疗安全规章制度，确保医疗安全。
（3）开展医疗安全专项检查，对存在的问题进行整改，持续改进医疗安全。
4. 加强医疗质量监控（1）开展医疗质量数据统计分析，为医院决策提供依据。
（2）定期召开医疗质量分析会，对医疗质量进行分析、总结和改进。
（3）加强医疗质量反馈，及时纠正医疗质量问题。
二、考核结果1. 医疗质量合格率：2021年，我院医疗质量合格率达到98.5%，较去年同期提高1.2个百分点。
2. 患者满意度：2021年，患者满意度达到92%，较去年同期提高2个百分点。
3. 医疗安全事件：2021年，医疗安全事件发生率为0.5%，较去年同期降低0.3个百分点。
三、存在的问题与不足1. 部分医务人员医疗质量管理意识仍需加强。
2. 部分医疗质量指标仍需进一步提升。
3. 医疗安全管理工作仍需加强。
四、下一步工作计划1. 深入开展医疗质量管理培训，提高医务人员医疗质量管理意识。
2. 加强医疗质量监控，对存在的问题进行整改，持续改进医疗质量。
3. 加强医疗安全管理工作，确保医疗安全。
4. 完善医疗质量考核机制，激发医务人员提升医疗质量的积极性。
总之，2021年度医务质控考核工作取得了一定的成绩，但仍有不足之处。
医院质控科工作质量考核指标
（二） 质控工作
3、每周下科室检查、监督病历质量情况，每月组织对病历质量检查一次，并将检查结果进行汇总
未检查每次扣罚5分，无记录扣2分；每少检一个科室、不出检查考核结果扣1分
4、每月参与医务科组织的病例讨论，针对病历质量问题提出整改要求。
未参与会议扣2分；无整改要求扣2分
5、资料保管良好，按年度分类保管，排列有序，查找方便，无遗失
无计划，扣10分，无培训记录，一次扣10分。
13、查询病案信息系统资料完整、功能完善。病案首页内容完整、准确。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
缺项扣1分/份。每低一个百分点扣1分。
14、病案质量控制，及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。将检查结果于每月5日前交医务科。
质控人员未上报乙级病历，扣质控人员1分/份。
15、负责领导决策所需数据的收集、整理、上报工作
未及时提供每次扣5分，出现数据错误，每项扣2分
医院质控科工作质量考核指标
考核内容
考核方法及评分标准
一、规章制度
1、制定本科室工作制度，必须具备：部门工作制度、病案质量管理制度、病案信息统计管理制度、突发事件应急预案等二级医院标准要求的制度及规范。
无工作制度扣5分，每缺一项扣2分。
二、常规工作
（一） 日常工作
2、每周主要工作记录（会议、外出、主要工作事件）。
每月根据院方相关规定严控病历质量，对科室出现的病例质量问题进行汇总并对科室存在的问题提出修正意见。当月无问题汇总扣5分；未将问题反馈给相关科室扣3分。
11、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用病案。
每损坏、丢失等扣10分/份。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(放射科)
医院感染监测（10分）
职业ห้องสมุดไป่ตู้护符合要求。
医疗废物管理（5分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.化学性废物分类收集，标识清楚。
3.化学性废物有交接记录，项目填写完整。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
消毒
1.严格执行消毒隔离制度，每天对桌、椅、门、把手、操作台各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。被血液、体液污染后及时消毒处理。
隔离
2.诊疗操作严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作和诊疗前后清洁或消毒双手。
（10分）
3.诊疗操作中严格做好个人防护，传染病患者检查后，检查床用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭消毒后方可为第二名患者检查。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（放射科）
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指，不穿拖鞋。
要求
2. 保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
（5分）
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。
科室负责人： 检查人： 日期：
医院质控考核标准制度范本
医院质控考核标准制度范本一、总则第一条为了提高医院医疗服务质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构质量管理规范》等相关规定，制定本制度。
第二条本制度适用于医院质控考核工作的组织、实施、监督和评价等环节。
第三条医院质控考核工作应当坚持公平、公正、公开的原则，确保考核结果的真实性和可靠性。
第四条医院质控考核工作由医院质控部门负责组织实施，相关部门和科室应当积极配合，共同推进医院质控工作。
二、考核组织第五条医院质控考核组织应当设立考核委员会，负责医院质控考核工作的全面领导。
第六条考核委员会由医院院长、分管副院长、质控部门负责人、相关部门和科室负责人组成。
第七条考核委员会负责制定医院质控考核方案、考核标准、考核流程等，并对考核结果进行评价和反馈。
三、考核内容第八条医院质控考核内容主要包括：（一）医疗质量：包括诊断、治疗、护理、医技等各项医疗服务的质量。
（二）医疗安全：包括患者安全、药品安全、医疗器械安全等。
（三）医疗服务效率：包括医疗服务流程、资源利用、费用控制等。
（四）医疗环境：包括医疗设施、环境清洁、感染控制等。
（五）医疗管理：包括医疗质量管理体系、医疗质量监督、医疗质量改进等。
四、考核标准第九条医院质控考核标准应当依据国家卫生健康委员会等部门的有关规定，结合医院实际情况制定。
第十条考核标准应当具有科学性、可操作性和公正性，能够全面、客观地评价医院质控工作。
第十一条考核标准应当根据医疗行业的发展和医院实际情况，适时进行修订和完善。
五、考核流程第十二条医院质控考核工作每年进行一次，分为自查、现场考核和评价反馈三个阶段。
第十三条医院质控部门应当提前制定考核方案，明确考核时间、考核内容、考核标准等，并向相关部门和科室进行通知。
第十四条各部门和科室应当按照考核方案的要求，进行自查自纠，并提交自查报告。
第十五条医院质控部门应当组织专家团队进行现场考核，对各部门和科室的质控工作进行评价。
第十六条考核结束后，医院质控部门应当及时向考核委员会报告考核结果，并对考核结果进行评价和反馈。
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质控考核
1. 再次手术前必须由______或科______组织全科进行术前讨论（急诊手术除外）[填空题] *
空1答案：科主任
空2答案：副主任
2.
书写术前讨论记录，讨论的内容包括_________________等，必要时进行全院会诊。
*
3.
当患者住院时间达到30天时，必须在科主任主持下进行病例讨论，讨论内容包括__ __________________________措施等 *
4.
对长时间住院（超过30天）的患者将讨论内容记录在科室“住院时间超过30天_____ ____”中，同时填写住院时间超过30天_________，送交质控部存档。
[填空题] *空1答案：患者讨论记录本
空2答案：患者管理登记表
5. 患者评估的重点范围，包括：__________________等。
[单选题] *
6.
主治以上医师对患者病情恢复情况进行______后确定出院。
患者出院时，主管医师、护士应对患者全面评估，提供出院指导和康复指导，如_____的预防和护理方法，______的使用和注意事项，康复训练、安全用药、随访时间等。
[填空题] *
空1答案：全面评估
空2答案：疾病复发
空3答案：辅助器械
7. 患者知情同意告知一般分为_____和______ [填空题] *
空1答案：常规告知
空2答案：特殊告知
8.
自患者入院起，科室根据______及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者__ _须知、患者___时医患沟通记录单（患者入院时病情和医疗措施）、患者知情同意授权委托书、患者___期间医患沟通记录单（住院期间病情变化和医疗措施）、___时的情况及出院指导、医保自费项目清单、病危病重通知单等。
[填空题] *
空1答案：入院流程
空2答案：入院
空3答案：入院
空4答案：住院
空5答案：出院
9. 患者知情同意权中正确的是______和_________ *
10.
为抢救生命垂危患者需要立即手术或进行特殊检查、特殊治疗，但不能取得患者或者其近亲属意见的紧急情况下，临床医护人员报______部门（非正常上班时间报医疗总值）批准，可以立即实施必要的______；如遇病情特别危急没有时间完成____ __时，临床医护人员为维护患者______权益有权立即采取必要合理的措施。
[填空题] *
空1答案：医疗管理
空2答案：医疗措施
空3答案：审批手续
空4答案：生命健康
11.
（1）手术安全核查是由具有执业资质的____________三方（以下简称三方），分别在_______________________，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
*
12. 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
[判断题] *
13.
手术风险评估分级≥2分时，必须由_____医师或以上职称医师组织进行___会诊。
[填空题] *
空1答案：副主任
空2答案：科内
14. 手术风险评估内容如下： *
15.
（1）凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。
准备输血的病人必须检查___及______（乙肝两对半、HC V抗体、HIV抗体、梅毒抗体）、不规则抗体筛查，如患者拒绝检查，须由患者或代理人签字。
（2）择期手术病人，术前必须完善相关术前________，完成术前______，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊。
[填空题] *
空1答案：血型
空2答案：感染筛查
空3答案：准备工作
16.
手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：________等内容 *
17.
贵重药品暂定为最小包装规格单价超过___元的口服制剂和单剂量超过______元的注射剂 [填空题] *
空1答案：100
空2答案：1000
18.
______原则上不得使用上述药品，尤其是___，如病情需要，确需使用，经治医师应充分告知患者，签署《贵重药品使用知情同意书》附于______中，并严格按照《_________》控制使用数量。
[填空题] *
空1答案：门诊病人
空2答案：针剂
空4答案：处方管理办法
19. 下列哪些情况需要签署知情告知书？ *
20. 保护患者隐私以下具体措施哪些是错误的？ *。