病原微生物实验室备案汇总表
病原微生物实验室备案材料01病原微生物实验室备案申请表
实验室设立机构名称
XXXXXX医院
机构法定代表人
XXXXXX
设立机构地址
邮编
机构联系人
联系电话及手机
电子信箱
传真
实验室名称
实验室申请
类型及级别
联Hale Waihona Puke 人及手机是否定向气流涉及主要病原微生物及实验活动
病原微生物室
BSL-2
XXX
XXXXXXXXXXXX
否
第三类病原微生物培养、鉴定及药敏试验；霍乱弧菌培养及鉴定
HIV初筛实验室
BSL-2
XXX
XXXXXXXXXXXX
否
HIV抗体检测
检验科
BSL-2
XXX
XXXXXXXXXX
否
第三类病原微生物培养、鉴定及药敏试验；霍乱弧菌培养及鉴定；乙肝病毒、支原体、衣原体、淋球菌等核酸检测；HIV抗体检测
实验室总数
3
实验室总面积
330M2
实验室总人数
10
生物安全柜总数
2
高压蒸汽灭菌器总数
√实验室位置图及平面图；
√实验室防护设备及个人防护用品清单；
√病原微生物危害性评估目录；
√实验室的生物安全管理体系文件目录；
√实验内容及相应标准操作程序（SOP）目录；
√意外事故应急预案；
申报单位意见
法定代表人：（签字）年月日
（单位盖章）
卫生行政部门审查意见
单位负责人：（签字）年月日
（单位盖章）
1
涉及的病原微生物种类及数量
第三类病原微生物、霍乱弧菌、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒等28种
保存的菌毒种种类数及数量：
无
病原微生物实验室备案备案材料(完整版)
内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室及实验活动备案申请表实验室名称：临床病原微生物实验室实验室防护级别：BSL-1实验室负责人：实验室设立单位： xxx中心卫生院法定代表人：填表须知一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。
二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。
一个病原微生物实验室填写一份申请书。
三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。
法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名的表格无效。
四、本申请一式三份，并附电子版文件。
一、实验室设立机构及实验室声明本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。
若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。
单位法人代表：禹增光实验室负责人：二、申请备案实验室设立机构概况三、申请备案病原微生物实验室概况填表说明：1．定向气流：指实验室具有压力梯度设计，保证空气受控制地定向流动。
2．门禁装置：指电子门禁系统。
如无任何控制出入的装置，可填无。
3．可自动关闭的门：带自动闭门器，不用手推便可自动关门。
4．防节肢或啮齿动物进入的设计：指纱窗等防蚊虫设施和门槛（防鼠板）等防止鼠类进入的设施。
5．洗眼器：用于发生事故应急冲洗眼睛的器具或设施。
6．生物安全文件：指实验室内部实验室生物安全管理制度、生物安全手册等，应独立成册。
7．危险评估报告：指实验室所在单位或单位指定专门机构对实验室所进行的工作的危害评估，包括所研究的病原体的致病性、危害等级（I-IV类）、传播途径、实验室内可能的污染来源，实验活动必需的实验室生物安全等级等内容。
8．人员健康监护：包括是否保留人员的本底血清、相应的免疫接种、健康检查、体温监控、因病缺勤管理等。
病原微生物安全实验室备案资料
病原微生物实验室备案提供以下材料1、备案登记表2、生物安全知识培训证明3、事业单位法人证书复印件4、病原微生物实验室平面图5、实验室自我评估报告6、电子版7、以上材料一式三份南窗户东自动门北**省**医院检验科微生物实验室自我评估报告依据《**省卫生厅关于二级以下病原微生物实验室生物安全管理条例》《实验室生物安全通用要求》《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》《人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构管理办法》《人间传染的病原微生物名录》《医疗废物管理条例》，我科室结合自身实际特点和情况，由医院生物安全委员会主持，检验科生物安全管理小组参与，对检验科生物安全作了风险评估，报告如下：一.概况：**省**医院微生物实验室共有房间2间，分为清洁区、半污染区和污染区，因分区不清楚，重新进行了区域划分。
经过病原微生物实验室安全岗位培训并获得合格证书的工作人员有5人，细菌室工作人员两名，中级1人、高级1人，工作项目一般为临床检查的一般细菌培养鉴定+药物敏感试验，一般涂片细菌学检查，并承担医院感染的实验室检测部分，科室设备有生物安全柜，全自动微生物鉴定+药敏分析仪，培养箱、净化台、冰箱、压力蒸气灭菌器等。
科室有完善的SOP文件以及各项生物安全管理文件，保证了科室工作的运行条理、流畅。
为保证检验结果的准确、人员的安全，科室制定了详细严格的各项规章制度，本室人员严格按照SOP文件操作，及时为临床提供准确的检验报告。
二.人员：我实验室有工作人员2人，分别在2013年，2016年进行培训并获得岗位培训合格证，已培训的人员也有计划进行再次培训。
院内每年对工作人员都进行院内培训及考核，并有记录。
并且每年对工作人员都要进行体检，并记录在案。
三.设备：我科室设备有生物安全柜一台，全自动微生物鉴定+药敏分析仪一台，培养箱一个、净化台一台、冰箱一个、压力蒸气灭菌器2个。
每一台仪器设备都有专人负责，并严格执行仪器的保养制度，并有记录。
病原微生物实验室备案管理办法
XX省病原微生物实验室备案管理办法第一条为加强与人体健康有关病原微生物实验室备案管理，保障人体健康和公共卫生安全，根据《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称病原微生物是指原卫健委颁发的《人间传染的病原微生物名录》（以下简称《名录》）中公布的病原微生物，以及其它未列入《名录》的能够使人或者动物致病的病原微生物。
本办法所称病原微生物实验室（以下简称实验室）是指依法从事与病原微生物菌（毒）种、含有或可能含有病原微生物的样本有关的科学研究、教学、检验检测、诊断、菌（毒）种保藏、生物制品生产等实验活动的实验室。
第三条本办法适用于全省范围内开展可感染人类病原微生物实验活动的一级生物安全实验室、二级生物安全实验室（以下分别简称一级实验室、二级实验室）及其相关实验活动的备案管理与监督管理。
一级实验室、二级实验室是指符合国家有关规定，达到相关级别生物安全防护水平的实验室。
第四条省卫健行政部门负责全省一级实验室、二级实验室备案工作的组织管理和全省实验室备案情况汇总。
- 1 -市州卫健行政部门按照属地管理原则，负责辖区内一级实验室、二级实验室日常备案工作和相关实验活动审批，组织开展实验室生物安全监督管理。
县级卫健行政部门按照属地管理原则，组织开展实验室生物安全监督管理。
实验室设立单位及其主管部门负责组织做好生物安全实验室的备案申报和实验室日常活动的管理。
第五条新建、改建、扩建一级实验室、二级实验室，应在实验室建成后30日内，由实验室设立单位向设区的市级人民政府卫健行政部门提出备案申请。
第六条申请办理备案的实验室应具备以下条件：（一）根据设立单位的职能，合法从事与人间传染的病原微生物菌（毒）种、样本有关的科学研究、教学、检验检测、诊断、菌（毒）种保藏、生物制品生产等实验活动，实验目的和实验活动符合国家卫生健康委有关规定；（二）从事的实验活动应与《名录》中规定的实验室生物安全防护级别相适应；（三）应当按照《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2008）、《病原微生物实验室生物安全通用准则》（ WS233-2017）等国家标准和规范的规定，具备与所从事实验活动相适应的人员、设施、设备及个体防护装置；（四）实验室设立单位应当成立以单位法定代表人为主任的实验室生物安全管理委员会，设立实验室生物安全管理部门，配- 2 -备专兼职管理人员，定期对实验室生物安全工作进行检查；实验室负责人为实验室生物安全第一责任人，实验室应配备1名有符合资质和经验的安全员，负责管理协调安全事宜。
(完整版)上海BSL-1BSL-2病原微生物室备案登记表
上海市BSL-1、BSL-2病原微生物实验室备案登记表
BSL-2实验室基本情况一览表
注:1.每一个独立的样品算一份；2.若无法列全请附页注明
实验室涉及病原微生物检验项目
病原微生物实验室生物安全责任承诺书区卫生和计划生育委员会：
本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：
1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。
2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。
3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度
4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。
本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。
承诺人（签章）
承诺日期：年月日。
医疗机构病原微生物实验室现场检查(自查)备案情况表
检查(盖章）单位：检查时间：年月 日
检查事项
检查内容
存在问题
(一)组织与管理
1.实验室是否合法设置，并取得相应资格
2.实验室所在机构是否建立生物安全管理组织架构，设立生物安全委员会
3.是否建立适用的实验室安全管理体系，并有效运行
(二)实验活动管理情况
1.实验室风险评估和风险控制更新情况
2.实验室科研项目审查情况，国际合作项目审查情况
单位名称
实验室名称
实验室等级
是否备案
未备案原因
未备案实验室整改期限
注：对于未备案的实验室应说明原因，并限期整改到位
2.废弃物处置流程等情况
检查事项
检查内容
存在问题
(六)安全保障情况
1.应急预案的制定情况
2.应急演练实施情况
3.安全保卫处置及报告情况
(七)人员管理情况
1.人员资格审查情况
2.人员培训考核情况
3.人员健康监护情况
附件2:
医疗机构病
填报单位： 填报人： 联系电话：填报时间： 年月 日
3.实验室生物安全管理专项经费情况，包括经费来源、经费数量等
(三)设施设备管理情况
1.实验室设施设备运行情况
2.实验室设施设备更新、维护情况
3.实验室个人防护设备配备使用情况
(四)菌(毒)种及感染性材料管理情况
菌(毒)种及感染性材料使用、保藏、处置、运输等情况。
(五)废弃物处置情况
1.废弃物管理规定
广东省一级病原微生物实验室备案表
一、实验室概况
名称：
地址：邮编：
电话：传真：电子邮件：
实验室负责人：联系电话：
实验室所在单位：
实验室所在单位法定代表人（负责人）：联系电话：
实验室所在单位上级主管部门：
一、二级病原微生物实验室资格证书编号：备案日期：年月日
二、实验项目基目：
实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验日期:年月日至月日工作天数:天
工作总量(分):平均每天量(份)
实验项目组工作人员：
姓名职称承担工作实验室工作时间(小时)
实验室所在单位审核意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
县（区）卫生局或主管部门审查意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
地级以上市卫生局意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
填报人：申请日期：年月日
另请附本实验活动项目危害评估报告
病源微生物实验室备案登记表
病源微生物实验室备案登记表病源微生物实验室备案登记表单位名称：备案编号：备案日期：一、实验室基本信息1. 单位名称：2. 实验室负责人：3. 实验室地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：二、实验室设施与装备情况1. 实验室建筑面积（平方米）：2. 室内装修情况：3. 主要实验设备和仪器（包括型号和数量）：4. 实验室样品存储设备情况：5. 生物安全柜数量和类型：三、实验室人员概况1. 实验室负责人：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 其他实验人员：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：四、实验室管理规章制度请附上实验室管理的规章制度文件，包括但不限于以下内容：1. 实验室日常管理程序；2. 生物安全管理制度；3. 废弃物处理与管理规定；4. 应急处理预案；5. 实验室安全教育和培训计划。
五、实验室安全管理1. 实验室安全责任人：- 姓名：- 职称：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 安全监测和评估：- 最近一次安全评估日期：- 安全评估结果：- 安全隐患整改情况：六、应急处理预案请提供实验室事故应急预案，并确保包括以下内容：1. 突发事件报告流程；2. 事故应急处置流程；3. 应急设备和物资准备情况。
七、实验室废弃物处理请提供以下废弃物管理情况：1. 废弃物分类、收集和储存措施；2. 废弃物的处理方式；3. 废弃物处理单位及合同的备案情况。
八、备案审核意见审核人：审核日期：审核结果：以上资料必须提交完整、准确，如有不实情况，一切后果由申请单位承担。
备注：此为病源微生物实验室备案登记表，申请单位请根据实际情况提供准确的信息，并确保填写内容真实有效。
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附件8：
备注：1、此表由单位统一汇总、填写、上报；2、建设状况指新建、改建、扩建、已建；3、使用目的指教学、检测、临床诊断、科学研究、生产、其它（另注明）。
4、病原微生物类别指按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》分为第一类、第二类、第三类和第四类，详情查阅《人间传染的病原微生物名录》。
5、实验活动名称按照《人间传染的病原微生物名录》分类。
病毒类相关实验活动包括：A病毒培养；B未经培养的感染材料的操作；C灭活材料的操作；D无感染性材料的操作。
其他病原微生物相关实验活动包括：E大量活菌操作；F样本检测；G非感染性材料的操作。
只需填代号字母。
6、此表一式三份。
备案管理部门存档一份；县级卫生行部门备案一份；申请实验室备案单位留存一份。