门诊病人满意度问卷调查表
2021医院服务满意度调查表范本(完整版)
医院服务满意度调查表撰写人：医院服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。
如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)第二部分就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意9.门诊药房人员（1楼）的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解11.您对护士的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗？□检验科□放射科□B超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解□.19.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解三、等待时间方面20.您对等待挂号的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解21.您对等待看病的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解22.您对等待检查的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解23.您对等待检查结果的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解25.您对等待收费的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解29.您对医师的治疗效果1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解33.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解34.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解35.您对护士的抽血技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解36.您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解五、服务结果37.您对病情的改善情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解38.您对医院的总体技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解39.您对医院的总体服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解40.您已花费门诊费用元。
门诊部患者满意度调查与改进考核试卷
B.就医环境
C.患者个人素质
D.医患沟通
2.在门诊部患者满意度调查中，以下哪个指标属于服务流程维度？()
A.医疗效果
B.医疗费用
C.预约挂号
D.药品价格
3.以下哪项措施有助于改进门诊部患者满意度？()
A.提高挂号费
B.增加候诊时间
C.提高医生诊疗效率
D.减少医疗服务项目
4.在进行门诊部患者满意度调查时，以下哪个环节最容易影响调查结果的准确性？()
B.医疗服务的效率
C.医疗服务的安全性
D.医疗服务的经济性
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.提高门诊部患者满意度的核心是不断提升医疗服务的__________。
答案：
2.在门诊部患者满意度调查中，__________是衡量医疗服务质量的重要指标。
答案：
A.患者的个人经历
B.患者的社会背景
C.患者的健康状况
D.患者对医疗服务的期望
13.以下哪些做法有助于门诊部在患者满意度调查后进行改进？()
A.分析调查结果并提出改进措施
B.将调查结果反馈给所有医护人员
C.定期跟踪改进措施的实施效果
D.对患者满意度调查结果保密
14.以下哪些因素会影响门诊部患者对医疗服务的满意度？()
A.采用匿名调查方式
B.对调查员进行培训
C.对调查问卷进行逻辑检查
D.对调查数据进行多次审核
17.以下哪些做法可能会降低门诊部患者对医疗服务的满意度？()
A.医护人员对患者的疑问不耐烦
B.医疗服务过程中出现错误
C.医疗费用不透明
D.医疗环境脏乱差
18.以下哪些措施有助于提升门诊部患者对服务流程的满意度？()
医院服务满意度调查表
撰写人：恭敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。
如果您不方便，可由您的亲友或者监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！请在选择的答案前面“ □”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜ 18 岁□18~25 岁□26~35 岁□36~ 50 岁□51~60 岁□大于 61 岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或者分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？ ________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解5.您对 1 楼大厅导诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意9.门诊药房人员( 1 楼)的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或者治疗？□检验科□放射科□B 超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解□ .19.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解20.您对等待挂号的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解22.您对等待检查的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对等待收费的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查的子细程度、说明病情的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师的治疗效果1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或者家属的意见1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解33.当病人或者家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.您对当病人或者家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对护士的抽血技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您对护士的打针(肌注、静脉滴注)技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解37.您对病情的改善情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解38.您对医院的总体技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您对医院的总体服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解40.您已花费门诊费用元。
门诊患者满意度调查问卷样表
门诊患者满意度调查问卷样表尊敬的患者，您好！为了进一步改善医疗服务质量，提高医院管理水平，希望您能花费几分钟时间填写以下调查问卷。
我们承诺您的回答将会得到机密保护，非常感谢您的支持与理解。
一、个人基本情况1. 您的性别是：- [ ] 男- [ ] 女2. 您的年龄是：- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-45岁- [ ] 46-60岁- [ ] 60岁以上3. 您的职业是：- [ ] 学生- [ ] 上班族- [ ] 自由职业者- [ ] 其他4. 您的年收入是：- [ ] 10万元以下- [ ] 10万元-50万元- [ ] 50万元-100万元- [ ] 100万元以上二、医院环境评价5. 您认为医院的环境整洁程度如何？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 医院的座椅舒适度如何？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差7. 医院的通风状况如何？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差8. 医院的噪音情况如何？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差9. 您对医院的便利性满意吗？(例如停车位，交通等) - [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意三、医务人员评价10. 您对医务人员的沟通、服务是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意11. 您认为医务人员对待患者的态度如何？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差12. 医务人员是否能够解答您的问题？- [ ] 非常能- [ ] 能- [ ] 一般- [ ] 不能- [ ] 非常不能13. 您对医务人员的专业技能是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意四、诊疗效果评价14. 您对本次诊疗效果是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意15. 您是否愿意继续就诊或推荐他人前来此医院就诊？- [ ] 非常愿意- [ ] 愿意- [ ] 一般- [ ] 不愿意- [ ] 非常不愿意16. 您对医院的总体评价是？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差感谢您的配合与支持，祝您身体健康！。
医院顾客满意度调查表
顾客满意度调查表
尊敬的先生/女士：
您好！感谢您对我院的信任，为了提升我院的护理服务质量，使我们的工作不断持续改进，更能贴近您的需求，我们正在开展顾客满意度调查，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的建议。谢谢！祝您早日康复！
科室不满意
1.您入院时是否得到护士的热情接待？
2.入院后护士有主动介绍：管床医生、护士、病区环境及相关制度
3.护士经常巡视病房关心您，耐心解答您提出的有关问题
4.护士有告知您有关疾病、饮食、用药及康复锻炼等方面的知识
5.护士发药时能指导按时、正确服口服药
6您对护士的技术操作评价
7.您对护士的服务态度评价
8.当您遇到问题告诉护士时，能否及时得到护士的帮助
9.您最满意的护士是谁：
注：每月随机抽查本科出院病人总数的50%，由护士长协助调查问卷，结果随优质护理报表按时上报护理部。
医院门诊患者满意度调查问卷
医院门诊患者满意度调查问卷尊敬的病友及家属:您好，感谢您对我们的信任与支持，为了实时了解新医改阶段性成果，及时发现改革中的问题，使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，海口市各级医院正在开展医院门诊患者满意度调查。
此次调查需要向您及家属了解一些有关我院各科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵的意见。
请在相应选项上打“√”本次调查约占用您15分钟时间，谢谢您的协助和配合！祝您早日康复！Q1：1、您对医院附近的交通及停车状况是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q2：2、您对医院的宽敞明亮程度是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q3：3、您对诊室与候诊区的清洁程度是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q4：4、您对医院的清楚度是否满意？Q5：5、您对洗手间的清洁程度是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q6：6、您对门诊导医的服务态度及服务效率是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q7：7、您对挂号处收费人员的服务态度及服务效率是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q8：8、您对接诊护士的服务态度及护理技术是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q9：9、您对接诊人员的态度及服务效率是否满意？满意选项2一般不太满意不满意Q10：10、您对药房药师的服务态度及服务效率是否满意？Q11：11、您对检验人员、放射人员及超声人员的服务态度及服务效率是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q12：12、您对医院的保安及后勤人员的服务态度是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q13：13、您对医生倾听病情的耐心程度是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q14：14、您对医生解释病因的清楚程度是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q15：15、您对医生的技术水平是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q16：16、您对医生尊重患者隐私的情况是否满意？Q17：17、您对医生交代用药及有关事项的服务是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q18：18、您对专家门诊的候诊时间是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q19：19、您对门诊输液的等候时间是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q20：20、您对挂号收费处的等候时间是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q21：21、您对超声、放射及化验等检查的等候时间是否满意？满意较满意一般不太满意不满意Q22：22、您对药房取药的等候时间是否满意？。
(完整版)出院病人满意度调查表
XX 市中心医院病人满意度调查表尊敬的病员（家属）同志：我院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，并在此表相应的选项上打“V”。
为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。
基本情况1、您的出院日期是：年月日2、您的住院病区是：科3、您知道自己的主管医生吗？□知道□不知道4、您的身份是：□患者本人□家属□亲友二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1. 您对医生给您的诊病效果：□很满意□满意□- 般□不满意2.您对护士的服务态度：□很满意□满意□--般□不满意3.您对护士的护理技术：□很满意□满意□- 一般□不满意4. 医护人员是否向您介绍住院的有关规定、注意事项及便民措施？□详细介绍口大概介绍口没有介绍5. 您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？□很满意口满意□一般口不满意6. 您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？□很满意口满意□一般口不满意7. 您对药房工作人员的服务是否满意？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意8. 您对辅检科室工作人员的服务是否满意？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意9. 您对病区的清洁卫生工作是否满意？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意10. 就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见？□ 有□ 没有11. 就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？□ 有□ 没有12. 您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意三、其他1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？□ 再来本院□ 到其他医院□ 不一定2. 您对本院还有哪些意见或建议？3. 如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。
出院病人满意度调查表
出院病人满意度调查表尊敬的病员(家属）同志:本院为提高医疗服务质量,营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向.为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密,敬请安心作答。
一、基本情况1、您的出院日期是：年月日２、您的住院病区是: 科3、您知道自己的主管医生吗?□知道□不知道4、您的身份是: □患者本人□家属□亲友二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1、您对诊疗的医生工作是否满意?□很满意□满意□一般□不满意２、您对病区护士的工作是否满意？□很满意□满意□一般□不满意3、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意4、您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？□很满意□满意□一般□不满意５、您对药房工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意6、您对检验人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意7、您对拍片、ＣT等工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意8、您对B超、心电图工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意９、您对于胃肠镜室工作人员的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意10、您对导医台的服务是否满意?□很满意□满意□一般□不满意１１、您对病区的清洁卫生工作是否满意？□很满意□满意□一般□不满意1２、就医期间,医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见?□有□没有１３、就医期间,您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物?□有□没有1４、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？□很满意□满意□一般□不满意三、其他1、如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？□再来本院□到其他医院□不一定2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗?□会□不会□不一定３、您对本院还有哪些意见或建议?4、如需要医院解答您的问题,请留下联络方式．。
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人民医院门诊病人征求意见问卷调查表
病员朋友：
您好！为了进一步提高医疗服务质量，改进工作作风和改善服务态度，我们提出下列问题，请您根据亲身感受，按照提示，在您认为最能反映您真实感受的项目上选一项打“√”，没有接触的问题请空过，谢谢！
1、您这次在门诊哪个诊室就医本次为您诊疗医师的姓名是
2、您选择我院看病，考虑的因素是以下哪种＿＿＿＿＿？
（1）就医方便（2）技术较高(3）医院名气大（4）就诊环境好（5）服务态度好（6）专家多（7）设备先进（8）收费合理（9）院内有熟人
3、医生在诊疗过程中是否能耐心倾听您的病情陈述?
（1）很耐心（2）耐心（3）一般（4）不耐心
4、医生在看病时核对过您的姓名吗？
（1）核对过（2）没有
5、药房人员在发药是核对过您的姓名吗？
（1）核对过（2）没有
6、您对门诊部的环境卫生和就诊秩序是否满意？
（1）满意(2)一般（3）不满意
7、您对门诊挂号和收费人员的服务是否满意？
（1）满意(2)一般（3）不满意
8、门诊收费处有无收费后不开发票、多收费、乱收费等现象？
（1）无（2）有，请具体写出
9、您对门诊医生的诊疗技术、服务态度是否满意？
（1）满意(2)一般（3）不满意
10、您在医技科室做检查时对工作人员的服务态度是否满意？
（1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出科室______
11、您对门诊辅助医生的护士工作服务是否满意？
（1）满意(2)一般（3）不满意
12、若您在体检中心就诊检查,是否对体检中心工作人员服务满意？
（1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出__________
13．您对导诊工作人员的服务是否满意？
（1）满意(2)一般（3）不满意
14、如果您需要医疗服务，您会选择再来吗？
（1）会（2）不会
15、如果您的亲朋好友需要医疗服务，您会介绍到我院来吗？
（1）会（2）不会
16、您本次看病医师是否给你开了纸质处方，并提示你到医院外药店购药？
（1）没有（2）有,请具体写出
17、本次就诊医师有没有介绍您到其它医院去看病？
（1）没有（2）介绍过，请写出具体的原因
18、您本次就诊的费用您觉得合理吗？
（1）合理（2）不合理，请写下来
19、您本次就诊医师为您做了哪些检查？
20、本次就诊医师给您诊断和检查结果满意吗？
（1）满意（2）不满意，请写下来
21、你对医院有何宝贵的意见和建议，请写下来：
22、若您觉得可以留下您的姓名及联系电话，请如实填写，不方便留名也无不可，谢谢您的配合。
祝您早日康复！
姓名_______ 电话日期：。