门诊病人满意度调查表(定稿)
门诊病人满意度调查表
年月日
服务项目
很满意
满
意
不满意
很不满意
对不满意项的
意见或建议
对门诊导诊、分诊、挂号人员的服务态度
对收费窗口人员的服务态度
对为您就诊医生的诊治技术水平
对为您就诊医生的服务态度
对输液室、急诊护士技术操作水平及服务态度
药
剂
科
患者对用药不清楚时，咨询药师解释效果
在中、西药窗口取药时，排队等待时间
药师接处方、取药、核对、发药过程的熟练程度
药师对药品标注与说明解释给病人的清楚程度
检
验
科
抽血化验窗口工作人员的扎针技术
检验窗口人员与患者的沟通交流及服务态度
对检验科目前待检区排队叫号方式
对告知各项化验报告规定发出时间的形式
医
学
影
像
科
CT、核磁、放射、B超结果报告发出时间及准确度
对CT、核磁、放射、B超目前排队等待检查形式
对CT、核磁、放射、B超医生检查过程的服务态度
对CT、核磁、放射、B超检查结果咨询回答情况
对医院就诊环境的整体印象
对就诊程序的综合服务
您最满意的医生或护士姓名
您到我院就诊主要看中的是（可多选）
技术
水平
仪器设备先进
服务
态度
您是否知道医院设立的投诉部门和电话
知道不Leabharlann 道您是否愿意介绍其他病人到本院来就诊
愿意
不愿意
门诊病人满意度调查表
您好：
为进一步改进我院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
1．对导诊人员的满意程度。
满意
不满意
2．对收费人员服务态度的满意程度。
3．对。
5．对注射室护士技术操作的满意程度。
您的建议：
联系电话：
6．对护士服务态度的满意程度。
7．对药剂人员服务态度的满意程度。
8．对放射科人员服务态度的满意程度。
9．对检验科人员服务态度的满意程度。
10．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
11．对就诊程序及指引的满意程度。
12．对就诊环境的满意程度。
13．你最满意的医生。
14．你最满意的科室。
15．您愿意介绍其他病人来本院看病吗。
门诊病人满意度调查表
11.对医生用我能理解的方式解答我的疑问的满意程度
12．对医生为我诊疗时间的满意程度
13．对取药窗口的药师服务有礼貌，能解释服药方法和注意事项的满意程度
14．对检验科人员服务有礼貌，能解答疑问的满意程度
15．对医院工勤人员和保安人员有礼貌，能解答疑问的满意程度
3．对医生准时开诊满意程度
4．对医生的诊疗服务有礼貌的满意程度
5.对医院医疗收费是否合理的满意程度
6.对门诊注射室护士服务有礼貌，操作熟练，关心我的感受，并注意保护我的隐私满意程度
7．对医生主动提问，仔细听我讲述病情的满意程度
8．对医生为我进行仔细的检查的满意程度
9．对医生恰当地向我解释检验和检查结果及诊断、用药方法和注意事项的满意程度
16．你最满8．您愿意介绍亲朋好友来本院看病吗？
您对我院的建议：
您的联系电话：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
门诊病人满意度调查表
您好，为进一步改进医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请您协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！（可划“√”）
服务项目
满意
基本满意
不满意
1、对门诊候诊区护士服务有礼貌，注意保护病人隐私的满意程度
2．对门诊服务窗口工作人员服务有礼貌（收费挂号、导医、结算）的满意程度。
医院门诊患者满意度调查表
医院门诊患者满意度调查表一、基本信息1. 患者姓名：____________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 职业：____________________5. 家庭住址：____________________6. 联系电话：____________________7. 就诊日期：____________________二、就诊原因1. 本次就诊的主要病症：____________________2. 是否首次就诊：□ 是□ 否3. 如果不是首次就诊，请说明之前就诊的医院和科室：____________________三、就诊过程（1）挂号等候时间：____ 分钟（2）挂号服务态度：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差（3）挂号工作人员专业知识：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差2. 诊断过程（1）候诊时间：____ 分钟（2）医生诊断态度：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差（3）医生专业知识：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差（4）医生对病情的解释清晰程度：□ 非常清楚□ 较清楚□ 一般□ 较模糊□ 非常模糊（5）医生是否提供了治疗建议：□ 是□ 否（6）医生是否提供了复查建议：□ 是□ 否（1）检查项目是否合理：□ 是□ 否（2）检查过程是否顺利：□ 是□ 否（3）检查结果是否及时反馈：□ 是□ 否（4）检查工作人员服务态度：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差（5）检查工作人员专业知识：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差4. 药品领取过程（1）药品领取等候时间：____ 分钟（2）药品领取服务态度：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差（3）药品价格是否合理：□ 是□ 否（4）药品说明是否清晰：□ 是□ 否四、就诊环境1. 门诊环境（1）门诊环境整洁程度：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差（2）门诊设施是否完善：□ 是□ 否（3）门诊指示牌是否清晰：□ 是□ 否2. 休息区（1）休息区环境舒适程度：□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差（2）休息区设施是否完善：□ 是□ 否（3）休息区是否安静：□ 是□ 否五、就诊体验1. 对医生的整体满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意2. 对就诊流程的整体满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 对医院的整体满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意六、建议与意见1. 您对就诊过程中存在的问题有何建议？_____________________________________________ _____________________________________________ 2. 您对医院门诊服务的整体改进有何建议？_____________________________________________ _____________________________________________ 3. 您对医院门诊环境有何建议？_____________________________________________ _____________________________________________ 4. 您对医生和工作人员的服务态度有何建议？_____________________________________________ _____________________________________________ 5. 您对医院的其他意见或建议：__________________________________________________________________________________________感谢您的参与！您的意见对我们改进工作非常重要，我们将竭诚为您提供更好的服务。
门诊病人满意度调查表【范本模板】
您好，为进一步改进医院就医环境，改善服务态度,提升服务质量,请您协助我们做一次调研,如实回答下列问题，感谢您的支持!（可划“√”）
服务项目
满意
基本满意
不满意
1、对门诊候诊区护士服务有礼貌，注意保护病人隐私的满意程度
2．对门诊服务窗口工作人员服务有礼貌（收费挂号、导医、结算）的满意程度。
3．对医生准时开诊满意程度
4．对医生的诊疗服务有礼貌的满意程度
5.对医院医疗收费是否合理的满意程度
6。对门诊注射室护士服务有礼貌，操作熟练,关心我的感受，并注意保护我的隐私满意程度
7．对医生主动提问，仔细听我讲述病情的满意程度
8．对医生为我进行仔细的检查的满意程度
9．对医生恰当地向我解释检验和检查结果及诊断、用药方法和注意事项的满意程度
16．你最满意的工作人员？
17．你最Байду номын сангаас意的科室？
18．您愿意介绍亲朋好友来本院看病吗？
您对我院的建议：
您的联系电话:
10．对医生用我能理解的方式解答我的疑问的满意程度
11.对医生用我能理解的方式解答我的疑问的满意程度
12．对医生为我诊疗时间的满意程度
13．对取药窗口的药师服务有礼貌，能解释服药方法和注意事项的满意程度
14．对检验科人员服务有礼貌，能解答疑问的满意程度
15．对医院工勤人员和保安人员有礼貌，能解答疑问的满意程度
门诊病人满意度调查表
您的联系电话：
6．对护士服务态度的满意程度。
7．对药剂人员服务态度的满意程度。
8．对放射科人员服务态度的满意程度。9．对检验科人员服务Fra bibliotek度的满意程度。
10．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
11．对就诊程序及指引的满意程度。
12．对就诊环境的满意程度。
13．您最满意的医生？
14．您最满意的科室？
15．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？
门诊病人满意度调查表
您好：
为进一步改进医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
服务项目
满意
不满意
1．对导诊人员的满意程度。
2．对收费人员服务态度的满意程度。
3．对医生诊治水平的满意程度。
4．对医生服务态度的满意程度。
5．对注射室护士技术操作的满意程度。
门诊患者满意度调查表
门诊患者满意度调查表
姓名：性别：年龄：
1．您对我院的医疗服务满意吗？满意2．您对医务人员的服务态度满意吗？较满意一般较不满意不满意满意较满意一般较不满意不满意3．您觉得自己的检查诊断及时吗？及
时较及时一般不太及时不及时4．您对治疗效果满意吗？满意较满意一般较不满意不满意5．您认为医疗收费合理吗？合理较合理一般不太合理不合理6．您对门诊环境条件满意吗？满意较满意一般较不满意不满意7．您在就诊时感到方便吗？方便较方便一般较不方便不
方便8．医务人员有无索要钱物行为？有无9．医务人员有无推销行为？有无请写出您对
医院的其他意见与建议：
住院患者满意度调查表
姓名：性别：年龄：
1．您对我院的医疗服务令人满意吗？令人满意较令人满意通常较不令人满意不令人
满意2．您对医务人员的服务态度令人满意吗？令人满意较令人满意通常较不令人满意不
令人满意3．您真的自己的检查确诊及时吗？及时较及时通常不太及时不及时4．您对化
疗效果令人满意吗？令人满意较令人满意通常较不令人满意不令人满意5．您指出医疗收
费合理吗？合理较合理通常不太合理不合理6．您对住院环境条件令人满意吗？令人满意
较令人满意通常较不令人满意不令人满意7．您在住院时深感便利吗？便利较便利通常较
不方便不方便8．您对伙食令人满意吗？令人满意较令人满意通常较不令人满意不令人满
意9．医务人员有没有索要钱物犯罪行为？有没有10．医务人员有没有兜售犯罪行为？有
没有恳请写下您对医院的其他意见与建议：。
门诊病人满意度调查表(修改)
年月日
服务项目
很满意
满
意
不满意
很不满意
对不满意项的
意见或建议
对门诊导诊、分诊、挂号人员的服务态度
对收费窗口人员的服务态度
对为您就诊医生的诊治技术水平
对为您就诊医生的服务态度
对输液室、急诊护士技术操作水平及服务态度
药
剂
科
患者对用药不清楚时，咨询药师解释效果
在中、西药窗口取药时，排队等待时间
不愿意
药师处方、取药、核对、发药过程的熟练程度
药师对药品标注与说明解释给病人的清楚程度
检
验
科
抽血化验窗口工作人员的扎针技术
检验窗口人员与患者的沟通交流及服务态度
对检验科目前待检区排队叫号方式
对告知各项化验报告规定发出时间的形式
医
学
影
像
科
CT、核磁、放射、B超结果报告发出时间及准确度
对CT、核磁、放射、B超目前排队等待检查形式
对CT、核磁、放射、B超医生检查过程的服务态度
对CT、核磁、放射、B超检查结果咨询回答情况
对医院就诊环境的整体印象
对就诊程序的综合服务
您最满意的医生或护士姓名
您到我院就诊主要看中的是（可多选）
技术
水平
仪器设备先进
服务
态度
您是否知道医院设立的投诉部门和电话
知道
不知道
您是否愿意介绍其他病人到本院来就诊
愿意
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门诊病人对医院医疗服务满意度调查表
尊敬的患者朋友：
为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本
问卷的每一个问题
．．．．．．．。
如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记
名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．的工作人员。
敬祝您早日
康复！感谢您的支持！
一般情况（问卷A）
请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况
就诊科室：填表时间：年月日
A1.门诊
．．时间：年月日。
A2.性别：□男□女
A3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□61岁～A4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它
A5.职业：□工人□农民/农民工□公务员□事业单位人员□专业技术人员□企业职员□个体工商户□军人
□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他
A6文化程度：□研究生□本科、大专□中专、中技、高中□初中
□小学□其他
A7.住地：□城镇□乡村
A8.付费类别：□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险
□自费□其它(请写出) 第二部分就医背景
A9. 您是否是第一次来这家医院
．．？□是□否
．．．．看病
如果否，大约是第几次？________次
A10. 您家庭的人平均年收入：□＞15000元□15000～12000 □11999～9000
□8999～6000 □＜6000
A11. 您是否给过医务人员额外报酬？□是□否
如果是
．．．，以何种方式（可选择多项）？
□送红包□送礼物□请吃饭□送购物卡其它(请写出) A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：
□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利
□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人
□其它
对医疗服务的满意度（问卷B）
所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容。
一、医院环境设施
B1 您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B2 您对门诊(候诊区、诊室)的安全情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B3 您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B4 您对门诊(候诊区、诊室)的空调情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B5 您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B6 您对医院的指示牌和门牌
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
二、工作人员的服务态度
B7 您对门诊收费室人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B8 您对诊室医生的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B9 您对分诊护士的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B10 您对检验科工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B11 您对中心实验室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B12 您对放射科X光照片组工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B13 您对放射科CT室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B14 您对放射科磁共振室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B15 您对B超室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B16 您对心电图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B17 您对肌电图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B18 您对脑电图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B19 您对脑血流图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B20 您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室）工作人员的服务态度1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B21 您对病理科工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B22 您对核医学科工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B23 您对门诊药房工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B24 您对门诊卫生员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B25 您对导医导诊人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B26 您对食堂工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B27 您对电梯工的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解三、等待时间方面
B28 您对等待挂号的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B29 您对等待看病的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B30 您对等待检查的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B31 您对等待检查结果的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B32 您对等待手术的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解四、医疗过程
B33 您对医师倾听病人病情的耐心程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B34 您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B35 您对医师的医疗技术水平
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B36 您对医师的治疗效果
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B37 您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B38 您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B39 您对医护人员解释所有检查结果的详细程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B40 当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B41 您对医护人员在诊察时尊重病人的隐私
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B42 您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B43 您对护士的抽血技术
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B44 您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解五、服务结果
B45 您对病情的改善情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B46 您对医院的总体技术水平
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B47 您对医院的总体服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B48 您已花费门诊费用元。
您对医院收费的总体印象
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解六、其它方面
B49 如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？
1、肯定来
2、很可能来
3、可能来
4、很可能不来
5、肯定不来
B50 您对医院最不满意的是什么？
1、无
2、服务态度差
3、技术水平低
4、设备环境差
5、收费不合理
6、提供不必要服务（包括药品和检查）
7、医疗费用高
8、看病手续烦琐
9、手术等候时间过长10、到医院不方便11、其它（请说明）：
B51 您认为本院最需要加强或改进的方面是什么？。