怎样书写输血病历
临床输血病历书写规范培训
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
5
必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性 、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关 系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
1
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他 日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录 。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
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输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查 ：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
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输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前 应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求输血病历是血液学科医师必须完成的一项工作，其准确性、完整性和规范性十分重要，对病人的治疗和康复至关重要。
本文将介绍输血病历书写的几点要求，以保证病历的规范性和可读性。
1. 标题输血病历首先应注明病人姓名、性别、年龄和住院号。
在标题中应明确注明病人是否为输血前发热，是否因输血引起了副作用，以及病人接受输血治疗的时间和总数。
2. 病史输血病历中应记录病人的病史，包括病人的基本情况、相关疾病、手术历史、药物过敏史等。
这部分的内容对于预防输血反应非常重要。
医师应确保病人在接受输血治疗前进行适当的预防性药物治疗，可以减少输血反应的发生。
3. 输血记录每一次输血都应该记录，包括输血日期、时间、输血量、输血的成分、输液速率、开始和结束时的生命体征基线和输液后的生命体征变化等重要信息。
此外，输血前和输血后应对病人进行详细的身体检查，记录相关病征和反应。
对于存在输血副作用的病人，应及时记录治疗措施和病情变化。
4. 输血反应及处理输血病历中应详细记录输血反应、临床表现、处理和痊愈过程等情况。
如果发生输血反应，应及时记录加强守心观察，记录病情变化和处理措施。
在评估输血反应的严重性时，应根据病人受到的影响、治疗措施的紧急程度等多种因素进行评估和判断。
5. 输血意见对于需要长期输血的患者，血液学科医师应对长期输血的必要性进行综合评估，并就输血治疗方案、输血量、输血时间、输血成分、预防输血反应等问题提出专业性的建议和意见。
在此基础上，提供最佳的医疗服务，提高治疗效果和病人的生存质量。
输血病历的书写应准确、完整、规范，反应病人的实际情况，符合医学规范和法律法规的要求。
医生们应在积极治疗病人的同时关注病人的病情和身体状况，使得输血治疗能够收到最好的效果，提高病人的生存率和生存质量。
输血病历书写规范(参考模板)
输血病历书写规范1.病程记录1.1有专门的输血记录1.2输血记录包含的内容：1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症：①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。
②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。
③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。
④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。
⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。
⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
）。
1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）1.2.3.1单次输血后24小时检测指标2016年6月13日18:21输血病程术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。
根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。
患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。
输血病历书写规范
临床输血病例书写规范一、输血前评估临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。
填写内容包括：1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。
2、临床诊断3、科室：病人申请输血时所在科室。
4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT5、凝血常规：PT、APTT、FIB6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。
7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。
8、申请输血品种、数量：常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋）9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格10、申请时间：填写年月日11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。
填写完毕签名、填评估时间：年月日。
二、签署输血治疗同意书临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。
输血治疗同意书签署注意事项1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。
2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。
紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。
3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。
4、《输血治疗同意书》入病历保存。
5、实习医师或无执业医师证书的人员不能代替医师签字。
具有以下情况者输血治疗同意书视为无效：1、输血治疗同意书填写栏目不全者2、一方无签字者3、签字无日期者4、代理知情身份不清者5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字三、输血申请1、输血前检查输血治疗同意书签署后，临床医师填写输血申请单、输血前检查九项申请。
怎样书写输血病历
输血病程的书写（外科）
2011 年11 月20 日 13:30 输血病程
患者今日查血常规：红细胞3.04×1012/L，血红蛋 白106g/L，红细胞压积0.31，血小板140×109/L。 上午9:30行左半肝切除术，术中失血约1200ml,为 防止血容量降低及携氧量的不足，纠正可能因失血 引起的贫血，在输注晶体液和胶体的同时于11:20 开始输注异体0型悬浮红细胞4U ，于今日13:15完 成手术， 13:30 输完上述血液成分。输血过程顺 利，患者无寒战、皮疹、恶心症状。明日复查血常 规后评价此次输血结果。
急诊用血事后应当按照以上要求补 办手续。（见大量输血审批表）
精记录完整详细，至少包括 输血原因，输注成分、血型和数量，输注 过程观察情况，有无输血不良反应等内容 。 2、不同输血方式的选择与记录。 3、输血治疗后病程记录有输注效果评价的 描述。 4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、 护理记录、术后记录中出血与输血量要完 整一致；输血量与发精品血课件量一致。
怎样书写输血病历
精品课件
输血病历的书写是医院等级评审 中的一项重要的内容
精品课件
输血病历的要求
精品课件
一、输血目的要明确
经治医师应掌握输血的适应证，根据输 血指证，科学合理的选择血液制品。根 据《内科学输血指南》规定： Hb ＜ 60g/L或Hct ＜0.2时可考虑输血。Hb＞ 100g/L，Hct＞0.3%，且无其他明显输血 指标，判为不合理输血。填写《XXXXXX 医院非手术科室输血前评估和输血后疗 效评价表》。见表；
输血病程的书写（内科）
2011 年10 月24 日 23:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.04×1012/L，血 红蛋白56g/L，红细胞压积0.19，血小板 14×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于 20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正 在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给 予0型悬浮红细胞2U及O型单采血小板1个治疗 单位输注。于今日19:00 开始输血治疗，于今 日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利， 患者无寒战、皮疹、恶心等症状。明日复查血 常规后评价此次输血结果。
输血病历规范
2013-03-14，17:00 输血记录患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。
心肺未闻及异常体征。
查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。
为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。
由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血液分析后评价此次输血结果。
王xx输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有输血应记录血型。
2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、必须有输血治疗同意书1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。
2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。
4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。
5、临床输血申请单1.书写工整、规范。
2.必须填写血型（急查应注明急）3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1.输血前检查的意义。
输血治疗病程记录书写规范
输血治疗病程记录书写规范1.目的：为规范输血病历书写文书，提高病历质量，防范医疗纠纷。
2.使用范围：适用于各临床用血科室医护人员。
3.定义：无4.内容：4.1 制定恰当的输血治疗方案申请输血前，经治医师应提前完成患者的输血前相关检查，以便综合评估患者输血适应证（急救输血除外），每次输血结束后24小时内完成输血病程记录，要求书写有独立抬头的输血病程记录，包括输血前评估、输血记录、输血后疗效评价。
4.2 输血前评估申请输血的同时，及时完成输血前评估，记录涵盖以下几点：4.2.1 对输血原因、目的描述，患者的症状、体征及输血相关的检测结果及拟采用的输血治疗方案。
4.2.2 ABO血型及Rh（D）血型检测结果。
4.2 输血病程记录输血结束后医护人员应将交叉配血报告单贴在病历中。
负责医师应及时书写输血病程记录，要求独立书写，病程记录需涵盖以下要素：4.2.1 异体输注的血液成分和剂量，ABO血型及Rh(D)血型，是否自体输血。
4.2.2 输血的时限、输血开始时间、输血结束时间（精确到分钟）。
4.2.3 患者输血过程观察，有无输血不良反应及相应的治疗措施。
4.3 手术中输血记录要求4.3.1 手术中输血应在手术记录、麻醉记录中详细记录出血量及输用血液的血型、种类、数量，输血过程有无不良反应，输血的起止时间等等。
4.3.2 在手术记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次记录中，所记录的出血量、用血量要一致。
4.3.4 输血后疗效评价记录（24～72小时）输血治疗后24～72小时内，临床医师应当综合评价患者治疗情况（输血后辅助检查结果的改善或临床症状、体征的改善等）并记入病历，内容包括但不限于：血液成分和剂量,输血过程描述，是否发生输血反应及处理方法，输血治疗效果。
5.参考文件：5.1 《医疗机构临床用血管理办法》5.2 《临床输血技术规范》5.3 《中国医院质量安全管理第2-13部分：患者服务临床输血》。
临床输血病历书写规范培训-2022年学习资料
临床输血病历书写规范-5-必须有输血治疗同意书：-1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、一代替阳性-、阴性。输血前检 结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。-2输血前向患者间 精确到分钟，由患方填写。-4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范-3-输血记录包含内容：-输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输血前后的症状和生-命体征、输入血型、血液品种（如“少白细 的红细胞”不能简单的写为“-红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止-时间（要求精确到分种，与护理输血实施记录吻合）、输血过 是否顺-利、有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历-。-4-必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范-6-临床输血申请单：-1.书写工整、规范。-2.必须填写血型（急查应注明急）-3.成人失血量在600m以下的原则上不输血，申 输血量800m或红细胞3u以下的由经-治医师提出申请，需主治以上医师签名审核；输血800或红细胞4u以上的由经治医师-提出申请，需副主任以上医师签 审核；申请输血量1000或红细胞5u以上的，由经-治医师提出申请，需科主任或副主任核准签名；临床输血一次性备用2000以上或单-例患者用红细胞超过 0u为大量输血，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主-任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。（这是输血规-范所要求的
临床输血病历书-写规范-明·2017-10-20
临床输血病历书写规范-1-入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液-品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其 -日常记录掺杂在一起。-病案首页有血型、RD、输血品种及输血反应，逐一并准确记录。-2-输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即 适应症、拟输血品种及输血量。
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2021/3/10
讲解：XX
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六、输血治疗病程记录
1、输血治疗病程记录完整详细，至少包括
输血原因，输注成分、血型和数量，输注 过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
2、不同输血方式的选择与记录。
3、输血治疗后病程记录有输注效果评价的 描述。
怎样书写输血病历
2021/3/10
讲解：XX
1
输血病历的书写是医院等级评审 中的一项重要的内容
2021/3/10
讲解：XX
2
输血病历的要求
2021/3/10
讲解：XX
3
一、输血目的要明确
经治医师应掌握输血的适应证，根据输
血指证，科学合理的选择血液制品。根 据《内科学输血指南》规定： Hb ＜ 60g/L或Hct ＜0.2时可考虑输血。Hb＞ 100g/L，Hct＞0.3%，且无其他明显输 血指标，判为不合理输血。填写 《XXXXXX医院非手术科室输血前评估 和输血后疗效评价表》。见表；
2021/3/10
讲解：XX
11
再次输血输血病程描述：
2011 年10 月25 日 18:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L， 血红蛋白65g/L，红细胞压积0.216，血小 板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日 输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上 升，可确认为输注血液有效。
2021/3/10
17
2021/3/10
讲解：XX
13
输血病程的书写（外科）
2011 年11 月20 日 13:30 输血病程
患者今日查血常规：红细胞3.04×1012/L，血红蛋
白106g/L，红细胞压积0.31，血小板140×109/L。
上午9:30行左半肝切除术，术中失血约1200ml,为
防止血容量降低及携氧量的不足，纠正可能因失血
引起的贫血，在输注晶体液和胶体的同时于11:20
开始输注异体0型悬浮红细胞4U ，于今日13:15完
成手术， 13:30 输完上述血液成分。输血过程顺利，
患者无寒战、皮疹、恶心症状。明日复查血常规后
评价此次输血结果。
2021/3/10
讲解：XX
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再次输血输血病程描述：
2011 年11 月21 日 18:30 输血病程
2021/3/10
讲解：XX
12
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在
化疗期间，血小板计数还是明显偏低，
为预防患者随时有大出血，甚至危及生 命的可能，今日继续给予O 型单采血小 板1个治疗单位输注。于今日17 点开始 输血，今日18:30 输完血小板。输血过
程顺利，患者无寒战、皮血患者其手术记录、麻醉记录、
护理记录、术后记录中出血与输血量要完 整一致；输血量与发血量一致。
2021/3/10
讲解：XX
10
输血病程的书写（内科）
2011 年10 月24 日 23:30 输血病程
患者今日查血常规：红细胞2.04×1012/L，血 红蛋白56g/L，红细胞压积0.19，血小板 14×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于 20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正 在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给 予0型悬浮红细胞2U及O型单采血小板1个治疗 单位输注。于今日19:00 开始输血治疗，于今 日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利， 患者无寒战、皮疹、恶心等症状。明日复查血 常规后评价此次输血结果。
2021/3/10
讲解：XX
4
二、输血前必须检查：
血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、 HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、AntiHBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、 梅毒等。紧急、危重抢救病人，在抽取 交叉配血标本的同时抽取血标本检测输 血前四项，并注明取血时间。
2021/3/10
讲解：XX
5
三、与患者或患者亲属签署输血 知情同意书
决定输血治疗前，经治医师应向患者或 其家属说明输同种异体血的不良反应和 经血传播疾病的可能性，征得患者或家 属的同意，并在《输血治疗同意书》上 签字。《输血治疗同意书》入病历。无 家属签字的无自主意识患者的紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导同意、备 案，并记入病历。
2021/3/10
讲解：XX
6
1、输血知情同意书中各项内容应如实填写 完整。
2、输血知情同意书签署前已检测输血前四 项，并且接收到检测结果者，应将结果以 “阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书 中相应项目栏。
3、输血知情同意书签署时，已抽取输血前 四项检测标本，未出结果者，应在相应项目 栏内填写“标本已抽，结果未回”。
患者今日查血常规：红细胞2.33×1012/L， 血红蛋白95g/L，红细胞压积0.29，血小板 124×109/L。从以上检测结果分析，昨日输 注血后，血红蛋白与红细胞计数均预测当中， 可确认为输注血液有效且患者伤口无渗血现 象。
2021/3/10
讲解：XX
15
2021/3/10
讲解：XX
16
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4、输血知情同意书应附在病历中，不得丢
失。见表：
2021/3/10
讲解：XX
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四、输血申请
申请输血应由经治医师逐项填写《临床 输血申请单》，由主治医师核准签字， 连同受血者血样于预定输血日期前送交 输血科（血库）备血。（填写要完整， 见表）
2021/3/10
讲解：XX
8
五、大量用血时报批手续
24小时内用血、备血量超过2000毫升时 要履行报批手续，由科室主任签名后报 医务处（科）批准（急诊用血除外）。