超声心动图无创评估右心室功能的现状及存在的问题
超声心动图对右心室功能评价的新进展
变化率 Ｆ Ａ Ｃ、 组织多普勒收缩期速度 ｓ 、 尖瓣环 的运动 曲线
Ｔ Ａ Ｐ Ｓ Ｅ、 右 心 室心 肌 做 功 指 数 Ｒ Ｉ ＭＰ ） 、 肺 动 脉 收 缩 压 等 。指 南 中 不但 规定 常规 右心 室评 价 方 法 ， 同 时 也 推 荐 应 用 一 些 超 声新技术如 ： 实 时 维 超 声 显 像 、 组织 多普勒成像 、 应 变 率 成
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合 肾病杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， ９ （ ８ ） ： ６ ９ １— ６ ９ ３ ． 付 宇， 王 丹 ， 石 鹏． 来 氟米 来氟米 特与 环磷 酰胺 治疗
ＨＳ Ｐ Ｎ效 果 比较 特 治 疗 糖 尿病 。 肾病 大 量 蛋 白尿 ２ ０例 临床 分 析
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理想 的方法来评价 右心 室功能 ， 因此 选择更 敏感 、 特异 的技 术指标来量化右心室功能正是 目前 国内外研究的热点 Ｊ 。
目前 ， 临床应用于 右心功 能检测 的方法 有很多 种 ， 临 床
比较 常用 的有放射 性核 素检查 、 对 比右心 室造影 、 右心 室导
管检 查 、 磁共振成像 （ ＭＲ） 、 超 声 心 动 图 实 有 心 室 是 整 个 循 环 系统 中 重 要 的 一 部 分 ， 右心 室 功 能 的改 变 会 影 响 先 天 性 心 脏 病 、 肺 动 脉 高 压 等 多 种 心肺 血管 疾 病 的生 存 率 及 预 后 Ｊ 。 因此 判 断 右 心 室 功 能 不 全 的程 度 对 制 定 治 疗 方 案 和 解 决 其 他 临 床 问 题 有 重 要 参 考 价值 。 由 于右 心 室 解 剖 形 态 不 规 则 ， 目前 临 床 缺 乏 一 种 比较
［ ２ ７ ］
右心功能评估：现状与展望
成专题组，负责其中一个专题，完成相关文献的查找 、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写。
每个专题组中有1名专家负责把握专题内涵的学术性 和临床定位，以及与其他专题的协调一致性。经过4 轮的电子技术为基础的讨论，形成45条基本条目。
最终综合评分以0～9计分，确定各条目的推荐强度 。其中，0～3分为不推荐，4～6分为弱推荐，7～9 分为推荐。在综合评分基础上，最终形成推荐意见 32条。
1、右心窒心肌收缩性下降； 2、右心室负荷过重； 3、心室舒张或充盈受限
1、右心窒心肌收缩性下降
①右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少单独出现， 常合并左心室下壁梗死，发生率为20％—50％，其 中约10％的患者可出现明显的低血压。右心室心肌缺 血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低，导致右心 衰竭。
右心室后负荷过重：肺动脉高压是引起右心室 压力超负荷的常见原因。右心室流出道梗阻(漏斗部 肥厚、肺动脉瓣狭窄)、肺动脉狭窄等。
1、神经内分泌系统过度激活 神经内分泌系统过度激活在右心衰竭的发生
发展过程中，占有重要地位：各种活化的神经内 分泌因子作用于心血管系统，引起右心室心肌重 构、水钠潴留等，继而导致右心衰竭。
（心电图：右心扩大即为P波为延长，V2导联P波 达0．15 mV，II导联P波达0．25 mV；右室肥大 、右心衰竭即为T波双向、导致ST段的降低，aVR 导联R／Q≥1，V1导联R／S≥l，电轴右偏且额面 平均电轴／>90）
超声心动图
是筛查右心衰病因的重要手段，也可用于病情监 测。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，定义为右室 等容收缩时间（ICT）+ 等容舒张时间（IRT）与射血 时间（ET）比值，被认为是评价右室整体功能有价值 指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响 。实时三维超声（RT-3DE）可与MRI三维成像媲美。
2015117超声心动图评价右心功能
2015117超声心动图评价右心功 能
PCWP=1.91+(1.24 ×E/E’) ，r=0.87 E/E’ ≤8时提示平均PCWP<15 mm Hg
E/E’ ≥15则提示PCWP>15 mm Hg 9<E/E’<15则对PCWP没有提示意义,需结合左房大小、Ar—A 时间差及肺动脉收缩压等其他多种超声心动图指标以评价左室 充盈压
2015117超声心动图评价右心功能
心尖四腔切面 面积＞18 cm2 左右径＞44 mm 上下径＞53 mm
2015117超声心动图评价右心功能
最佳切面：剑突下，舒张期 M型或二维超声 厚度＞5mm 提示右室肥厚
2015117超声心动图评价右心功能
右室射血分数（RVEF）
右室流出道缩短分数（RVOT fs）
提示PCWP>15 mm Hg
右心导管确诊 PAP :84/30/51mmHg PCWP :39/23/29mmHg
2015117超声心动图评价右心功 能 PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16 ，r=0.929
在肺血管阻力非常高（PVR＞8 wood unit）的患者中，相 关性不可靠
E
E’
血流频谱多普勒测定二尖瓣舒张早期血流速度E峰值/组织多普勒二尖瓣瓣环速度舒张早期速度（E’）
2015117超声心动图评价右心功能
二维： 右心偏大，左心增大 左心整体收缩活动减退 心肌病？
CW： 中度三尖瓣关闭不全 估测sPAP约78mmHg
2015117超声心动图评价右心功能
二尖瓣血流E峰：85cm/s E’：4cm/s E/ E’=21
Tei＞0.4（Pulsed Doppler） Tei ＞0.55 （Tissue Doppler）
超声心动图检测右室功能的应用进展
超声心动图检测右室功能的应用进展心脏功能的定量分析，对于心脏病患者的病情随访、治疗选择、疗效评价和预后估计均具有十分重要的意义。
过去人们关注的焦点多集中在左心室功能的评价，而对右心室在循环系统中的作用认识不足，加之右心室独特的解剖和形态学特点，使得检测相对困难，故对右心室功能及形态的研究并不深入。
近几年一些实验室研究发现，右心室功能正常与否直接影响着整个循环系统的功能[1]，故对右心室功能的研究日益受到重视。
目前，临床可用于评价右心功能的方法包括：对比心室造影，放射性核素技术，CT、磁共振成像(MRI)，右心导管及超声心动图等[2]，但由于右室形态复杂，尚无准确统一的方法。
超声以其独有的无创、无辐射、经济、便捷等优势而在临床保持着不可替代的地位。
近年来超声心动图新技术发展迅速，在应用于左心功能评价的同时，国内外学者们也从未停止对右心功能评价的尝试。
1 传统超声评价右心功能方法1.1 M型超声心动图。
通过M型超声心动图测量右室前壁的厚度及增厚率、右室舒张末前后内径及右室流出道宽度。
因右心大部分位于胸骨后方，右室前壁超声图像清晰度不能保证而难于普及，测量时要注意体位的影响。
随着小探头、高分辨率的超声仪器的出现，右室前壁的显示明显改善。
1.2 多普勒血流频谱技术。
该技术通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期(STI)及血流量等参数推算出右室的功能[3]，这样可避免对右室进行几何假设带来的误差。
有研究[4,5]表明在胸骨旁大动脉短轴切面用脉冲多普勒于肺动脉主干近端中央测得的加速时间AT（即射血开始至峰值流速的时间）、AT/RPEP（右室射血前时间）等指标与放射性核素扫描测得的RVEF相关很好。
对于三尖瓣返流者可用三尖瓣返流频谱来推算右室压，所测结果与右心导管测值高度相关[6]。
近年来有学者用脉冲多普勒记录三尖瓣舒张期血流频谱，测定舒张期各时相的峰值流速，充盈速率，各时相的充盈比率以评价右室舒张功能。
超声心动图评估右房结构及功能的应用进展
·综述·右房作为右心系统不可或缺的一部分，对维持右室充盈至关重要。
大多数右心疾病的病理生理过程中常发生右房结构及功能改变，因此准确评估其变化对患者的诊断、治疗和预后评估均有重要意义。
本文就超声心动图在右房结构及功能评估中的应用进展进行综述。
一、右房的解剖结构和生理功能解剖学上，右房主要由上下腔静脉口、冠状窦口、界嵴、右心耳及三尖瓣口等组成；其中界嵴和右心耳是右房的明显标志，当两者出现变化时，右房的电生理和应变特性均会随之变化。
病变的界嵴可影响右房应变，是局灶性右房心律失常的常见来源［1］；右心耳易发生纤维化，导致心房颤动（以下简称房颤），同时右心耳也是右房电极导线的常用植入部位。
右房壁薄、腔大，具有较强的扩张能力，既可应对右室舒张压的急剧升高，为心房充盈不规律提供缓冲，也可通过增加血流量提高势能，以维持右室充盈。
生理学上，右房通过3个时相功能的相互作用调节右室充盈，包括：①体循环血液的“储存库”；②腔静脉血液流入右室的“管道”；③心房收缩促进右室充盈的“助力泵”。
当右室后负荷增加时，右室壁增厚，收缩功能增强，右室收缩牵拉右房被动扩张的能力增强。
随着后负荷持续增加，右室收缩功能有所下降，但右房容量性心腔的特点使其有较强的松弛扩张能力，弥补了右室收缩功能下降对右房储存功能的影响。
而右室后负荷增加使舒张功能受损，右室主动舒张时抽吸作用减弱，使右房管道功能减低［2］。
由于右房储存功能增强、管道功能减低使右房收缩前容积增加，根据Frank-Starling定律，右房容积增加导致心肌初长度增加，主动收缩功能增强，因此右房助力泵功超声心动图评估右房结构及功能的应用进展孙振云（综述）李巧（审校）摘要右房是临床上最易被低估的心腔，但其在心脏的电生理传导、内分泌和压力调节中均具有关键作用。
右房扩张及功能障碍往往发生于右室扩张或肥厚之前，右房压力升高可以反映右室功能障碍和体循环淤血的程度，因此准确评估右房结构及功能变化对临床诊断、治疗和预后评估至关重要。
关于超声心动图评价右心室功能的研究进展分析
关于超声心动图评价右心室功能的研究进展分析作者：罗容容白文伟来源：《医学信息》2015年第07期摘要：对于右心室结构与功能的评价，需要使用一种无创影像方法，即为超声心动图。
本课题笔者在分析传统超声心动图对右心室评价的基础上，进一步分析了超声心动图新技术对右心室的评价，希望以此为右心系统疾病相关性评价研究提供一些具有价值性的参考依据。
关键词：右心室；超声心动图；评价在左心室被成为临床研究重点的情况下，右心室却被完全忽略。
右心室被普遍认为在病理方面与生理方面均属于一个没有太大功能作用的心腔。
直至20世纪，人们才开始认识到右心室无论是在病理方面还是在心理方面均能够发挥出极具重要性的作用[1]。
因此，右心室便得到了临床的重视，许多学者对其进行了重点研究。
由于传统超声心动图对右心室的评价具有一定的缺陷性，因此对超声心动图新技术对右心室的评价进行研究，便具有非常重要的临床意义。
1 传统超声心动图对右心室的评价分析对于传统超声心动图对右心室的评价，具备非常多的方法。
以"多普勒超声心动图"为例，相关研究如下。
在右心室血流动力学的评价方面，血流多普勒超声起到了至关重要的作用。
彩色多普勒超声能够显示右心内血流的方向，尤其是在反流的起源与分流的起源，还有严重程度定性等方面的评价上，发挥了显著作用，对于右心室收缩、舒张功能等方面的定量评价，均离不开频谱多普勒超声的使用。
目前，普遍运用于评价肺压的超声指标主要有肺动脉收缩压与肺动脉舒张压，另外还有平均肺动脉压等。
对于肺动脉收缩压的超声估测，其方法主要是三尖瓣反流压差法。
因为该方法在估测肺动脉收缩压和有心导管测值方面非常好。
在右心室收缩功能呈下降趋势，且右房室压差显著下降的情况下，三尖瓣反流压会对肺动脉收缩压明显低估，在此情况下估测肺动脉收缩压的准确性便会降低。
正常静息状态下对肺动脉收缩压，使用三尖瓣反流压差法进行估测，通常取右房压3～5mmHg，三尖瓣最大反流速度一般不超过2.8m/s，或者肺动脉收缩压不超过36mmHg[2]。
实时三维超声心动图对右心功能的评价
能的相 关实 验 结果 进 行 了综 合 分 析。该 分 析最 终 囊 括 了
１ ７篇文 章中的 ２ ３个实 验共 ８ ７例 研究对 象 ， 验结 果显 ０ ｑ检 示各个 实验 结 果 之 间具 有较 好 的一 致 性。与 ＭＲ 技术 相 Ｉ 比 ，Ｔ Ｄ Ｒ ３ Ｅ对 Ｒ Ｅ Ｖ平均低估 了 ５ ５ｍ （ ０ ０ ００ ） 对 ＶＳ ． ｌ Ｐ＜ ．０ １ ， Ｒ Ｅ Ｖ平均低 估 了 １ ． ｌＰ＜ ．０ １ ， Ｒ Ｅ ＶＤ ３ ９ｍ （ ０ ００Ｏ ） 对 Ｖ Ｆ平均 低估 了 ０ ９ （ ． ％ Ｐ＝０ ０ ） 当 Ｒ Ｅ Ｖ＞６ ｌＲ Ｅ Ｖ＞ ．３ 。 ＶＳ ２ｍ 、 Ｖ Ｄ ８ ｌＲ Ｅ ４ ％ 时， Ｔ Ｄ ９ｍ 、 Ｖ Ｆ＞ ４ Ｒ ３ Ｅ明显 低估 ； 相反 ， Ｒ Ｅ Ｖ＜ 当 ＶＳ ２ ｌ ， Ｔ Ｄ ５ｍ 时 Ｒ ３ Ｅ测量 结 果偏 高。在 高龄 组 Ｒ ３ Ｅ会 高估 ＴＤ Ｒ Ｅ， Ｖ Ｆ 而在平均年龄 ＜１ ８岁 的低龄组则 会低估 。将 多个此 类相关实验综合分 析 ， 对临床 应用 中 Ｒ ３ Ｅ技 术评价 右心 ＴＤ
中 华 医学 超 声 杂 志 （ 子 版 ）０２年 ３月 第 ９卷 第 ３期 Ｃ ｉ ｄＵｔ ｓｕ ｄ Ｅｅｔ ｎ ｄｔ ｎ ， ｒｈ２ １ ， ｏ ９ Ｎ ． 电 ２１ ｈｎＪＭｅ ｌａｏｎ （ ｌ ｒ ｉ Ｅ ｉｏ ）Ｍａｃ ０２ Ｖ ｌ ， ｏ３ ｒ ｃｏ ｃ ｉ
・ １ ５
．
ＭＲ ） Ｉ 以及相位对 比 ＭＲ （ｈ ｓ—ｏｔ ｓ Ｍ Ｉ … 。但是 ＭＲ Ｉｐ ａｅｃｎｒ ｔ Ｒ ） ａ Ｉ
右心血流动力学变化的超声心动图评价及进展
的数据与介入性心导管检查 的结果相类 似 ， 而使 超声心动 进 图检查替代介入性心 导管检 查作 为临床 评价 右心血 流动力
学 变 化 的金 标 准 成 为 可 能 。 本 文 就 超 声 心 动 图 评 价 右 心 血
增加 ， 肝静脉与右心房之 间 的压 力 阶差降低 ， 收缩期 的前 则 向血流 Ｐ Ｓ波降低。而肝静脉收缩期充盈分数 ［ Ｖ Ｖ Ｐ Ｓ时间速
１二维超声方法及特点 ： ． 心房 内压力 阶差影 响房间隔 的 形态 ， 而房间隔受吸气 和心动周 期 的影 响 ， 通常情 况下 房 间 隔朝 向右心房侧 ， 当右心房 压力 升高时 ， 间隔朝 向左 心房 房 侧， 而右 心房容积亦与平均右心房压相关 。评 价右心房 压最 常用 的二维超声方法是下 腔静脉 （ｎｅ ｏ ｅａｃｖ ， Ｃ） ｉ ｒ ｒ ｎ ａａ Ｉ 内 ｆｉ ｖ Ｖ 径和 其 在 吸气 时 的 变 化 曲 线 指 标 。当 下 腔 静 脉 内径 ＞ ２ ｍ， ０ｍ 伴有吸 气 下腔 静 脉 内径 变 化 时 （ 呼吸 变化 曲线 指 标＜０ ， ５ ％） 肝静脉扩张 ， 冠状窦扩张 ， 右心房扩 大 ， 间隔凸 房 向左心房。下腔静脉 内径 的测定是 在静息状态下 ， 吸气 时 鼻
度积 分／ Ｐ Ｓ时 间速 度 积 分 ＋Ｐ Ｄ 时 间 速 度 积 分 ）× （Ｖ Ｖ １０ ］ ０ ％ 可预 测 右 心房 压 的变 化。 当肝 静 脉 收缩 期 充 盈 分 数 ＜５ ％时 ， ５ 右心房压 ＞８ｍｍ Ｈｇ其 敏感性 为 ８ ％ ， ， ６ 特异 性 为 ９％ ； ０ 而且 Ｐ Ａ波 的速度 可提供 附加 资料 ， Ｐ Ａ波 大 Ｖ 当 Ｖ 于 Ｐ Ｓ波时 ， Ｖ 提示右心房压 增加 。然而 ， 房的顺应 性和 弛 心 张性 ， 严重 的三尖瓣反流和三尖瓣环 的运动 速度降低可影 响 这些关系的可靠性 。心房 颤动 患者 的肝静脉 收缩期 血流 速
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MRI ） 分 辨 率 磁共振 （ magnetic resonance imaging， 较高， 通过三维重构可比较准确地测定心腔容量， 计算 EF ） ， 是估测右心室功能的理 射血分数（ eject function， ［4 ］ ； MRI 想方法 但 检查不适用于心腔内装有金属装置 的患者； 检查时噪音大， 婴幼儿常需要深度镇静， 应用 不方便。近年来， 随着超声技术的发展， 应用二维超声 心动图、 心 肌 工 作 指 数 （ myocardial performance index， MPI ） 、 TDI） 、 组织多普勒显像（ tissue doppler imaging， 速 VVI ） 、 度向量显像 （ velocity vector imaging， 三维超声心 dimensional echocardiography， 3DE ） 等 技 术 动图 （ three各有优缺点。 本文主要对 估测右心功能的研究较多， 超声在先天性心脏病患者右心室功能估测中的应用进 行讨论， 并指出其局限性和未来的发展方向 。 一、 二维超声心动图 右心室大部分位于胸骨后方、 左心室的前方， 透声 窗较差， 超声心动图检查难以完整显示。 右心室包括 流入道、 小梁部、 流出道三部分， 几何形s（ Electronic Edition） ， November 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 22
Cheung 等［10］ 应用 TDI 技术测量法洛四联症术后 患者的右心室 MPI， 并与 MRI 测得的右心室 EF 进行对 MPI ＞ 0. 3 预测右心室 EF 结果发现二者呈负相关， 比， ＜ 35% 的敏感度和特异度分别为 100% 和 74% ， 提示 MPI 可以比较准确地评估法洛四联症术后患者的右心 室功能。该方法的缺点是肺动脉与三尖瓣血流时间间 RR 间期 期参数的测量必须在两个不同的心动周期， 差值超过 5% 时其准确性受到影响
November 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 22 中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，
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· 专家笔谈 ·
超声心动图无创评估右心室功能的现状 及存在的问题
张玉奇 对心脏功能的定量评估一直是临床研究的热点， 以往的研究大多集中于左心功能， 许多成熟的方法已 应用于临床。 但对右心功能的评估常被忽视， 主要原 因是过去误认为右心室仅为连接肺动脉与右心房的通 道， 不具备必需的收缩及舒张功能。 而目前临床上大 多定 性 判 断 右 心 室 功 能 的 方 法， 主 观 性 强， 准确性 ［1 ］ 较差 。 先天性心脏病的发病率为 0. 6% ～ 0. 8% ， 我国每 年新出生 10 万 ～ 15 万先天性心脏病患儿， 是小儿死亡 的主要原因。东方人先天性心脏病中累及右心系统的 较多， 这类患者大部分可进行手术治疗， 但中远期效果 不理 想， 分 析 认 为 可 能 与 手 术 前、 后心功能异常有 ［2 ］ 关 。因此， 如何准确地检测右心功能对手术指征的 把握、 治疗效果及预后判断等十分重要。 右心功能的 评估对肺源性心脏病、 肺动脉高压等的预后判断也十 分重要
［3 ］
难应用标准的几何形态假设进行容量计算， 根据二维 超声技术通过容量计算来估测右心功能比较困难。 因 此， 临床上常根据右心室直径或面积变化来估测右心 功能。 Lindqvist 等［5］在胸骨旁大动脉短轴切面测量右心 室流出道收缩末期及舒张末期内径， 计算右心室流出 ； 道缩短分数 发现右心室流出道缩短分数与右心室长 肺动脉压力阶差、 跨三尖瓣压力 阶 差 高 度 相 轴功能、 关， 提示该指标可以评估右心室功能。 该方法比较简 便， 但右心室流出道切面缺乏清晰的测量标志点， 测量 值的重复性较差。 Anavekar 等［6］应用心尖四腔心切面测量心肌梗死 患者右心室收缩末期及舒张末期面积计算右心室面积 结果发现 MRI 估测的右心室 EF 与右心室面 变化分数， P ＜ 0. 0001 ） ； 提示右心 积变化分数高度相关（ r = 0. 80 ， 室面积变化分数可以比较准确地反映右心室功能。 由 于心尖四腔切面不包含右心室的流出道部分， 估测结 果有一定的偏倚； 能否应用于复杂先天性心脏病患者 尚需进一步研究。 MPI 二、 日本学者 Tei 等 的研究发现： 心室收缩功能不全 ICT ） 时， 等容收缩时间 （ isovolumetric contraction time， ET ） 缩短； 舒张功能不全 延长， 射血时间 （ ejection time， IRT ） 延 时， 等容舒张时间 （ isovolumetric relaxative time， 长； 由于心室收缩功能与舒张功能不全往往同时存在， MPI（ 定义为 ICT 与 IRT 之和与 ET 的比值， 又称 Tei 指 数） 有可能反映包括收缩和舒张功能在内的整体心功 能变化， 且具有不受心室几何形状的影响、 不依赖房室 测量简便等优点。 瓣反流、 张玉奇等 估测房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄患者 的 MPI， 发现 MPI 不受年龄、 心率等因素的影响， 可用 来估测先天性心脏病儿童的右心室功能。 张玉奇等 对 21 例心脏肿瘤患者的右心室功能进行估测， 发现术 P ＜ 0. 05 ） ， 前存在右心功能不全（ 0. 31 vs． 0. 26 ， 术后右 P ＞ 0. 05 ） ， 提示 MPI 可以比 心功能恢复（ 0. 23 vs． 0. 26 ， 较准确 地 反 映 心 脏 肿 瘤 患 者 手 术 前 后 的 右 心 功 能 变化。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 16740785． 2012． 22． 009 作者单位： 200127 内科 Email： changyuqi@ yahoo． com 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心
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