09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则复旦大学附属肿瘤医院.
完整版 颈淋巴结清扫术
B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转 移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌， 副神经，颈内静脉等组织。
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沿胸锁乳突肌前缘进入手术野
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暴露副神经上段
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沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋 巴脂肪组织
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从上往下，由内向外沿神经方向清扫
保护面神经的下颌缘支。 提肩胛肌和头夹肌 沿颌下腺下缘切开颌下腺的
包膜后，显露出二腹肌腱及 其后腹（颈清扫术的上界） 其深面有颈内、外动脉，颈 内静脉，迷走神经及舌下神 经，以及颈内静脉外侧的副 神经。
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下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋 巴结清扫术式中处理的原则。
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保留颈丛的颈清扫术
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颈部 “ L ”型切 口
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分离皮瓣
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分离保留颈外静脉与耳大神经
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④扩大颈清扫术( extended neck dissection) ,根据病变 侵犯范围,较常 规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌 肉、血管神经等
颈部淋巴结清扫
择区性颈清扫术 —— 颈后侧区清扫术
1、范围：II-V区淋巴结
2、适应症： 根除与皮肤恶性肿瘤和软 组织肉瘤相关的淋巴结 转移；
术中注意同时清除淋巴结 与原发灶之间的筋膜和 皮下脂肪
择区性颈清扫术 —— 颈前区清扫术
1、范围：VI区淋巴结
2、适应症： 主要用于甲状腺、下咽、 宫颈气管、宫颈食道？、 喉肿瘤延伸到声门以下
根治性颈清扫术
2、适应症 ① 发现原发癌的颈部淋巴结转移，转移范围较大，侵
犯颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等结构，或侵犯 颈总动脉，但粘连不重，切除原发癌同时行根治性 颈清； ② 原发灶已控制的或对放疗不敏感的颈淋巴结转移癌 ③ 鼻咽癌颈部淋巴结转移者行足量放疗后3-6个月，颈 部肿块仍不消退者 ④ 全身症状尚好
前界：胸锁乳突肌后缘 后界：斜方肌前缘
VI区：颈前淋巴结（喉前淋巴结、气管周围淋 巴结、甲状腺周围淋巴结）
两侧界：颈总动脉 上界：舌骨 下界：胸骨上窝
VII区: 上纵膈淋巴结
位于前上纵膈和气管食管沟的淋巴结 上界：胸骨上切迹 下界：头臂干
颈清扫术分类依据、原则
根治性颈清扫术是基本，所有的颈清扫术都是在此 基础上的改良
② N1及部分N2颈部 淋巴结转移，或 一侧N2颈部淋巴 结转移，需双侧颈 清，病变轻的一侧 行择区性颈清。
择区性颈清扫术 —— 颈肩胛舌骨肌上清扫术
1、范围：I-III区淋巴结
2、最佳适应症： 口腔鳞状细胞癌淋巴结
转移（-）
择区性颈清扫术 —— 颈侧区清扫术
1、范围：II-IV区淋巴结
2、适应症： 口咽癌、喉咽癌、喉癌有关
改良根治性颈清扫术
2、适应症 ① 单侧N1颈部淋巴结转移；双侧N2或N3颈部淋巴结转移，
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准甲状腺癌淋巴清扫的标准可以根据不同的情况和医生的判断而有所不同。
下面我将从多个角度全面地回答这个问题。
首先，甲状腺癌淋巴清扫是一种手术治疗甲状腺癌的方法，旨在清除可能受到癌细胞侵袭的甲状腺周围的淋巴结。
手术中，医生会根据术前的检查结果和病理分析，判断是否需要进行淋巴清扫。
其次，甲状腺癌淋巴清扫的标准主要包括以下几个方面：1. 预测病灶侵犯淋巴结的风险，医生会根据术前的影像学检查（如超声、CT、MRI等）和病理分析，评估甲状腺癌是否有可能侵犯淋巴结。
一般来说，如果病灶直径大于1 cm，或者有其他高危因素（如侵袭性变异型癌、淋巴管侵犯等），则可能需要进行淋巴清扫。
2. 术中病灶的情况，在手术中，医生会仔细检查甲状腺和周围淋巴结的情况，判断是否存在淋巴结转移。
如果有淋巴结转移的迹象，医生会决定是否进行淋巴清扫。
3. 个体化治疗方案，医生会根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
这包括患者的年龄、病理类型、分期、有无其他疾病等因素。
有些患者可能并不适合进行淋巴清扫，而是选择其他治疗方法，如放疗或化疗。
4. 术后病理检查，术后病理检查是确定淋巴清扫是否彻底的重要手段。
医生会对切除的甲状腺和淋巴结进行病理学检查，以确定是否存在残留的癌细胞。
如果淋巴清扫彻底，即没有发现癌细胞残留，那么可以认为淋巴清扫是干净的。
需要注意的是，甲状腺癌淋巴清扫是一种有一定风险的手术，可能会导致一些并发症，如声音嘶哑、低钙血症等。
因此，在决定是否进行淋巴清扫时，医生会综合考虑患者的整体情况，权衡手术的利弊。
总结起来，甲状腺癌淋巴清扫的标准是一个综合判断的过程，需要考虑术前的检查结果、术中的病灶情况、个体化治疗方案以及术后病理检查等多个因素。
只有在医生的判断下，并根据个体化的情况来确定是否进行淋巴清扫，才能保证手术的安全和有效性。
2009年美国甲状腺学会甲状腺结_省略_和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读_郭朱明
作者单位：中山大学附属肿瘤医院头颈外科，广东广州510060通讯作者：郭朱明，E-mail：lql2206@ 指南与解读文章编号：1005-2208（2010）10-0859-042009年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读郭朱明，李秋梨，李浩中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】美国甲状腺学会;甲状腺结节;分化型甲状腺癌Keywords American Thyroid Association；thyroid nodules；differentiated thyroid carcinoma（DTC）2009年11月美国甲状腺学会（ATA）修订了第三版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南，第二版修订时间为2006年，而第一版制订的时间为1996年。
期间在甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗方面有很多进展，但在多方面仍存争议，包括甲状腺结节评价措施中性价比最高的方法、甲状腺癌的手术范围、甲状腺切除术后残余组织放射性碘消融的应用、促甲状腺素抑制治疗的合理应用和人重组促甲状腺素（rhTSH）的作用等。
ATA认识到这些临床重要问题的处理方法已经发生了变化，故指定一个工作组重新审视当前诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的策略，并按照循证医学原则修订了新的临床指南。
2009年版指南与2006年版相比，内容更多、更细化，主要有以下改动：（1）在甲状腺结节处理方面更重视甲状腺结节病人血清促甲状腺激素（TSH）的测定、超声检查及超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）；对于FNA不能确诊的病人可考虑检测相关分子标志物以指导处理；明确甲状腺结节增大的定义；对于细胞学结果良性的复发囊性甲状腺结节，可以考虑行手术切除或经皮乙醇注射（PEI）；细针穿刺结果可疑或确诊为乳头状癌的孕妇可考虑予左旋甲状腺素治疗，控制促甲状腺素在0.1～1.0mU/L范围。
（2）在分化型甲状腺癌的首次处理方面重视对超声可疑的淋巴结行超声引导下的FNA以明确诊断；双侧结节病变可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术；直径>1cm的甲状腺癌，除非有禁忌证，首次手术方式应为近全或全甲状腺切除术；腺叶切除术对直径<1cm、低危、单灶、腺体内乳头状癌、无头颈部放疗史及无淋巴结转移的病人可能已满足治疗需要；明确T3和T4期的病人，可行预防性中央区淋巴结清扫术，而对T1和T2期且组织病理为非侵袭性类型的病人可不行预防性中央区淋巴结清扫术。
颈部淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
Selective Neck Dissection 英国的头颈外科之父Butlin
最早提出（1885年） 当时称“Prophylactic Neck
Dissection” 舌癌 3年生存率
清扫组42% 非清扫组29%
Uttley AR, McGurk M. Sir Henry Trentham Butlin: the father of British head and neck surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2):114-20.
依据原发癌部位和引流淋巴结进行颈清扫术
同时提出了择区性颈清扫术（Selective Neck Dissection， SND）的概念
Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516–9.
颈淋巴结转移—鼻咽癌、鼻腔、鼻窦
鼻咽癌 谢志光 李振权
颈淋巴结转移率 60% 86%
鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤， 有报道近90%，常有双侧转移发生，多 发生在II区
鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴 结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑 近20%，常在I区
颈淋巴结转移—甲状腺
甲状腺癌 乳头状腺癌
转移淋巴结的判断
CT:
形态：球形 大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm 单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀） 淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化 多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋
巴结
MRI：与CT相仿
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁(最新版)
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版）摘要颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。
随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。
随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。
本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。
1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。
自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。
美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，不属于传统意义上的颈部结构［5］。
但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。
2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。
颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。
颈淋巴结清扫术护理常规
颈淋巴结清扫术护理常规
【护理常规】
1.术前
（1）仔细观察患者的全身情况，保持口腔清洁，遵医嘱给予漱口水漱口，每日数次。
（2）术前1d备皮，备皮范围包括颈部从乳突尖上2cm，下颌骨下缘至第三肋骨及肩部，男患者剃胡须。
（3）需气管切开者，按气管切开术前护理常规。
2.术后
（1）气管切开者，按气管切开术后护理常规。
（2）严格交接注意事项，严密观察输血、输液是否通畅及有无反应，加强巡视。
（3）全身麻醉患者清醒后可采取半卧位，以利静脉回流，减轻局部肿胀。
（4）保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，以防喉水肿的发生。
（5）密切观察负压引流的情况，保持引流通畅，记录引流量、颜色和性状。
（6）注意颈部敷料包扎情况，严密观察颈部皮瓣的血供情况。
（7）鼻饲者，按鼻饲护理常规，给予高蛋白质、高维生素、高营养和钠足量的流食，并记录出入量。
（8）如有胸闷、气促、心慌等应考虑气胸的发生，须协助医师
检查处理。
颈部淋巴结清扫术课件
RND概念
范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜方肌前缘至颈部中线
内容： 整个淋巴结及涉及到的组织，胸锁乳突肌、肩胛 舌骨肌、颈内静脉，甚至甲状腺、腮腺下部，颌 下腺等
生Jawdynski提出
Towpik E (1990) Centennial of the Wrst description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 85:468–470
根治性颈清扫术（20世纪）
Radical en bloc Neck Dissection
Radical Neck Dissection (RND)
1905-1906年，Crile提出 整块切除一侧淋巴结连同
SCM、IJV、SAN、颌下腺 和肩胛舌骨肌
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
改良根治性颈清扫术
Modified Radical Neck Dissection （MRND） 1944年，Sylvestre-Benis报道了喉癌患者采用“limited
neck dissection”
依据淋巴引流 双侧清扫，保留一侧颈内静脉防止脑水肿 这是改良根治性清扫的雏形