公租房入户调查表新

北京住户入户调查问卷模板

尊敬的住户：您好！为了更好地了解北京市居民的生活状况、消费习惯、居住环境以及公共服务需求，我们特开展此次入户调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更科学、更贴近居民需求的政策措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 您的文化程度：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科及以上6. 您的职业：（）A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 不满一个月的临时工H. 家庭主妇I. 无业人员J. 其他二、家庭情况7. 您所在的家庭人口数量：（）8. 您的家庭月均收入：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000-30000元E. 30000元以上9. 您的家庭居住面积：（）A. 50平方米以下B. 50-80平方米C. 80-120平方米D. 120-150平方米E. 150平方米以上10. 您居住的房屋类型：（）A. 公租房B. 经济适用房C. 商品房D. 租房E. 其他三、生活状况11. 您的居住环境满意度：（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您对社区公共服务的满意度：（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意13. 您对周边交通状况的满意度：（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意14. 您对周边医疗资源的满意度：（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意15. 您对周边教育资源的满意度：（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、消费习惯16. 您家庭的月均消费支出：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元。

城镇户籍(中低收入)家庭申请档案

莱西市公共租赁住房资格申请审核档案（城镇中低收入家庭）街道办事处（镇）：申请人：联系电话：填表日期：年月日特别告知申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。

任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的配租资格，收回所配租房源，装饰装修等损失由申请人自行承担，并且视情节严重情况，全体申请家庭成员5年内不能再次申请公共租赁住房。

国家机关、企事业单位、社会团体、村（居）民委员会以及其他社会组织，不如实提供申请低收入核定的家庭及家庭成员的有关情况，或者出具虚假证明的，将由收入核定主管部门提请其上级主管机关或者有关部门依照法律法规和有关规定处理，并记入人民银行企业和个人信用信息基础数据库及有关部门建立的诚信体系。

申请审核档案目录莱西市公共租赁住房资格申请家庭收入、住房、财产、户籍和婚姻状况承诺和授权查询书街道办事处、民政局、国土局、房管局：我家庭全部成员已知晓我市申请公共租赁住房资格的政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市公共租赁住房管理相关规定。

我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。

若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房、财产、户籍和婚姻状况及伪造相关证明情况，同意按照有关的管理规定取消配租资格，已实物配租的家庭按规定退回已配租的房屋。

若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。

本人及全体共同申请人同意将申报的家庭成员、收入、住房、财产、户籍和婚姻等信息进行公示；同意并授权街道办事处、民政局、国土局、房管局等部门在审查资格条件时，向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融、证券等）和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。

本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。

承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：1. 申请人（成员1）签字：（按手印）___________ 时间：______年____月____日2. 成员2签字：（按手印）______________________ 时间：______年____月____日3. 成员3签字：（按手印）______________________ 时间：______年____月____日4. 成员4签字：（按手印）______________________ 时间：______年____月____日5. 监护人签字：（按手印）_____________________ 时间：______年____月____日莱西市公共租赁住房资格申请审核表街道办（镇）: 申请时间：年月日莱西市公共租赁住房资格申请家庭资格认定入户调查表街道办（镇）：收入证明：家庭成员收入情况证明成员（□1 □2 □3 □4）注：职工收入是指扣除缴纳的个人所得税以及个人缴纳的社会保障支出后的工资性收入。

出租房(群租房)一户一档检查表

厨房、卫生间、阳台、车库和地下储藏室不得出租用于居住。
2
出租的每间居室人均使用面积不得低于四平方米。出租的每间居室居住的人数不得超过两人。但是，有法定赡养、抚养、扶养义务关系的除夕卜。
3
出租人应当在出租的每间居室配备防烟雾口罩、报警哨、手电筒。
房屋出租给两户以上承租人的，出租人应当在出租房屋内配置至少两具三公斤以上的干粉灭火器或者相应量的其他灭火器。
出租人应当为出租房屋安装断路器（熔断器）和剩余电流动作保护器（漏电保护器）。
电线敷设应采用阻燃材料穿管保护，严禁私自、违规拉接电气线路，严禁超负荷用电或者实施其他危害用电安全的行为。
9
出租房屋不得在卧室内使用明火。严禁在不具备安全条件的场所内使用燃气。
10
电动车（电动自行车、电动摩托车、电动三轮车等）不得在疏散通道、疏散楼梯间、安全出口处和电梯前室停放或者对电动车蓄电池进行充电。
11
法律、法规规定的其他情形。
鼓励出租人为居住在高层的承租人配备自救呼吸器。
4
出租房屋内居室达到十间以上，或者出租床位达到十个以上的，居住人数达到十人以上的，出租人应当在每间居室以及公共区域安装火灾探测报警器或者智能火灾预警装置，在公共区域安装应急照明灯，并在每间居室张贴应急疏散路线图。
鼓励安装使用电器线路火灾报警系统。
5
出租房屋窗户和阳台严禁安装难于向外开启的金属栅栏或影响逃生救援的障碍物，出租房屋外窗规格应满足高度不低于1米、宽度不低于0.8米的要求。
6
出租房屋必须保持疏散通道、安全出口畅通。
仅设有一部疏散楼梯的居民自建低层、多层出租房屋，应当在二层以上的每层设有外墙窗户的部位至少设置一部用于公共逃生的软梯；
三层以上的居民自建多层出租房屋的疏散楼梯不得采用木结构楼梯或者未经防火保护的金属楼梯。

珠海市公共租赁住房需求调查表

珠海市公共租赁住房需求调查表
（政府忠告市民：本调查表作为政府实施“以需定建，逐步解
决”住房保障政策的决策依据,符合条件的家庭（个人）将纳入
住房保障需求库，未填写本表的家庭（个人），政府未来三年内
原则上不提供住房保障。

）
户籍所属：□珠海市区镇（街道）社区居委会；（非珠海户籍另表填写）
现住址：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶
家庭档案号：（由录入单位根据档案编号规则填制，详见编号规则）
填表说明
一、本表用黑色钢笔填定，字迹工整，不得涂改
二、签名具有“□”标志的，为填报人选择项，符合本人情况的，在□里打√；
三、需填写的空格，如没有的，填写“无”；
四、可支配收入是指扣除了五险之后的收入部分；
五、家庭资产包括除住房外的其他资产，包括存款、汽车、有价证劵、贵重金属、名贵装饰品、贵重字画等。

六、家庭档案号编写规则，因调查数据需要与各部门数据比对，数据处理过程可能存在排序等操作，不允许存在合并单元格，因此家庭档案号为家庭识别的唯一标识，本次调查不允许重号。

家庭档案号由9位数组成，左边首位为区（含功能区）编号，第2、3位为街道（镇）编号，第4、5位为居委编号，上述编号在调查前由各区商市住房保障办商定后配发，后面4位为顺序号，一个居委会内不允许重复编号。

七、参加本次调查并符合条件者将纳入住房保障轮候名单，为市政府实施“以需定建，逐步解决”的决策提供依据。

因此，请被调查者高度重视，了解普查政策认真实事求是填报本调查表。

八、本次调查表以家庭（户）为单位填报，本市户籍年龄超过35周岁单身居民或孤儿年满18周岁的可独立填报，一户家庭不可重复填报。

（珠海市住房和城乡规划建设局制）。

入户调查表

入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。

城区居民公租房申请审核表

城区公共租赁住房申请审核表（城区居民）区街道社区填表说明1、申请家庭成员必须是直系亲属关系或具有法定抚养、扶养关系。

申请时请根据下列所属情况申请填报家庭成员：（1）夫妻双方申报的，未满18周岁的子女应作为家庭成员进行申报；已满18周岁或者已婚的子女根据申请家庭的情况，可以不作为家庭成员进行申报。

（2）已满18周岁的未婚人员要作为申请人申报，应将父母作为家庭成员一起申报。

（申请人年满32周岁的可以独立申报）（3）离异申报的，离异判决书上判给对方的子女，不能作为家庭成员进行申报。

2、申报时需提交身份证明、婚姻状况证明、住房证明、收入核对等证明要件。

（1）身份证明：需提供公安机关制发的二代最新居民身份证和户口簿。

无新身份证的，应出具户口所在地派出所开具的户籍证明，并盖鲜章。

户口簿需提供主页和申请成员的户口页。

（2）婚姻状况证明。

已婚人员需提供结婚证明；丧偶人员需提供死亡证明和未婚声明书；离婚人员需提供离婚证和离婚协议（法院判决书）及未婚声明，达到法定结婚年龄且未婚的人员提供未婚声明书。

（士兵或在校学生提供士兵证或学生证，不再提供未婚声明）（3）住房证明：房屋产权证明，借住证明或租赁合同。

申报家庭成员户口不在城区的城镇居民，还应提供户籍地房管部门出具的房屋查档证明原件（市内除外）及住房保障部门出具的住房保障证明原件；申报家庭成员户口不在城区的农村居民，还应提供户籍地房管部门出具的房屋查档证明原件（市内除外），村级出具的农房证明及住房保障部门出具的住房保障证明原件。

（4）收入审核：民政局出具的收入核对结果。

4、群体类型一栏有相应情况的需提供相关佐证资料。

（1）优抚对象：依照《民政部国土资源部住房城乡建设部关于印发<优抚对象住房优待办法>的通知》（民发[2014]79号）明确的优抚对象。

（2）计划生育特殊困难户：依照《国家卫生计生委等5部门关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》（国卫家庭发[2013]41号)明确的家庭。

城镇户籍(中低收入)家庭申请档案(城镇家庭月收入不超过2814元)

莱西市公共租赁住房资格申请审核档案（城镇中低收入家庭）街道办事处（镇）：申请人：联系电话：填表日期：年月日特别告知申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。

任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的配租资格，收回所配租房源，装饰装修等损失由申请人自行承担，并且视情节严重情况，全体申请家庭成员5年内不能再次申请公共租赁住房。

国家机关、企事业单位、社会团体、村（居）民委员会以及其他社会组织，不如实提供申请低收入核定的家庭及家庭成员的有关情况，或者出具虚假证明的，将由收入核定主管部门提请其上级主管机关或者有关部门依照法律法规和有关规定处理，并记入人民银行企业和个人信用信息基础数据库及有关部门建立的诚信体系。

申请审核档案目录莱西市公共租赁住房资格申请家庭收入、住房、财产、户籍和婚姻状况承诺和授权查询书街道办事处、民政局、国土局、房管局：我家庭全部成员已知晓我市申请公共租赁住房资格的政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市公共租赁住房管理相关规定。

我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。

若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房、财产、户籍和婚姻状况及伪造相关证明情况，同意按照有关的管理规定取消配租资格，已实物配租的家庭按规定退回已配租的房屋。

若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。

本人及全体共同申请人同意将申报的家庭成员、收入、住房、财产、户籍和婚姻等信息进行公示；同意并授权街道办事处、民政局、国土局、房管局等部门在审查资格条件时，向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融、证券等）和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。

本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。

承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：1. 申请人（成员1）签字：（按手印）___________ 时间：______年____月____日2. 成员2签字：（按手印）______________________ 时间：______年____月____日3. 成员3签字：（按手印）______________________ 时间：______年____月____日4. 成员4签字：（按手印）______________________ 时间：______年____月____日5. 监护人签字：（按手印）_____________________ 时间：______年____月____日莱西市公共租赁住房资格申请审核表莱西市公共租赁住房资格申请家庭资格认定入户调查表街道办（镇）：收入证明：家庭成员收入情况证明成员（□1 □2 □3 □4）注：职工收入是指扣除缴纳的个人所得税以及个人缴纳的社会保障支出后的工资性收入。

石家庄市申请住房保障入户调查表

石家庄市申请住房保障入户调查表篇一：石家庄市公共保障房申请表№：石公租房申字____________________号石家庄市公共保障房申请表申请人：所在区：家庭类型：工作单位：石家庄市住房保障和房产管理局印制申请人及家庭成员承诺申请人及家庭成员承诺如下：一、申请表填写的成员，都是我户自然家庭成员。

二、本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市住房保障管理相关规定申请公共租赁房，我们已如实填写和申报有关材料，保证所提供的所有材料真实有效。

若有弄虚作假及伪造相关证明等情况，同意无条件接受相关部门的处罚和取消保障资格的处理。

三、自愿接受各级住房保障部门、民政部门及其委托的相关部门或单位对本家庭所有成员的住房及经济状况（公积金、人社、公安、民政、工商、税务、银行、证券等）进行调查。

四、家庭住房、收入、人口、婚姻状况等发生改变的，保证自改变之日起30日内向街道办事处（单位）如实提交变更内容。

不再符合公共保障房保障条件的，主动申请退出保障。

五、愿意接受和服从住房保障管理部门的安排，按公开摇号方式解决住房问题。

六、入住公共保障房后，自觉接受住宅物业服务企业统一管理，遵守住宅小区管理规约(或临时管理规约)规定，按规定标准及时缴纳房租、水电、煤气费和物业管理费等有关费用。

七、承租期间不擅自改变房屋用途或将房屋转租、转借。

八、在申请和享受住房保障过程中，本户如有违反有关政策法规行为的，愿意按照有关规定，接受有关部门的处理。

九、如联系方式发生改变，要主动告知街道办事处（单位）。

十、同意将表内所申报的内容向社会公示。

承诺人签名按手印(按表2中姓名序号排列)：1______________； 2 ______________； 3 ______________；4__________（代）；5__________（代）6__________（__ 代）注：18周岁以下家庭成员，可由监护人代签。

年月日石家庄市公共保障房申请须知公共保障房的保障对象为市内五区及高新区（管委会）外来务工人员、新就业职工、城镇中等偏下收入住房困难家庭等无力通过市场来解决住房问题的群众。