筋膜内根治性前列腺切除术
非缝扎背深静脉复合体的筋膜内前列腺根治术对病人术后勃起功能的影响
2021256非缝扎背深静脉复合体的筋膜内前列腺根治术对病人术后勃起功能的影响马进华1，魏红兵1，李先林1，陈德红2作者单位：1湖北省第三人民医院（湖北省中山医院）泌尿外科，湖北武汉430030；2湖北文理学院附属医院、襄阳市中心医院泌尿外科，湖北襄阳441021通信作者：陈德红，男，副主任医师，研究方向为泌尿系统疾病诊断与治疗，Email：基金项目：湖北省自然科学基金（WJ2015Q002）摘要：目的探讨非缝扎背深静脉复合体（DVC）的筋膜内前列腺根治术对病人术后勃起功能的影响。
方法回顾分析2017年1月至2018年6月湖北省第三人民医院和襄阳市中心医院诊治的50例前列腺癌病人临床资料，根据手术方法分为缝合DVC组（27例）和非缝合DVC组（23例），比较两组病人术中出血量、手术时间、切缘阴性率、术后1月控尿功能恢复及术后勃起功能差异。
结果非缝合DVC组和缝合DVC组术中出血量［（117.21±9.37）mL比（115.33±10.51）mL］、手术时间［（202.11±10.23）min比（199.16±9.76）min］、切缘阴性率（91.3%比88.9%）、术后12月前列腺特异性抗原（PSA）［（0.69±0.15）μg/L比（0.71±0.12）μg/L］、术后1月控尿功能恢复（78.3%比70.4%）差异无统计学意义（P>0.05）。
非缝合DVC组术后6月及12月的IIEF-5评分［（10.35±1.36）和（16.15±2.41）］和勃起功能恢复率（52.2%和69.5%）优于缝合DVC组术后6月及12月的IIEF-5评分［（9.43±1.15）和（14.78±2.33）］和勃起功能恢复率（25.9%和37.1%）（P<0.05）。
结论非缝扎DVC技术在腹腔镜下筋膜内前列腺根治术中安全有效，有利于病人后期性功能恢复。
罕见大体积（223_g）前列腺孤立性纤维性肿瘤腹腔镜下根治性切除术
对于早期局限性前列腺恶性肿瘤，根治性切除术是指南推荐的治疗方法［1］，腹腔镜下根治性切除已成为开放手术的替代方案，具有精细操作、创伤小、术后并发症少等优点，腹腔镜手术中，前列腺肿瘤的大小将直接影响手术效果，由于局限性前列腺肿瘤患者初始症状不明显，待出现临床症状时前列腺体积已明显增大，为后续的治疗带来极大困难。
前列腺体积被认为是术后不良并发症和肿瘤复发的预测因素［2］，大体积肿瘤将导致手术视野受限、操作空间狭小，影响操作，增加手术难度［3］。
本文旨在通过报道1例巨大罕见前列腺孤立性纤维性肿瘤的同时分享腹腔镜下处理大体积前列腺肿瘤的相关诊疗经验。
1材料和方法1.1临床资料患者男性，67岁，2023年1月因“突发排尿困难半天”由社区卫生服务中心转诊我院，给予留置导尿，泌尿系彩超提示前列腺体积增大，形态失常，内见实性低回声包块，大小7.9cm×6.7cm×7.4cm ，边界可见，内部回声明显不均，内可探及多发小无回声区，考虑前列腺体积增大伴实性占位，遂收入院治疗。
直肠指检：前列腺可触及一巨大质硬结节，触感似橡胶球，质韧，中央沟消失，无法触及边界，大小无法估计，指套无染血。
肿瘤指Laparoscopic radical resection of large (223g)solitary fibrous tumor of the prostate:a case reportLIAO Jiajing 1,LIU Xiaohua 2,DU Wei 1,GUO Kai 1,XU Yawen 11Department of Urology,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282,China;2Shayuan Street Community Health Service Center,Guangzhou 510280,China摘要：目的报告1例完全腹腔镜下根治性切除净质量223g 的罕见前列腺孤立性纤维性肿瘤，并分享腹腔镜下处理大体积前列腺肿瘤的相关诊疗经验。
筋膜内根治性前列腺切除术
技巧与注意事项
精确的手术操作技巧
医生需要具备丰富的经验和精确的手术操 作技巧，以确保手术的顺利进行和患者的
安全。
充分暴露手术区域
良好的手术视野是进行手术的必要条件， 医生需要采用各种方法如牵拉、撑开、暴
露等充分暴露手术区域。
识别并保护重要结构
在手术过程中，医生需要识别并保护重要 的结构，如尿道内括约肌、膀胱颈等，以 减少并发症的发生。
案例一：患者A
手术过程
患者A接受筋膜内根治性 前列腺切除术，手术时间 约2小时，术中出血量较少 ，术后恢复良好。
病理结果
前列腺癌为低级别、局限 性病变，未侵犯前列腺外 周带，符合根治手术指征 。
随访结果
患者A术后无复发，性生 活质量良好，无尿失禁等 并发症。
案例二：患者B
手术过程
患者B接受筋膜内根治性前列腺切除术，手术时间约3小时，术中 出血量较多，术后出现尿失禁症状。
02
根治性前列腺切除术是治疗前列 腺癌的主要手段之一，而筋膜内 根治性前列腺切除术是其中的一 种手术方式。
目的和意义
通过筋膜内根治性前列腺切除术，可 以更加彻底地切除肿瘤组织，减少肿 瘤复发的风险。
该手术方式还可以保护患者的性功能 和尿控功能，提高患者的生活质量。
02
手术适应症与禁忌症
手术适应症
尿道狭窄
尿道狭窄是该手术后另一种常见的并发症，表现为尿流变细、尿频等症状。轻度尿道狭窄 可通过尿道扩张治疗，重度尿道狭窄则需要通过手术进行治疗。
勃起功能障碍
部分患者在筋膜内根治性前列腺切除术后会出现勃起功能障碍，可能与手术过程中损伤神 经或血管有关。对于这种情况，可采用药物治疗或手术治疗等方法进行恢复。
前列腺癌PSA＞20ng/ml，预期寿命 ＜10年。
机器人辅助完全后入路筋膜内前列腺癌根治术的初步经验分享
膀胱后入路手术成为可能！
先行者：Aldo Massimo Bocciardi
Aldo Massimo Bocciardi Department of Urology, Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan, Italy
后入路与传统RAPL手术过程的区别
无需打开膀胱前间隙、盆内筋膜。
前列腺前方和两侧的结构与尿控、性功能关系密切； 耻骨后入路不可避免地会破坏这些重要的生理结构。
新的尝试：膀胱后入路
机器人手术的优势
机器人手术更清晰、更精确、更稳定、更灵活、学习曲线 更短、更微创。
机器臂内腕的灵活旋转弥补了腹腔镜手术的操作死角。
三号机器臂的辅助有利于手术操作空间的保持，使手术视 野更为清晰。
离断尿道
膀胱颈尿道吻合
关闭腹膜，恢复膀胱前列腺后解剖结构ຫໍສະໝຸດ 术视频术后患者尿控恢复情况
75%（15/20）患者术后拔除导尿管后即能完全控尿，没有用到 尿不湿。 90%1周内完全控尿。 100%术后1月内控尿完全恢复。
后入路RALP的优势
不需要打开盆内筋膜，完全避开前列腺周围血管与神经、耻骨 前列腺韧带、阴茎副动脉等解剖结构，而这些结构对尿控和性 功能是至关重要的。
这种术式仅仅在Douglas窝处对腹膜进行了一个长约5-6cm的切 开和缝合，保留了完整的腹膜和脐韧带，几乎对前列腺前方及 两侧正常的生理解剖结构没有任何破坏，最大程度做到了真正 的体内微创。 术后尿控恢复时间较传统RALP明显缩短。
小结
完全后入路筋膜内前列腺癌根治术可以最 大程度保留前列腺周围结构，使术后早期 尿控恢复时间明显缩短。
无需离断耻骨前列韧带和缝扎DVC。 需悬吊膀胱。 经Douglas窝迅速找到并处理输精管、精囊，分离膀胱颈。 完全筋膜内切除前列腺。
经腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术
史、 放射治疗史 、 去势史及长期雄激素阻断治疗史 。 １ 术前准备 ． ２
官检查 。
瘤复发转移 。
３ 讨 论
手术 在气管 内麻 醉下进行 ，患者术前应
至少禁食 ６ｈ 需肠 道准备 ， ， 术前常规做 心 、 、 、 肺 肝 肾等 重要器
近年来前列腺癌呈 逐年增长趋势 ， 对早期前列腺癌 的有效 治疗是前列腺癌根治术 ， 其手术 治疗 包括各种开放 的前列腺癌 根治术和腹腔镜前列腺癌根治术 。 传统 的开放手术 中经耻骨后
９例 手 术 均顺 利 完 成 ， 手术 时 间 １０ｍ ｎ ３ ０ｒｎ 平 均 ８ ｉ一 ８ ｉ， ａ
２０ｍｉ； 血 量 ４ ０ ８０ｍＬ 平 均 ６ ０ｍ ， 出血 量 ＞ ０ Ｌ ４ ｎ出 ０～０ ， ０ Ｌ ４例 ５ ０ｍ
期 ：ｌ０ ，２ｏ ｏ ＴＮＭ０ ３例 ＴＮＭ ， Ｎ １ ， ｌ ｓｎ评分 ＜ ， ５例 ｏ 例 Ｇｅ ｏ ａ ７ 均行
平均 ３ ｉ； ５ｒ ｎ 术后并发症少 ， ａ 无切 口感染 ， 阴囊血肿 １例于 ２周 后 自然 消退 ； 获随访 ２ 例 ，２例失访 ， 随访 者无 １ 复发 ； １ １ 获 例
住 院 时 间 短 ， 均 ３ｄ ４ｄ 平 ～ ．
３ 讨 论
实现了可靠的修补效果 ， 达到 了治疗斜疝 的同时预防直疝和股 疝的发生。 由于操作简便 ， 手术时 间短 ， 复发率低 ， 对于慢性支
率低 ， 院时间短 ， 住 术后 不留瘢痕 ， 有传统方法不可 比拟 的优 具
势。
参 考 文献
［】 陈杰． １ 腹股沟疝 的分型【． Ｊ 中华疝 和腹壁外科 杂志 ，０ ８ ２ １ ：— ． 】 ２ ０ ，（ ）４ ５ ［］ 王 甲锐 ． 充填式无张 力疝修补 术 ８ ２ 疝环 ６例分析 ｌ１ Ｊ山西 医学 杂志 ， ． ２０ ，７ ８ ：０ — ０ ． ０ ８ ３ （ ）７ ２ ７ ３ （ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — ３ ２ １— ２ １ ）
浅谈保存性功能的根治性前列腺切除术
癌生存 。采用 经耻骨 后途径 的根 治性前列腺切 除术。优点有 ：①经耻
骨后途径手术 时 ，可及时发现 已受 肿瘤侵犯 的淋 巴结一 并切 除之 ，也
可及 时中止手术 ；②经此手术途径列腺后方 的手术平 面正 好位于直肠前 壁 ，分离时 可以保护 覆 盖于前列腺后表面及精 囊表面 的薄 层胶状结缔组织 的完整性 ，减少 手术 时引起肿瘤组织播 散或残 留的机 会 ；③经耻骨后 途径手术 时，手 术野 开阔 ，操作更加简便 易行 ，利于 外科 医师熟练掌 握 ；④ 以往 不论 经会 阴途径 还是经耻骨后途 径手术 ，术后 主要并发症均 是性功 能障碍
Ｕ Ｐ Ａ 附壁血 栓纤 维蛋 白含量 少 ，溶 栓治 疗 无效 ，也间 接证 明了Ｕ Ｐ Ａ
与Ａ 的不同 。由于 有了这些不 同，Ｕ Ｐ ＭＩ Ａ 主要 矛盾便与Ａ 不 同 ，虽 ＭＩ
特点之一 。而Ａ 造 成的血栓多为 一次完成 。表 现为破裂 的斑块和较 ＭＩ
大的 、造成管腔 完全堵塞 的凝血 块。③血栓成分 不同 ：Ｕ Ｐ Ａ 的血栓基
的适应证 。然而许多资料 表明对手术切 除的前列腺标本 进行组织学检
查结果显示 ，相 当一部分肿瘤 较大或分化 较差的患者手术 时肿瘤 已穿
透包膜 ，对于这类 患者 均应行Ｎ Ｂ 泛切除 。曾行 经尿 道前列腺 电切 Ｖ广 的患者再接受根治性 前列腺切 除术并不增加 手术难度 。￣Ｔ Ｒ Ｎ Ｕ 手术时
于本手术 的治疗 。
清扫作快速病理检查 。对 肿瘤 作出准确的临床分期 ，决定手术方 案。 ４３ 于盆筋 膜 内表 面向下分 离到筋 膜向 内反折处 ，在 此切开 盆内筋 ．． ３
膜 ，从切 口中可看 到下方 的肛 提肌 及Ｓ ｎｏｉｉ 脉丛 ，两 侧先后 进 ａｔｒ 静 ｎ
浅谈经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的关键点及操作技巧
•专家论坛.浅谈经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的关键点及操作技巧邢念增※宋黎明(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京100020)前列腺癌在欧美是最常见的恶性肿瘤之-，从2008年起已成为我国泌尿系统发病率最高的肿 瘤。
根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌 (Ti期）最有效的方法。
在美国，70%的前列腺癌根治术是采用机器人辅助的腹腔镜手术，只有10%是传统腹腔镜手术。
在我国，由于受仪器 设备及经济条件限制，腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)是 §前我国的主流术式。
该手术具有微创、出血少、术后 恢复快等特点。
但由于L R P手术并发症相对较 多[1]，因此对术者技术要求比较高，一些同行对前 列腺的解剖及手术思路不是非常清楚，很多即使 有一定腹腔镜手术经验的泌尿外科医生也难以顺 利完成LRP。
笔者自2006年至今，完成400余例经腹膜外 腹腔镜前列腺癌根治术，积累了一定经验。
手术 时间在50 ~ 100分钟，术中失血量大多控制在100m l以内。
术后肿瘤学指标、控尿及性功能均取 得满意效果[2]。
现就自身体会，结合相关文献，将 手术的关键点及操作技巧与读者讨论和分享。
对前列腺癌根治术而言，要注重三个方面的 内容:①肿瘤尽量切干净;②尽早恢复尿控功能;③对合适的病人保留性神经，术后恢复性功能。
为便于熟悉操作步骤，作者编了一个手术口诀: “根治前列腺，解剖是关键。
两端两面两韧带，编 个口诀记下来。
上下分离找界面，左右处理莫图 快。
前面剔脂肪，后面护直肠。
为了控尿好，尿道 尽量长。
肿瘤切干净，再当男儿郎。
”下面就按这个思路介绍一下LRP的手术经验与体会。
首先结合腹腔镜手术回顾一下前列腺的解剖。
前列腺位于盆腔，其前面覆盖一层脂肪结缔 组织，后面与直肠毗邻，上端为膀胱，下端为尿生 殖隔。
前列腺前面及前外侧覆盖两层筋膜，外面 的是提肛肌麵，紧贴前列腺的为前列腺筋膜，两 层筋膜之间的间隙称之为筋膜间隙，阴茎勃起神 经及半随的动静脉组成的申经经管束（neurovascular bundle,NVB)就走行在此间隙内。
前列腺癌根治术的性神经保留—筋膜内解剖和操作课件
大切片前列腺病理下的筋膜层次
大切片前列腺病理下的筋膜层次
前列腺包膜 capsule
大切片前列腺病理下的筋膜层次
血管神经束 Vein
大切片前列腺病理下的筋膜层次
sica
大切片前列腺病理下的筋膜层次
创面渗血——止血用品
无热损伤、组织破坏的止血
保护静脉、神经、筋膜（VNF）结构
纤丝速即纱
—为血小板凝聚提供物理支架 —纤维素遇血变为棕黑色凝胶状物质促进血块形成
盆内筋膜 Fasica
病理证实筋膜内切除且切缘阴性
红色墨迹
脂肪 血管
左侧前列腺边缘（筋膜内）
蓝色墨迹 右侧前列腺边缘（筋膜内）
前列腺实质 右侧前列腺边缘（筋膜间）
保留神经手术注意事项
• 可能并发症 • NVB=No Visible Bleeding • 动脉分支必须可靠止血 • 气腹压减低后检查手术野
*
保留神经操作要点
• 注意前列腺的旋转，能够增加额外的游离空间，扩大前列腺—NVB锐角的 角度，便于辨识和松解NVB。
60°
90°
保留神经操作要点
• 离断DVC以后，尿道前部注意向标本侧游离，暴露尿道前半圈（前列腺前部 多为纤维基质区，腺体组织位于外侧呈月牙形），可以避免远端NVB的损伤。
保留神经操作要点
前列腺癌根治术的性神经保留
——筋膜内解剖和操作
精囊腺——盆丛毗邻关系
神经——血管伴行关系 NVB近心端分支较多
神经的铁轨式走行
筋膜三角
从内而外： 血管、神经、筋膜三层结构
基于前列腺筋膜的三种手术层次
解剖要点
• 神经走行：精囊腺尖部->尿道两侧，靠近尖部分支变少 • 筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（内） • VNF结构：静脉-神经-筋膜（从内至外）
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筋膜间技术和筋膜内技术的区别
清除前列腺前表面脂肪 切开盆内筋膜 切开耻骨前列腺韧带 缝扎阴茎背血管复合体 离断膀胱颈 切开Denonvillier筋膜 分离前列腺背部 前列腺侧血管蒂的处理 离断前列腺尖部和尿道
NVB分布的新认识
•但不少研究发现，有近1/4的呈扇形分布在 前列腺的侧面，而非呈束状
Intra-fascial and Extra-fascial
筋膜间技术 保留NVB
Intra-fascial and Extra-fascial
筋膜内技 术保留NVB
筋膜内根治性前列腺切除术
目前的适应症：
膀胱尿道吻合
筋膜间技术
筋膜内技术
× × ×
×
知识回顾 Knowledge Review
祝您成功！
Periprostatic fascia 前列腺周围筋膜
PPF的后面 由相应部 位的前列 腺筋膜和 狄氏筋膜 组成
Prostatic capsule 前列腺包膜
•前列腺包膜，又称前列腺固有包膜，为平滑肌和结缔组织构成，致 密且坚韧，与腺体牢固粘合；在腺体尖部、底部和前表面不存在
NVB的位置
•经典的概念认为性神经行走在前列腺底部外侧，前列腺筋膜之外 （前列腺筋膜和提肛肌筋膜之间），同支配前列腺包膜的血管伴行， 形成一束NVB
Endopelvic fascia
盆内筋膜
•盆内筋膜可分 为壁层和脏层
•脏层覆盖在前 列腺的侧前表面
•壁层覆盖在提 肛肌筋膜表面
•两层筋膜在相 交处融合为盆筋
膜腱弓
Levator fascia
提肛肌筋膜
•经典的筋 膜间技术在 盆筋膜腱弓 外侧切开 “盆内筋膜” 时，切开的 其实是盆内 筋膜的壁层 和提肛肌筋 膜
Periprostatic fascia 前列腺周围筋膜
前方：盆内筋膜的脏层（VEF），覆盖DA（尿道括约肌）和DVC的表面，在中 线附近和前列腺腺体前部的纤维肌基质相融合，覆盖范围大概在10点到2点 之间
Periprostatic fascia
前列腺周围筋膜
在盆筋膜腱弓 的外侧打开盆 内筋膜（PEF） 后，组成侧方 PPF的主要是外 侧的LAF（提肛 肌筋膜）和内 侧的PF（前列 腺筋膜）