2016重症肠内营养指南解读
SCCM重症营养指南要点解读
谢 谢
J2
基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。如果发生电解质明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配方制剂（恰当的电解质和蛋白比例）。
根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。
E1
理由：1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。
特殊疾病的营养治疗
A1
根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。
基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。
I1
解读
解读：1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。
1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ;2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-81
2016营养指南解读和肠内营养喂养流程
2016营养指南解读近年来，随着人们生活水平的提高，对饮食营养的关注也越来越高。
2016年，全国卫生和计划生育委员会制定了“中国居民膳食指南2016”，这一指南对于提高我国居民饮食健康水平和预防慢性病具有重要的意义。
膳食宝塔中国居民膳食指南2016提出了以膳食宝塔为指导方针。
膳食宝塔是一种平衡的饮食结构，包括粮食、蔬菜、水果、肉类、豆类、奶类和油脂的比例。
每一层都有自己的主要营养素，以便消费者了解每种食品对人体的益处和影响。
膳食宝塔是根据中国人群的饮食特点而制定的。
比如，中国人吃米饭的多，所以将谷类放在第一层；而肉类、蛋类、豆类等放在第三层是因为在中国饮食中应该适量吃这些食品而不是多吃。
肠内营养喂养流程肠内营养喂养是指通过口腔或者鼻直肠路进食营养物质的一种方法。
它主要适用于不能正常摄取口腔进食的人，包括消化道疾病、手术后肠管功能受损、神经系统疾病等。
下面是肠内营养喂养的流程：病史采集和实验室检查在开始肠内营养喂养前，首先需要进行病史采集和实验室检查。
病史采集是为了了解病人的基本情况、病史和饮食历史等情况，从而制定最适合病人的营养方案。
实验室检查则可以确保病人的身体状态和营养缺失情况。
营养评估和营养方案设计根据病史采集和实验室检查的结果，营养师可以对病人进行营养评估。
这个过程包括身体组成分析、代谢率和营养缺失程度等评估。
在评估后，营养师将为病人制定营养方案，包括饮食成分、能量和营养素的份量以及饮食进食方式等。
消化道通路建立消化道通路建立是指通过手术或其他方式将鼻胃管或直肠插管插入消化道。
这是进行肠内营养喂养的前提条件。
营养物质选择和配制在确定营养方案后，医生和营养师将选择并配制营养物质。
一般来说，营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、矿物质等。
这些物质可以通过口腔喂食、胃管或直肠插管进行输注。
肠内营养喂养的监测和调整在进行肠内营养喂养的过程中，医生和营养师需要定期监测和调整营养方案。
如果病人的身体状态、代谢率或营养缺失程度发生变化，那么相应的调整将必不可少。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。
这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。
因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。
在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。
【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。
根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。
而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。
1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。
在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。
1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。
2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。
二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。
蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。
对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。
对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。
三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域中，对于成人危重症患者的治疗，营养支持是一个至关重要的环节。
2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了重要的指导和参考。
首先，我们需要明确为什么成人危重症患者需要特别的营养支持。
危重症患者由于疾病的严重程度和身体的应激反应，往往处于高代谢状态。
这种高代谢会导致能量消耗增加、蛋白质分解加速以及各种营养素的需求发生变化。
如果不能及时给予恰当的营养支持，患者可能会出现营养不良，进而影响身体的恢复和免疫功能，增加并发症的风险，延长住院时间，甚至危及生命。
在评估成人危重症患者的营养需求时，需要综合考虑多个因素。
包括患者的基础疾病、病情严重程度、体重、身高、年龄、性别等。
常用的评估方法有营养风险筛查工具（如 NRS 2002）和人体测量指标（如体重、身高、三头肌皮褶厚度等）。
此外，还需要评估患者的器官功能，特别是胃肠道功能，因为这将直接影响营养支持的途径选择。
对于胃肠道功能正常或部分受损的患者，肠内营养通常是首选的营养支持方式。
肠内营养可以通过鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘等途径给予。
它不仅能够提供营养物质，还有助于维持肠道黏膜的完整性，促进肠道蠕动，减少肠道细菌移位，从而降低感染的风险。
在给予肠内营养时，需要注意起始速度和剂量的逐渐增加，以避免胃肠道不耐受的发生。
同时，要密切观察患者的反应，如有无呕吐、腹胀、腹泻等症状。
如果患者出现胃肠道不耐受，可以采取减慢输注速度、调整营养液配方或给予促胃肠动力药物等措施。
然而，对于胃肠道功能严重障碍或无法使用肠内营养的患者，则需要考虑肠外营养。
肠外营养通过中心静脉或外周静脉输注营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和矿物质等。
在进行肠外营养时，需要严格遵循无菌操作原则，预防感染等并发症的发生。
在营养支持的过程中，合理的能量和蛋白质供给至关重要。
一般来说，危重症患者的能量需求可以通过间接测热法来测定，但在实际临床工作中，往往采用估算的方法。
成人重症患者营养指南解读
SOFA评分
评估-营养风险
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
高营养风险患者（如NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下
NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者： 1.只要能耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时注 意监测再喂养综合征。 2.为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时提供>80%蛋白质与能量目标。
问题4：对于接收EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？ 哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？ 推荐意见：
根据专家共识，建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险， 并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠 造瘘）进行喂养 根据专家共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的 患者，建议采用持续输注的方式给予EN。 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃 复安或红霉素）。（证据质量低） 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用 氯己定进行口腔护理。
建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混 合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证 据质量低） 建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化 的含有纤维素的混合配方。 建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患 者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发 酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果 存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发 酵的可溶性纤维素。 对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障 碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素
肠内营养治疗指南
肠内营养治疗指南营养是治疗疾病和健康长寿的保证。
对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养(enteral n，EN)治疗和肠外营养(parenteral n，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。
任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。
与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经体系疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。
2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管阻塞或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄阻塞、食管癌、幽门阻塞、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。
4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。
5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘结果最好。
6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。
7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功用恢复后、慢性胰腺功用不全者。
留意喂养管应插入近端空肠250px以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、XXX、大元素等。
10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等。
11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者12、某些非凡疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等。
重症患者肠内营养-如何达标
2016美国重症营养指南
N4
根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为1020 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
以指南为依据的肠内营养喂养方案
3
high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701
足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量
2016美国重症营养指南
Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?
Adjusted cox proportional hazard analysis
晚启动 PN组 早启动PN组 P-value
75.2 %
71.7 %
P = 0.007
3 (2 – 7) (mean 8)
4 (2 – 9) (mean 9)
P = 0.02
1.063 (1.002 – 1.128)
P = 0.04
1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低
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• 误吸：极为严重，重在预防！ • 其他：管路堵塞
小结
• 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食 的重症病人，应优先考虑肠内营养
• 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养
• 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人， 宜选择经空肠营养
• 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。
并发症：
• 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100， 可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力 药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快 肠内容物排出，保证每日大便通畅；
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
A营养评估
营养风险评分NRS-2002
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
SOFA评分
B肠内营养的时机
C肠内营养量
• 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取 措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
• 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、 空肠造瘘）进行喂养
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建 议采用持续输注的方式给予EN。
• 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力 药（胃复安）
氮源
脂肪
完整蛋白
短肽或 短肽+氨基酸 结晶油
植物油 植物油
牛奶鸡蛋
植物油
组件膳
低糖高脂配 方
高能配方
膳食纤维配 方
双糖
双糖 双糖
完整蛋白
完整蛋白 完整蛋白
植物油
植物油 植物油
特点
营养完全，可口，价廉
易消化、吸收，少渣
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等
营养成分全面，接近正 常饮食
单一的营养成分 脂肪提供50％以上热卡
热卡密度高 添加膳食纤维
适用病人
胃肠道消化功能正常者
胃肠道有部分消化功能者
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人
肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近于正常功能
适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人
适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
E选择合理的肠内营养制剂
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
糊精
葡萄糖 双糖
蔗糖
主要营养物组成
流程
病人能经口进食吗?
否
是
胃肠是否有功能？
无 有
消化吸收功能？ 是
否 肠道功能问题？（腹泻便秘）
是
否
是
高血糖？
否
是
高血脂？
否
是
需要限制水的摄入？
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养 预消化配方
膳食纤维配方 低糖配方 低脂配方
高热卡配方
标准配方
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意
• 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。
• 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位 ，理想情况为30-45度
• 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌 情况下均应启动肠内营养
• 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并 且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠 道喂养
谢谢！
• 推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期 肠内营养。
• 建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 • 对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需
要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明 显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）
B肠内营养的时机
B肠内营养的时机
C肠内营养量
C肠内营养量