2016年成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域，对于成人危重症患者的治疗和护理是一项极其复杂且关键的任务。
其中，营养支持作为整体治疗的重要组成部分，对于患者的康复和预后起着至关重要的作用。
2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了宝贵的指导和依据。
首先，我们需要明确什么是危重症患者。
危重症患者通常是指那些病情严重、生理功能紊乱、生命受到威胁的成年人。
这些患者可能因为严重的创伤、感染、心脑血管疾病、器官衰竭等原因而入住重症监护病房（ICU）。
在这种情况下，患者的身体处于高度应激状态，代谢率显著增加，能量和营养物质的需求也发生了巨大的变化。
对于危重症患者的营养评估是营养支持的第一步。
这包括对患者的体重、身高、身体组成、疾病严重程度、既往营养状况等进行全面的评估。
常用的评估方法有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS 2002）等。
通过这些评估，可以了解患者的营养需求和可能存在的营养风险，为制定合理的营养支持方案提供基础。
在能量供给方面，指南提出了明确的建议。
一般来说，对于大多数危重症患者，建议给予 25 30 kcal/kg/d 的能量供应。
然而，需要注意的是，对于存在严重颅脑损伤、烧伤等特殊情况的患者，能量需求可能会更高。
同时，也要考虑到患者的个体差异和病情变化，及时调整能量供给量。
蛋白质的供给对于危重症患者的康复同样至关重要。
指南建议给予12 20 g/kg/d 的蛋白质，以满足患者的代谢需求和促进组织修复。
优质蛋白质，如乳清蛋白、大豆蛋白等，应作为首选。
此外，还需要注意氨基酸的平衡，尤其是必需氨基酸的供给。
在营养支持的途径选择上，主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式。
肠内营养是首选的营养支持方式，因为它更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道菌群的平衡，从而减少感染等并发症的发生。
当患者存在胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足营养需求时，则需要考虑肠外营养。
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。
这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。
因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。
在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。
【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。
根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。
而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。
1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。
在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。
1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。
2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。
二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。
蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。
对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。
对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。
三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)
中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）一、背景近二十年来，我国超重/肥胖的患病率逐年增长，呈流行态势。
中国健康营养调查（CHNS）的数据显示【1】，从1993年至2009年的17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%，显著高于超重/肥胖的增长速度。
肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。
减重治疗包括生活方式（膳食和体育运动）调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段。
科学合理的营养治疗联合运动干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗。
近年来，国际上对肥胖/超重的营养管理已经形成了一些共识【2-3】。
然而，以营养和生活方式干预为核心的肥胖/超重管理必须与特定的地域性饮食习惯及社会文化相适应。
为更好地发挥医学营养治疗在肥胖防治中的作用，结合国内外发表的诸多证据和专家的集体智慧，特制定本共识，以便使医学减重更加科学、规范和易于实施。
二、证据分级与推荐意见的形成在制定本共识的过程中，首先参照世界卫生组织（WHO）出版的《WHO指南编写手册》【4】和指南研究与评价工具（AGREE）协作网【5】发表的临床指南编写的方法学原则（表1），结合中国现况，建立制定本共识的方法学，将2009年更新后的AGREEⅡ协作网推出的指南方法学质量评价标准作为质控标准【5】。
2015年9月，成立了超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016）（以下简称“共识”）撰写证据方法学小组，负责起草方法学工作方案，并协助编委会进行证据评价的相关工作。
证据级别与推荐意见分级标准的制定见表2。
注：RCT（随机对照试验）；A、B、C、D：（推荐意见优先级别从高到低）三、共识编写委员会组织机构由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会以及中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会的67位专家组成了本共识编写委员会。
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛F. ADJUNCTIVE THERAPY 辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standardnon-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g.,fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be consideredfor routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。
成人重症患者营养指南解读
SOFA评分
评估-营养风险
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
高营养风险患者（如NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下
NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者： 1.只要能耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时注 意监测再喂养综合征。 2.为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时提供>80%蛋白质与能量目标。
问题4：对于接收EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？ 哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？ 推荐意见：
根据专家共识，建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险， 并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠 造瘘）进行喂养 根据专家共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的 患者，建议采用持续输注的方式给予EN。 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃 复安或红霉素）。（证据质量低） 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用 氯己定进行口腔护理。
建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混 合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证 据质量低） 建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化 的含有纤维素的混合配方。 建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患 者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发 酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果 存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发 酵的可溶性纤维素。 对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障 碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素