孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________ 孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其她血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其她产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其她心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其她疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写得注意事项1.发生在监测地区内得所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者(非本地),请在常住址中写出她得原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2.填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3.填写后要对前后项目进行核对,以免发生逻辑错误。
4.时间表示:用阳历,年只填后两位数,月日只有一个位数时,数字前用“0”补充。
时间取整数,够半小时往上进,如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5.在填写致死得主要疾病时,要写明疾病得名称(全称),如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等,不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项,如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1.住址一栏,一定要写清省、市、区县与乡村得名称。
2.户籍:本地户籍指在监测地区公安系统注册户口,非本地户籍指在监测地区以外得公安系统注册户口,3.编号:不填写,由系统自动生成。
孕产妇死亡调查报告附卷(全省使用)
孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）县乡（镇）村调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）A 是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B 是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病C 是否为高危妊娠（①是②否）D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数①村卫生室次②乡卫生院次③县级次④市级次⑤省级次2. 孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛②阴道出血③面部水肿④面色苍白⑤心慌气短（干活时加重）⑥视物不清、头晕头痛⑦抽搐⑧皮肤眼/结膜黄染⑨发烧⑩阴道分泌物异常B上述症状持续的时间：3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）4．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：A是（注明疾病） B否B．医生是否建议及早终止妊娠：A是 B否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）①非常想要小孩，宁愿冒风险②医生言过其实，不相信③已经太晚了④其他（注明）5．分娩情况A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）：小时分B胎盘是否娩出（1）是（2）否C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分D 婴儿是否存活（1）是（2）否E婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详6．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？A有 B无（如有，注明疾病）7．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）A是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）B否8．医生是否劝其住院或转院治疗：A是（家人是否同意：①是②否） B否9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择）A不愿离开家B没有用处，她快死了C担心费用，付不起D担心医疗服务，不知道是否有帮助E因计划外生育，不敢去医院F路途远，无交通工具G没想到病情那么严重，未引起重视H听信所谓有经验人的“指教”I其他（请注明）10．为什么在家里分娩？（单项选择）A无钱去医院（或想省钱）B这里都是在家分娩，自己人处理C到最近乡卫生院太远D缺少交通工具E因计划外生育，不敢去医院F分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）A医院医生（①乡②县③市④省）B村接生员C其他曾接过生的人D家人E自己12．该村接生员已接生年，取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？A是 B否14．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时15．如果在家中死亡，死亡前的主要症状和体征有哪些？症状或体征：①面部水肿②心慌气短③呼吸困难④抽搐⑤皮肤眼/结膜黄染⑥腹部持续疼痛⑦腹部突发撕裂样疼痛⑧阴道出血（浸透衣服或被褥）⑨发热⑩其他异常情况（注明）转诊经过16.该孕产妇是否转过院A是 B否17．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时，共转过次？18．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？用什么交通工具：A汽车 B拖拉机 C摩托车 D自行车 E牛拉车 F担架 E其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟19．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：A是 B否在第一就诊医院停留时间小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间小时分钟，第二次转院途中用小时分钟20．为什么进行二次转院？A原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生B虽有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇死亡报告材料卡、调研附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇死亡报告卡与填卡说明
孕产妇死亡报告卡编号1－8常住址省市区(县)暂住址省市区(县) 户口1. 本地2. 非本地死亡时间计划外936-43 年月日时1. 计划2. 计划外年龄10-11分娩地点44民族12 1. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族 2. 县(区)级医院文化程度13 3. 乡、镇、街道医院1.大专及以上2.高中或中专 4. 村接生室3. 初中4. 小学5.文盲 5. 家中家庭年人均收入（元）14 6. 途中1. 1000元以下2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区15 1. 省(地、市)级医院1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院孕产次 3. 乡、镇、街道医院孕次16-17 4. 村接生室产次18-19 5. 家中人工流产、引产次20-21 6. 途中末次月经7. 其他年月日分娩方式460. 未娩 1. 自然产分娩时间 2. 阴道手术产 3. 剖宫产年月日时新法接生471. 是2. 否接生者48死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51产检次数52-53致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–5960-6162-63国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3、填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4、时间表示：用阳历、年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
(全)孕产妇死亡调查报告
孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。
既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。
否认烟酒嗜好。
妊娠情况及产疗经过：末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。
于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。
初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。
2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。
2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。
抢救经过：2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。
夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。
3日凌晨2点就诊到某省级医院。
血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。
白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。
凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。
心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。
心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。
11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。
查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。
初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。
立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
影响死亡的主要因素
填卡单位
48
49
50-
51
52-
53
54
55-56 57
58–59 60-61 62-63
64
65-66 67-68 69-70
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
孕产妇死亡报告和评审制度zd21
孕产妇死亡报告和评审制度zd21
1．目的
为贯彻执行《湖北省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告制度》，现制订本制度。
2．範围
本责任制度适用範围为全院所有科室。
3．档案内容
孕产妇死亡定义：指在妊娠期或妊娠结束后42天之内的妇女死亡。
不考虑妊娠时间和部位，死亡原因可以是与妊娠相关或因妊娠或孕期**而加重等，但不包括意外或突发事件导致的死亡。
各科室医生在诊疗过程中发现孕产妇死亡时，经管医生应立即**保管好该患者的《孕产妇保健手册》，并于24小时内**报告预防保健科，报告内容：死者姓名、年龄、住址、户口地址、联络**、死亡时间、死亡诊断。
医务科于一周内组织死亡孕产妇评审小组完成死亡孕产妇的评审工作。
评审小组成员由分管产科业务院长、分管孕产妇死亡科室业务院长、医务科科长、公共卫生科科长、产科主任、孕产妇死亡科室主任和经管医生组成，分管产科业务院长任评审组组长。
医务科于评审结束两日内根据评审结果完成《孕产妇死亡评审表》的填写。
死亡孕产妇的经管医生评审结束后根据评审结果于两日内完善《孕产妇死亡报告卡》、《孕产妇死亡调查报告附卷》、死亡调查小结和死亡病例摘要，并交公共卫生科。
公共卫生科将《孕产妇死亡报告卡》、《孕产妇死亡调查报告附卷》、《孕产妇死亡评审表》、死者《孕产妇保健手册》、死亡调查小结和死亡病例摘要影印存档，原件上报市妇幼保健院。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
4．填写实足周岁。
5．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。
如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。
7．孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。
产次包括孕满28周及以后的分娩。
双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。
9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。
10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。
(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
(3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。
(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。
11．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
12．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
13．接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。
(2)乡村医生指村医或个体开业医生。
(3)接生员指受过培训的接生人员。
(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。
14. 致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。
如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在致死的主要疾病诊断(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况:胎盘早剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。
15. 根本死因分类：根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。
如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。
各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-10编码通过网络直报系统填写。
ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。
16. 死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。
17. 医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。
调查结论如果无“延误”，请填“9”。
如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。
孕产妇死亡监测孕产妇死亡调查报告附卷姓名住址省（区、市）区县调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）a是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病。
b是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病。
c是否为高危妊娠（①是②否）2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否该孕产妇是否配合医生治疗：a是 b否治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a是(注明疾病 ) b否医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已经太晚了d其他(注明 )4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗a有 b无(如有，注明疾病 )5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗(可多项选择)a 是(①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生) b否6．医生是否劝其住院或转院治疗：a 是(家人是否同意：①是②否) b否7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么(单项选择)a害怕离开家b没有用处，她快死了c担心费用，付不起d担心医疗服务，不知道是否有帮助e因计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他 (请注明)8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有天小时10．为什么在家里分娩(单项选择)a无钱去医院(或想省钱)b这里都是在家里分娩，自己人处理c到最近乡卫生院太远d缺少交通工具e因计划外生育，不敢去医院f分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的(单项选择)a医院医生(①乡②县③市④省)b村接生员c其他曾接过生的人d家人e自己12．该村接生员已接生年；取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院a是 b否转诊或入院经过14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否如是，共转过次15．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到用什么交通工具：a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟16．为什么转院a原就诊医院(①乡级②县级)无产科医生b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c原就诊医院(①乡级②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源 d该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术e原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否在第一就诊医院停留小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留小时分钟，第二次转院途中用小时分钟18．转院前该孕产妇血压脉搏呼吸病情：a轻 b中 c重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历19．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后20．转入最后的医院时，该孕产妇血压脉搏呼吸21．待产期间是否得到医生的监护：a是 b否；有无待产记录：a有 b无22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是 b否剖宫产指征①②③该院有无足够的技术或经验实施手术：a有 b无手术是否及时：a是 b否该院平均每年做剖宫产手术例23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：①是②否) b不能如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：a有 b无24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是 b否25．医院对该孕产妇的诊断是否正确a是 b否处理是否正确：a是 b否处理是否及时：a是 b否26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方（请简要总结）abc27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么（单项选择）a医生告之无治愈希望b自认为无治愈希望c无钱d医院拒绝治疗28．调查结论（省级专家评审意见）决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据交通的延误：a是 b否；如是，依据医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据医疗处理延误为：a村级接生员（可多项选择） b乡卫生院c县级医院d省级医院e计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据《孕产妇死亡调查报告附卷》填写说明一、注意事项及要求：1．孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。
2．两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。
3．孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审后，报全国妇幼卫生监测办公室。
孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由省级专家完成。
4．填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。
5．如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。
如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第10、11、12、13等项目。
6．如某项目后有括号，请在括号内再选择。
二、项目填写说明1．病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。
2．高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。
3．接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。
4．待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。