贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）_____ __________ 年收入 （元）
姓名
年龄
与有 关 信 息
家庭人年均收入______________（元）。学生本学年已获资助情况__________________ ___________________________________________________________________。 家庭遭受自然灾害情况：____________________。家庭遭受突发意外事件： ______________________。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： __________________________________________________。 家庭成员事业情况：___________________。家庭欠债情况： ___________________________________。 其他情况:_______________________________________________________________。 经办人签字： 学生家庭 所在地乡 单位名称： 镇或街道 （加盖公章） 民政部门
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学 生 本 人 基 本 情 况
姓名 身份证 号 码 家庭人 口 数 单 亲 □是 □否
性别 政治面貌 个人特长 低 保 户
出生年月 户口 孤残 □是 □否 烈士或优抚 对象子女
民族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否
家 庭 通 讯 信 息
家 庭 成 员 情 况
签 章
民政 部门 信息
学 生 本 人 详细通讯地址 邮政
学生 家长 或监 护人
年
月
日
联系电话
（区号）_____ __________
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇） 或街道民政部门部门核实、盖章后，交到学校。