20120720CLSI血培养

中华医学检验杂志引进CLSI六个标准




M100-S20:Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; M2-A10:Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; M7-A8:Methods for Dilution Antimiccrobial Susceptibility Tests for Bacteria that grow Aerobically; M11-47 Methods for Antimiccrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria; M47-A Principles and Procedures for Blood Cultures ; M35-A2 Abbreviated Identification of Bacteria and Yeast.
头孢西丁和苯唑西林结果用于判断耐甲氧西林的 葡萄球菌（MRS） 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇 异变形杆菌的ESBL检测 青霉素、庆大霉素（120μg）与肠球菌
体外药敏试验的选药原则
3．细菌的天然耐药性使许多常用药物无用 武之地
肠球菌－氨基糖甙类(常规剂量)、头孢菌素、克 林霉素、复方新诺明



2012年5月卫生部84号令 6章59条：包括总则、组织机构和职责、 抗菌药物临床应用管理、监督管理、法 律责任和附则 2012年8月1日起施行
管理办法重点内容


建立抗菌药物临床应用分级管理制度。将抗菌药物分 为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定 医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培 训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和 调剂资格。 明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监 测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省 级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用 监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物 临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物 临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。
全国抗菌药物临床应用专项整治

2011年5月6日马晓伟副部长召开的全国抗菌 药物临床应用专项整治活动视频会议
全国抗菌药物临床应用专项整治


时间：2011～2013年 指导思想 活动目标 活动范围 组织管理 重点内容 活动方式 工作要求
专项整治活动重点内容

--根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 --接受限制使用级，样本送检率不低于50% --接受特殊使用级，送检率不低于80% --开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建 立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相 应应对措施 --全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网， 定期报送监测数据
CLSI药敏试验解释标准



敏感(S)：是指感染部位使用推荐计量时，该 菌株被通常可达到的抗菌药物浓度水平所抑制。 中介(I)：指抗菌药物MIC接近血液和组织中通 常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。 耐药(R)：指菌株不能被常规剂量抗菌药物达 到的浓度所抑制。 非敏感（NR):用在仅有敏感解释，无中介和耐 药解释的细菌。
正确评价细菌培养结果




普通粪便培养仅接种SS（或麦康凯）平板，仅能培养 出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。 引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌 常见的肠道致病菌有：沙门、志贺菌、霍乱弧菌、致 病性大肠等 常见的条件致病菌有：难辨梭菌、白色念珠菌、金黄 色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。 住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不 建议做普通细菌培养。
管理办法重点内容


加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预 警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科 室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对 抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用 及时有效干预。 明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是 医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县 级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排 名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床 应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医 疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予 相应处理。
主要内容
抗菌药物临床应用国家新政策 血培养批准指南的引用 临床微生物检验 血培养采集指征 血培养的原则和规程

血培养的临床重要性


诊断重要性 阳性的血培养结果，不仅能确定 证实病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重 要的是还可以提供病原菌对抗菌药物的敏感性 结果，从而优化抗感染治疗。 预后重要性 血培养中一个临床重要的病原菌， 表明宿主原发感染部位的抵抗力下降，机体不 能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得 到病原菌的种类，同样也对预后有重要的意义。
CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures
细菌血症和真菌血症 --直接威胁患者生命的感染性疾病

微生物学标本采集的一般原则
早期采集 用抗菌药物前 下次用药前 无菌观念 不污染标本 正确的采集方法 适量的标本 除血培养外，一般标本3～5ml 生物安全 不感染人、不污染环境

标本运送原则




运送时间 1小时，最长不超过2小时 延长运送 使用运送培养基 保证运送温度和储存温度 苛养菌的运送 及时、保温（25 ℃）
正确评价细菌培养结果


尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留 取合格标本(105CFU/ml) 采取清洁中段尿，注意标本留取
--女性患者：清水和肥皂清洗会阴部，不用消毒剂，用 手指将阴唇分开排尿 --男性患者：病人翻开包皮冲洗后排尿

应连续排尿
不要间歇排尿
正确评价细菌培养结果




痰培养经常被用于诊断下呼吸道感染 引起感染的病原体很多，能在人工培养基上生长的 病原体较少 感染菌受到抗生素攻击、白细胞吞噬、黏液包裹等 因素的影响，活力下降，难以培养 引起下呼吸道感染最常见的机制是吸入定植菌，人 体口咽部定植菌的种类和数量随机体的健康状况和 所处环境的不同而有所不同 痰培养结果必须结合临床情况综合评估，价值有限
专项整治活动重点内容


严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资 格管理 落实抗菌药物处方点评制度 建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 完善管理奖惩制度，严肃查处不合理使用情况
抗菌药物临床应用管理办法
沙门菌、志贺菌－ 一、二代头孢菌素、头霉素、 氨基糖甙类 嗜麦芽窄食单胞菌－全部单剂β-内酰胺类抗生 素、氨基糖甙类
体外药敏试验的选药原则
4.细菌耐药性监测和流行病学调查的需要
定期发布耐药监测数据- 指导经验性用药
及时发现爆发流行 – 遏制院感的扩大化
正确评价细菌培养结果

血及无菌体液培养阳性有重要的临床价值，关键是防 止皮肤寄生菌或环境引起的污染。 严格的消毒和无菌操作技术非常重要。
药敏判定值——折点(breakpoint)
主要内容
抗菌药物临床应用国家新政策 血培养批准指南的引用 临床微生物检验 血培养采集指征 血培养的原则和规程

临床微生物室的核心任务

分离和鉴定真正的病原菌 提供最接近真实的药敏结果 提供细菌耐药性监测数据及参与院感 监测ຫໍສະໝຸດ 分离和鉴定真正的病原菌
血培养的原则和规程； 批准指南的解读
中国医科大学附属盛京医院 孙继梅
内容提纲
抗菌药物临床应用国家新政策 血培养批准指南的引用 临床微生物检验 血培养采集指征 血培养的原则和规程

合理应用抗菌药物





全球细菌耐药现状 我国细菌耐药现状 国家的法律法规 临床抗菌药物应用指导原则 抗菌药物临床应用专项整治活动 抗菌药物临床应用管理办法
体外药敏试验的选药原则
1、同类药物间的指示作用
同类药物之间存在交叉耐药性和相同的耐药机制 选择代表性的药物—指示药 氨苄西林—氨基青霉素 头孢呋新—二代头孢菌素 环丙沙星—左氟沙星 四环素—多西环素、米诺环素 红霉素— 罗红霉素、阿奇霉素
体外药敏试验的选药原则
2.特定耐药机制的监测使一些药物的药敏 试验变得不必要
--首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。 --然后用碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30 秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm2cm直径画圈进行消毒。 --最后用70%酒精脱碘。 --对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒 待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。
内容提纲
抗菌药物临床应用国家新政策 血培养批准指南的引用 临床微生物检验 血培养采集指征 血培养的原则和规程

标准引入背景




美国临床和实验室标准协会(CLSI)：美国国家 标准协会最早认定的标准制定机构，其制定的 微生物临床检验标准及操作规程被视为相关检 验领域的金标准。 1998年卫生部把CLSI制定的药敏标准定为我国 的部颁标准。 业内多位前辈为提高微生物实验室的标准化不 段与CLSI沟通，以期能把标准更完整系统地介 绍给中国的微生物实验室。 2010年通过生物梅里埃资金支持正式引用CLSI 6个临床微生物检验标准和操作规范。
实验室与临床沟通是关键
医生
检验 人员
护士