外科学上肢骨和关节损伤教学案

2.损伤机制：直接暴力（94%）、间接暴力（6%）、其他原因（应力性骨折、病理性骨折，非常少见,不足1%）。
3.锁骨骨折分型：
分型种类繁多，Allman将其分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折，此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度，对治疗和愈合的判断意义不大。
Craig综合其他分型，提出了更详细、更全面的分型方法。
2.肘关节脱位症状与体征：肘部疼痛、肿胀、活动受限，后脱位出现肘后突畸形，肘后出现空虚感，可扪到凹陷，肘后三角关系失常。
3.肘关节脱位治疗：
手法复位 ：抱腰复位法术者站在病人的前面，病人患肢环抱术者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持续牵引，另一手拇指压住尺骨鹰嘴，沿前臂方向持续推挤至复位成功。
复位后石膏屈肘90°位固定，上肢悬吊制动2-3周。
4.锁骨骨折治疗：保守治疗：悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。最常用的“8”字绷带。
手术治疗：
（1）.锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术；
（2）.锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术；
（3）.锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。
肱骨近端骨折
1.概述：包括肱骨外科颈在内，及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。
6.肱骨近端骨折治疗：
非手术治疗：
80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。
非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。
手术治疗：
1.闭合复位经皮穿针固定；
2.切开复位钢板内固定；
3.髓内钉固定；
4.肱骨头置换。
肱骨干骨折
1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。发病年龄呈双峰，20-30岁和60-70岁人群多见。
5.肱骨干骨折影响学评估：
正侧位X线片：应包含肩、肘关节，排除肱骨干部位以外的骨折，评估骨折移位、粉碎及短缩程度。
CT、MRI检查，以排除病理性骨折。
6．肱骨干骨折治疗：
保守治疗：手法复位、夹板或石膏固定。纠正重叠、成角畸形。若骨折在三角肌止点以上、胸大肌止点以下，内收位牵引；若骨折在三角肌止点以下，外展位牵引。
Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。若行手术治疗，手术方法各异。
锁骨骨折
1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。
骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。
锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。
复位成功后，成人固定6-8周，儿童固定4-6周。
手术治疗：
手术指征：⑴难以复位或复位后难以维持的骨折；⑵短缩＞3cm,旋转＞30°，成角畸形＞20°或折断分离移位、折断嵌入软组织的；⑶开放骨折；⑷肢体多发骨折；⑸合并血管、神经损伤；⑹陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的；⑺病理性骨折。
手术目的：纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形；恢复血管及神经的连续性。
肱骨髁上骨折
1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。
肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
2.肱骨髁上骨折分型：根据骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型。
3.肱骨髁上骨折症状与体征：儿童有手着地受伤史，肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘关节活动受限，可触及骨擦感。
分型种类繁多allman将其分为中13骨折外13骨折内13骨折没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度对治疗和愈合的判断意义不幻灯图解幻灯图解10?幻灯图解craig综合其他分型提出了更详细更全面的分型方法
外科学教案
标 题：第六十二章 上肢骨、关节损伤
教学目的：1.了解上肢骨、关节损伤的常见类型、损伤机制及一些特有症状和体征；
年轻人多为车祸等高能量损伤所致，老年人多为跌倒等低能量损伤所致。
肱骨外科颈下1-2cm（胸大肌止点）至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。
肱骨是人体活动范围最大的长骨，正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响，可以接受前倾20°、内翻30°及短缩3cm的畸形。
桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间，桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔，在此处桡神经位置固定，因此桡神经在桡骨干中下1/3处骨折容易损伤。
2.了解上肢骨、关节损伤的一般治疗方法；
3.了解上肢、骨关节损伤中一些以人名命名的骨折类型。
教学重点：上肢骨、关节损伤的常见类型、某些类型损伤特有的治疗方法。
教学难点：上肢骨、关节损伤的常见分型。
教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，结合临床工作中的实际病例，让学生理解上肢骨、关节损伤的损伤机制、临床表现及治疗方法。
Codman将肱骨近端分为4个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。
肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。
肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。
2.损伤机制：
间接暴力：跌倒时，上肢伸直着地，暴力沿上肢传到，引起骨折，多见于老年骨质疏松患者。
2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。
3.肩锁关节损伤分型：
4.肩锁关节损伤影像学评估：
5.肩锁关节损伤治疗：
Ⅰ型损伤：肩锁韧带扭伤但仍保持完整，喙锁韧带完好，急性损伤无需手术治疗，伤肢悬吊制动，休息7-10天。
Ⅱ型损伤：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。慢性损伤需行手术治疗。
教 具：Powerpoint课件、X线片、教材
作业布置：预习下一章：手外伤及断肢（指）再植
授课内容：见下页
教 学 内 容
教学活动及时间
上肢骨关节损伤
肩胛骨骨折
1.概述：肩胛骨骨折发生率较低，占肩胛带骨损伤的3%-5%，占全身骨折的0.4%-1%。
肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤，应当注意合并伤的诊断和处理，严防漏诊。
2.前臂双骨折损伤机制：
直接暴力：多由于重物打击、车轮或机器直接压榨，致同一平面的横行或粉碎性骨折。尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。
间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过玩关节向上传到，由于桡骨负重多于尺骨，暴力左右受限使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下传到，引起低位尺骨斜行骨折。
受伤时，肘关节处于伸直位，造成伸直型肱骨髁上骨折，此型多见。
受伤时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，造成屈曲型肱骨髁上骨折，此型少见。
应注意有无合并血管、神经损伤。
4.肱骨髁上骨折治疗：
无移位的骨折，后侧石膏托固定肘关节90°屈曲位3周；
有移位的骨折，尽早闭合复位石膏固定。复位时先纠正旋转移位、再纠正侧方移位，最后纠正前后移位，对尺偏型移位，应保持轻度桡偏，防止肘内翻畸形。
手术治疗：手法复位失败，超过3周的陈旧性脱位、合并血管、神经损伤及开放性脱位的病人，需行手术治疗。
桡骨头半脱位
1.概述：桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切际形成上尺桡关节，有环状韧带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。桡骨头及桡骨颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，稳定性较差。多发生于5岁以下儿童。桡骨头发育不完全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带及关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉后，桡骨头不能回到正常的解剖位置，向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
肘关节脱位
1.概述：肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。
外伤是导致肘关节脱位的主要原因。
肘关节处于半伸直位跌倒，发生肘关节后脱位；肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位；肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力，可发生肘关节前脱位。
前臂双骨折
1.概述：尺、桡骨干骨折相对较少，占全身骨折的0.9%左右，男、女比例为2.7:1，开放骨折发生率较高，约为11.7%，仅此于胫骨干骨折。
尺、桡骨作为一个功能单位，共同发挥作用，近年来，将二者的连接视为一个关节，因此，前臂骨折按照关节内骨折处理。
尺、桡骨单一骨折，常合并韧带损伤和关节脱位。如：Galeazzi骨折（桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位），Monteggia骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）。前臂旋前与旋后运动范围及术后恢复的最低目标。
2.桡骨头半脱位症状与体征：
儿童的手、腕有向上牵拉的病史；
患儿感肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈曲位及旋前位；
肘部外侧有压痛。
3.桡骨头半脱位的治疗：手法复位：术者一手握小儿腕部，另一手托肘部，拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°位，前臂选前、选后2-3次后，即可复位。复位成功后，可闻及轻微的弹响，肘关节活动良好，患儿疼痛消失。告诫家长，避免再次牵拉，防止桡骨头半脱位再次发生。
方肩畸形和Dugas征阳性
Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。
3.治疗：Hippocrates法复位。复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。
手法复位困难，切开手术复位。
肩锁关节损伤
1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。暴力使肩峰向下、向内移位。
2.肱骨干骨折损伤机制：
直接暴力：多为高能量损伤，直接打击、机械挤伤、火器伤等。
间接暴力：运动损伤，扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”，摔倒时，手部着地或肘部着地，伴有身体旋转，造成螺旋形后斜行骨折。
3.肱骨干骨折分型：AO长骨分型法。
对于长骨干骨折的分型，多采用AO长骨干骨折分型方法。