医疗保险手册及报销相关问题解答
医疗保险报销范围和标准
医疗保险报销范围和标准医疗保险是一项重要的社会保障制度，它为参保人提供了在生病或受伤时的医疗费用报销服务。
了解医疗保险报销范围和标准对于我们更好地利用医疗保险、保障自身健康具有重要意义。
下面我们将详细介绍医疗保险的报销范围和标准。
一、医疗保险报销范围。
1. 门诊费用，包括挂号费、诊察费、检查费、治疗费等。
2. 住院费用，包括床位费、护理费、手术费、药品费等。
3. 药品费用，符合国家医保目录规定的药品费用。
4. 检查治疗费用，包括各种医疗检查和治疗费用。
5. 康复治疗费用，包括理疗、康复训练等费用。
6. 医疗器械费用，符合国家医保目录规定的医疗器械费用。
7. 医疗服务费用，符合国家医保目录规定的医疗服务费用。
二、医疗保险报销标准。
1. 报销比例，医疗保险对于不同类型的费用有不同的报销比例，一般在50%至90%之间。
2. 报销封顶线，医疗保险对于某些费用有报销封顶线，超出部分不再报销。
3. 报销限额，医疗保险对于某些费用有报销限额，超出部分不再报销。
4. 报销时间，医疗保险对于报销时间有规定，一般是在就诊后一定时间内办理报销手续。
5. 报销流程，医疗保险对于报销流程有规定，需要提供相关的医疗费用发票、医疗记录等材料。
三、注意事项。
1. 了解医疗保险的报销范围和标准是非常重要的，可以帮助我们在就医时更加合理地选择医疗服务和药品，减轻医疗费用负担。
2. 在就医时，一定要选择具有医疗保险定点医疗机构的医院，否则可能无法享受医疗保险报销。
3. 在就医后，及时将医疗费用发票、医疗记录等材料齐全地准备好，以便顺利办理医疗保险报销手续。
4. 注意医疗保险报销的时间限制，及时办理报销手续，以免超过报销时间而无法享受医疗保险报销。
总之，医疗保险对于我们的健康保障具有重要意义，了解医疗保险的报销范围和标准，合理利用医疗保险，可以有效减轻医疗费用负担，保障我们的健康权益。
希望大家能够认真了解医疗保险的相关政策，合理规划自己的医疗保险需求，做到健康有保障。
北京市基本医疗保险有关政策、问题解答和报销实例
北京市基本医疗保险有关政策、问题解答和报销实例北京市劳动和社会保障局2004年12月16日下发了《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》（京劳社医发（2004）185号，以下简称《通知》）。
要求“除享受公费医疗的单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外，北京市行政区域内未参加医疗保险的企业、事业单位及其职工和退休人员、享受公费医疗单位中不享受公费医疗待遇且未参加基本医疗保险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前参加基本医疗保险。
”《通知》特别强调：凡是在2005年4月1日前参加基本医疗保险的，参保后职工2005年3月31日前符合国家和本市规定的连续工龄、工作年限或交纳基本养老保险年限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年4月1日之后参加基本医疗保险的职工参保的缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费年限计算（即工龄不能连续计算参保缴费年限）。
因此，是否按规定时间加入北京市基本医疗保险将直接影响参保人员退休后的报销比例，关系到参保职工的切身利益。
根据北京市规定，享受公费医疗的单位是指：由区公费医疗办公室按事业单位编制内人数核拨（每人每年1729元）医疗费的单位。
经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位是指：事业单位编制内职工不享受区公费医疗拨款的但是经过财政部特批可以暂缓加入北京市基本医疗保险的单位。
按照国家社会保险属地化原则，北京市《通知》适用范围包括中央在京的企、事业单位。
中国科学院人事教育局于2005年2月3日召开会议，对我院京区部分单位参加北京市基本医疗保险进行了工作部署。
下面针对职工关心的一些具体问题进行解答和说明：一、医疗保险制度改革的目的、意义和原则我国现行的公费医疗和劳保医疗制度是50年代初建立起来的，它在保障职工健康和维护社会稳定等方面曾发挥了积极的作用。
但是，随着形势的发展和改革的深化，现行的医保制度已暴露出越来越多的问题。
比如，医疗费用增长过快，职工看病不方便，医疗费浪费严重等等。
中国医疗保险存在的主要问题及建议
中国医疗保险存在的主要问题及建议中国医疗保险在为广大人民群众提供基本医疗保障方面起到了积极的作用，然而也存在一些问题。
随着社会经济和人口结构变化，这些问题日益凸显。
本文将就中国医疗保险存在的主要问题进行探讨，并提出相应的改进建议。
一、报销比例低下导致费用负担加重目前，我国基本医疗保险对药品、治疗费用等报销比例普遍偏低。
这导致了患者需承担较大部分的治疗费用，尤其是对于罕见或高价药物等特殊情况下更为明显，给患者带来了沉重负担。
解决办法：应逐步提高基本医疗保险中各项费用报销比例，并设立不同等级的政府补助机制，减轻患者自付金额。
同时，在药品审批和定价上加强监管力度，并推出针对性政策引导合理药价水平。
二、异地就医缺乏便利性在中国，城乡居民基本医疗保险实行的是分级管理和异地就医报销政策。
然而，存在着一系列阻碍群众异地就医的问题，如安排费时、手续繁琐等。
解决办法：建立跨地区就医直接结算系统，在各级医保部门之间实现信息共享和联网结算。
加强对跨省就诊患者的服务和管理，简化相关手续并缩短等待时间。
推广电子社保卡的使用，方便患者实现异地刷卡报销。
三、支付方式过于庞杂难以统一中国目前同时存在多种支付方式，如国家、企业、个人三方支付等形式。
这导致了不同层次人员在报销比例与制度规定上产生差异，并增加了操作成本。
解决办法：应推进全国范围内统一医保支付体系建设，并严格依据费用标准给予相应补偿金额。
鼓励各类机构整合资源，在信息技术支持下提供更高效率的支付服务。
四、慢性病管理亟需加强我国慢性病发展迅速且呈现年轻化趋势，对医疗保险提出了更高的要求。
然而，目前医疗保险在慢性病管理方面仍存在一些缺陷。
解决办法：加强慢性病防控和管理力度，完善相关政策。
建立针对各类慢性病的长效管理机制，包括定期复查、康复指导等服务。
推进互联网+健康服务模式，在线预约、咨询和购药等便民服务。
五、失业人员医保待遇不平等由于种种原因，我国失业人员在享受基本医疗保险福利方面与其他群体存在差距。
《北京市医疗保险手册》使用和管理规范[修改版]
![《北京市医疗保险手册》使用和管理规范[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/c1e5a570bf1e650e52ea551810a6f524cdbfcb49.png)
《北京市医疗保险手册》使用和管理规范一、对用人单位《手册》管理的要求：1、用人单位对本单位新招收但未参加过基本医疗保险的人员，应按有关规定为其办理参保手续，并将区、县社会保险基金经办机构核发的《手册》及时转交给参保人员。
2 、用人单位对本单位新招收原已参加过基本医疗保险的参保人员，应持《基本医疗保险参保人员增加表》和本人的《手册》办理增员手续。
3、参保人员因某种原因与用人单位解除劳动关系后，用人单位在办理减员手续时，需填写《基本医疗保险参保人员减少表》，不用带参保人员的《手册》。
4、参保人员遗失《手册》或者《手册》内住院费用记录页用完的，应及时补发、换发《手册》。
用人单位在为其办理补发、换发《手册》手续前，应严格审核把关，签署意见后持参保人员本人的书面申请和《手册》到区、县社会保险基金经办机构办理补发或者换发《手册》手续。
5、参保人员达到退休年龄时，用人单位应及时持参保人员的《手册》和相关材料到区、县社会保险基金经办机构办理退休医疗手续。
二、对参保人员使用《手册》的要求：1 、《手册》是职工参加医疗保险的凭证，参保人员到定点医疗机构就诊，或者到定点零售药店购药时，必须出示《手册》。
2、参保人员应妥善保存《手册》，不得转借、涂改、损毁《手册》。
3、参保人员的《手册》遗失或者《手册》内记录页用完，应申请补发或者换发新《手册》。
《手册》遗失的，应向用人单位说明原因并提交补发《手册》的书面申请。
《手册》内记录页用完的，应将原《手册》交到用人单位，由单位办理换发手续。
4、参保人员每人只应持有一本《手册》，不得以遗失为由申请多本《手册》。
凡持有多本《手册》的参保人员，应将所有《手册》交到用人单位，由用人单位交到区、县社会保险基金经办机构确认后核发《手册》。
5、参保人员因使用多本《手册》造成医疗保险基金损失的，应退回医疗保险基金多支出的部份，拒不退回的，按照《北京市基本医疗保险规定》中有关处罚条款进行处理。
三、对定点医疗机构管理、填写《手册》要求：1、定点医疗机构应在参保人员就诊时认真查验《手册》，对持《手册》就诊的参保人员，应按医疗保险的有关规定使用医疗保险的表单；对没有持《手册》就医的参保人员，不能使用医疗保险的有关表单。
教职工医疗保险有关问题解答
教职工医疗保险有关问题解答XX位老师:现将《省直医疗保险就医指南》主要内容及共同关注的问题解答如下：一、医疗保障机制转换１、我校教职工的医疗保险性质是什么？按照山省人民府、省人社厅社保局工作部署,从2021年1月起，省级直管单位符合条件的职工（包括在职和退休）都要参加医疗保险(离休人员暂不参加医疗保险）,简称为“省直医疗保险”．我校教职工参与此类保险。
2、医疗保险从什么时间开始实施?按上级部门部署,我校教职工从2021年２月份开始实施医疗保险，公费医疗(报销和记账两种形式）全部终止。
请XX位老师认真研读《省直医疗保险就医指南》,一定按医疗保险策和要求，使用社保卡就医（包括门诊及住院）。
二、保障卡的办理1、什么是保障卡？全名叫人民保障卡，是持卡者与和保障管理信息系统的交互接口。
它是个人享受养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工伤保险待遇的电子凭证.本次开立的保障卡是省人社厅和建设银行联合发行的,这个卡里有两个功能区域：一是医保帐户，省社保局每月给个人划入的钱就放在这里面;第二个功能区域是金融帐户，所有有银联标志的地方都可以刷卡，也可以开通网上交X。
这个卡是不收年费的.2、医保费是如何缴纳的？医保费的缴纳分为三部分：（１）基本医疗保险费：单位和个人共同缴纳，单位缴纳职工月工资总额的８％，个人缴纳月工资总额2％(２）补充医疗保险费：单位缴纳,比例是4%（3）工伤和生育医疗费:单位缴纳，比例为0.5％基本医疗保险、工伤和生育保险退休人员不缴纳，只缴纳补充医疗保险．３、个人医保账户里的钱分哪几部分？个人账户金由三部分组成，详见下表．个人账户金构成表４、个人账户的注资时间？次月2０－25日拨付到个人账户。
5、保障卡怎么使用？（一)为保障用卡安全，社保卡需要到建行激活后方可使用激活后，可以进行密码的修改.1、修改社保卡中金融账户的初始密码（初始密码为:“９55330”），持本人身份证、社保卡到建设银行任意网点修改密码.2、修改医保账户消费的初始密码（初始密码为：12３４56）.可持本人身份证到省直定点药店去修改.目前省直保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码。
医疗保险政策常见问答
医疗保险政策常见问答医疗保险是一个相对复杂的话题，许多人对于医疗保险政策有许多疑问。
以下是一些关于医疗保险政策的常见问答，帮助解答一些人们的疑惑。
问：什么是医疗保险？答：医疗保险是一种保险制度，旨在为参保人在发生意外或疾病时提供财务支持以支付医疗费用。
医疗保险可以由政府或私人保险公司提供。
问：医疗保险是否是义务性的？答：医疗保险是否是义务性的取决于国家的法律和制度。
在一些国家，医疗保险是义务性的，每个人都必须参加医疗保险。
而在其他国家，医疗保险是自愿性的，每个人可以自行选择是否购买医疗保险。
问：医疗保险的作用是什么？答：医疗保险的作用是为参保人提供医疗费用的财务保障。
当参保人发生意外或疾病需要就医时，医疗保险可以帮助支付部分或全部的医疗费用，减轻个人和家庭的经济压力。
问：医疗保险可以报销哪些费用？答：医疗保险可以报销各种医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。
具体的报销范围和金额取决于医疗保险政策的具体保障内容。
问：医疗保险的费用如何计算？答：医疗保险的费用通常根据参保人的年龄、性别、健康状况和保险金额等因素来计算。
一般情况下，年龄较大或健康状况较差的人需要支付更高的保险费用。
问：如何申请医疗保险？问：医疗保险是否覆盖所有的医疗费用？答：医疗保险通常只能覆盖部分医疗费用，而不是所有费用。
一般来说，医疗保险会设定一定的保险金额上限或报销比例上限，超过这个上限的费用需要个人自行承担。
问：能否选择医疗保险的提供者和医疗机构？答：这取决于具体的医疗保险政策。
在一些情况下，参保人可以自由选择医疗保险的提供者和医疗机构；而在其他情况下，参保人可能会受到限制，只能选择指定的医疗保险提供者和医疗机构。
问：医疗保险是否覆盖长期护理和严重疾病治疗？答：这取决于具体的医疗保险政策。
有些医疗保险政策可以覆盖长期护理和严重疾病治疗，而有些政策则不包括这些费用。
参保人在购买医疗保险之前应仔细阅读并理解保险条款，了解保险政策的保障内容。
惠州市医疗保险办理常见问题解答
医疗保险待遇办理常见问题解答1、问：医保门诊如何选点？答：用人单位或本人到惠阳社保局、各镇社保所或所选定点医院办理门诊选点登记。
参保人选定的门诊定点机构， 1 个年度内保持不变。
需变更下一年度门诊定点的，需在每年10 月至12 月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续。
2、医保门诊报销额度和比例是多少?答：参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。
职工医保年限额800元，次限额120元，一级医院报销比例为80%、二级医院报销比例为50%、三级医院报销比例为40% ;居民医保A档年限额300元，次限额30元，报销比例为30% ;居民医保B 档年限额600元，次限额60元，报销比例为60%。
3、问：在本市内定点医院住院须提供什么材料？答：惠州市参保人（职工和居民）因病（含参保人符合计划生育规定终止妊娠或分娩）在本市行政区域内定点医院就医的，应出示本人参身份证明（社会保障卡或身份证、户口本）-在经主诊医生核对无误后填写《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》—参保人凭《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》到收费处办理入院手续并预交自付部分押金 -出院时凭本人社会保障卡或身份证到收费处领取《医疗保险医疗费报销计算表》结清个人支付金额并签名认可即完成出院结算手续，不须到社保局办理报销手续。
4、问：市内定点医院住院的报销额度和比例是多少？答：职工医保连续缴费满 6 个月以上的报销95%，缴费不满 6 个月报销50%，年限额30 万。
居民医保 A 档一级医院报销95%，二级医院报销70%，三级医院报销60%,年限额20 万；居民医保 B 档一级医院报销95%，二级医院报销85%，三级医院报销75%,年限额30 万；5、问：如何办理生育备案？答：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》（需有本次怀孕的登记或审批）、孕妇保健手册等相关证件的原件及A4 纸复印件,惠阳区参保职工到惠阳区社保局医疗待遇核发股办理生育登记备案；惠阳区参保居民到参保所在地镇社保所办理生育登记备案。
基本医疗保险常见问题解答
基本医疗保险常见问题解答一、申报医疗费用相关要求1、各类医疗费用申报日期是几号？答：每月1号至20号为医疗费用申报日期。
2、什么时候可以领取医疗费用支付明细和审批表？答：自参保单位申报医疗费用次日起15个工作日后，可持申报回执单到130大厅领取医疗费用支付明细和审批表。
3、申报产前检查、分娩生育费用时需携带哪些资料？答：医保手册复印件、医院诊断证明复印件、婴儿出生、死亡或者流产证明复印件（定点医疗机构出具）、《北京市生育服务证》复印件。
4、申报在职人员的计划生育费用时需携带哪些资料？答：医保手册复印件、医院诊断证明复印件、计划生育手术证明（人工流产须注明孕周数）。
5、申报工伤费用时需附哪些材料？答：工伤证复印件、医院诊断证明复印件。
6、退休人员计划生育费用申报需注意什么？答：按普通门诊类别申报，并手工填写费用审核表，务必注明申报类别为“计划生育”，并附计划生育手术证明（定点医疗机构出具）。
7、哪些情况可以进行手工申报门诊费用？答：异地安置门诊费用、持外购处方到定点药店外购药发生的门诊费用、急诊发生的门诊费用、在暂不具备门诊费用上传条件的定点医疗机构发生的门诊费用、因定点医疗机构HIS系统出现问题导??用、其他特殊情况。
8、离休的报销时限？答：十个工作日。
9、生育的报销时限？答：七个工作日。
二、查找原始单据应注意哪些问题？1、查找有疑问原始单据的登记日期是几号？答：每月1号至20号。
2、已结算支付的原始单据可以提供复印服务吗？答：对于已审核结算的单据不提供复印服务，单位在申报单据前应提前做好单据复印。
3、如需查找有疑问的原始单据，查找单据的时间范围是多少？答：为自查找登记之日起前半年之内审核结算的单据。
4、查找原始单据的工作时限是多少天？答：自查找登记之日起50个工作日内。
5、登记查找单据业务时，须携带哪些材料？答：查找单据业务只接待申报单位，不接待个人。
申报单位须从130大厅领取《查对单据申请表》填写相关事项，并加盖单位公章。
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1、什么是医疗保险手册？
医疗保险手册（俗称医疗蓝本）是北京市为参加医疗保险的城镇户籍人员发放的参保证明及报销凭证，农村户籍的参保人员每50人共有一个北京市基本医疗保险农民工住院就医卡，没有医疗蓝本，且只能在住院时享受报销，坚持“谁住院谁使用的原则”。
看病门诊、住院时必须出示医疗保险手册或农民工住院就医卡方可享受报销。
2、医疗保险手册丢失了可以补办吗？
可以。
提交《医疗手册补办个人申请》（含姓名，身份证号码，丢失原因等内容）及一寸彩照一张至公司社保经办人。
3、医疗定点单位可以变更吗？
可以。
每年只能变更一次，由个人提交申请至社保经办人，写明变更前后的医院。
4、如何选择定点医院更合理？
我公司首次参保的员工医院为北医三院，中日友好医院，协和医院，解放军三零一医院。
参保一年之后的更改建议：（1）首选三家：一家离家近的社区医院，一家离单位近的医院，一家综合性大医院。
（2）19家A类医院及中医、专科医院无须选择，就诊时可享受医保待遇。
5、门、急诊报销的起付线？住院报销的起付线？报销比例。
门、急诊：每个自然年内，在职员工报销起付线1800元，退休员工报销起付线1300元。
超过部分可报销50%。
住院：一个自然年内，第一次住院报销起付线1300元，第二次住院报销起付线650元。
具体比例参见本部分问题13。
注：以上起付线数额均指可计入额度的部分。
6、到非本人定点的社保定点医院就医可以计入报销额度吗？
到非本人定点的社保定点医院就诊的，须加盖急诊章方可计入报销额度，
住院的，属急诊的，可参加医保报销；不属急诊的，不参加医保报销。
病情稳定后是否转院，取决于医院是否还将病人视为急诊。
7、处方药一定要在医院购买吗？在定点药店买药可否计入报销额度？
医生开具处方时加盖外购章的，方可到定点药店购买，否则，不计入报销额度。
8、员工个人参加商业保险的，基本医疗报销时已将就医原始票据上交社保中心，商业保险机构核算以什么为凭据？
（1）基本医疗保险报销后，社保中心出具的“分割单”写明所有票据的明细及报销已否，可以作为个人商业医疗保险的报销凭据。
（2）另外，由于各家商业保险公司的规定不同，建议自行参加商业医疗保险的员工，咨询投保的保险公司报销医疗费用所需要的资料，并在基本医疗报销前留存所有票据复印件。
9、诊疗费、挂号费可计入报销额度吗？
普通门诊、专家及特需门诊挂号费均不计入额度，
普通门诊诊疗费（4元以内）计入额度，专家号、特需号诊疗费不计入额度。
10、住院结算后，个人支付部分还可以到社保中心报销吗？
不可以。
个人支付的是社保报销后的部分，含自费项目、起付线以下的部分、个人应承担的住院费部分，不可再报销。
11、退休后享受医疗保险待遇的条件是什么？
退休前缴纳基本医疗保险累计满20年，退休后可享受医疗保险待遇。
强调累计缴纳的年限，与过程中是否中断无关。
12、通常情况下，哪些就医费用可以计入额度，哪些不可以？
（1）属于疾病的计入额度，属于预防性质的不计入额度。
（2）诊疗费计入额度，预防针、挂号费、体检费不计入额度。
（3）特效药、进口药、高级护理等多不计入额度。
13、在职医疗保险报销比例？
（1）一个结算期内（一年），员工和退休职工发生的医疗费用，根据医院等级、费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例分担。
（2）统筹基金
住院费用，起付线：1300（年内第二次及以后住院：650），封顶线：70000
退休人员的个人支付比例为在职职工个人支付比例的60%，但是起付标准以下的部分相同，全由个人支付。
（3）大额互助
①门诊：门诊、急诊超过1800元的部分。
1800-20000元部分个人支付50%，社保支付50%，社保支付年上限20000元。
②住院：统筹基金7万元以上的部分。
70000-170000元部分报销70%，年上限100000元。