按ICD-10分类规则准确填写(临床医师)学习资料
ICD-10编码规则资料
I (a) (b) (c) (d)
肺癌 动脉硬化
2020年9月17日
®北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作 中心
例
18
选择规则 - 规则3
如果按照总原则、规则1或规则2
所选择的情况明显为另一报告情况的
直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分
或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。 I (a) xxxxxx
(b) xxxxxx
果关系，且按先后顺序排列，死因链
合理。 I (a) (b) (c) (d)
xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx
2020年9月17日
®北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作 中心
例
15
总原则
当第Ⅰ部分疾病顺序成立时，应选 择列在最低一行占用线上的那个疾病或 情况作为根本死因。
I (a) (b) (c) (d)
I (a) (b) (c) (d)
肺心病 肺气肿 慢支 动脉硬化
2020年9月17日
®北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作 中心
例
17
选择规则 - 规则2
如果无报告顺序或顺序填写错误， 则选择首先提及的疾病或情况。
I (a) (b) (c) (d)
xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx
®北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作
21
中心
另一情况的假定直接后果
心力衰竭(I50.-)和 未特指的心脏病(I51.9)
(c) xxxxxx
(d) xxxxxx
II
xxxxxx
2020年9月17日
®北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作 中心
例
19
国际疾病分类ICD-10基础知识
按症状、体征等组成的章节: 第18章症状、体征和临床实验室异常所见，不
可分类于他处者
12
三位数类目表
章节名称
类目范围
1、某些传染病和寄生虫病
Ａ００－Ｂ９９
2、肿瘤
Ｃ００－Ｄ４８
3、血液病及造血器官疾病和某些
涉及免疫机制的疾患
Ｄ５０－Ｄ８９
4、内分泌、营养、代谢疾病 Ｅ００－Ｅ９０
18
特殊组合章的分类顺序
特殊组合章的 分类顺序
表示的章节
分类要求
强烈优先分类 章
第15章、第16章
只要向产科就医就有分类于本章， 其他章的情况只能做附加编码。
一般优先分类 章
第1章、第2章、 第5章、第17章、 第19章
除第15章、第16章外，分类时优 先于其它章。
最后分类章 附加编码章
第18章、第21章
一个小数点。如：S02.011 顶骨开放性骨折。
21
残余类目(剩余类目)：指亚目标题中的“其他” 和“未特指”，大多数用-.8和-.9表示，用于分 类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。
例如： K81.0 急性胆囊炎 K81.1 慢性胆囊炎 K81.8 其他的胆囊炎 K81.9 未特指的胆囊炎
同义词：卒(cu)中[中风](脑)(麻痹性)I64 指示短语：第一卷中编码周围神经和自主神经系统交搭 跨越恶性肿瘤的损害C47.8下方括号[见注释5,第144页] 注释短语：葡萄胎O01[水泡状胎块] 卷一 P578
33
圆括号：圆括号中的词为辅助性的修饰词（补充用词） 规则：不管它是否出现在一个诊断当中，都不影响其编码
3
时间
1893年 1900年 1909年 1920年 1929年 1938年 1948年 1955年 1965年 1975年 1989年 2005年 2015年
ICD10疾病分类学习知识及问答
.疾病分类知识及问答疾病分类是依据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特征，将疾病进行摆列分组，使其成为一个有序的组合。
ICD-10 ：国际疾病分类疾病分类是一个类目系统，依据疾病的某些特色，依据必定的规则把疾病分门别类，成立标正确定疾病条目。
（疾病分类实质上也是一种分组，有时一个组别能够包含若干种同样或相像性质的疾病，有时仅纯真地包含某种疾病）。
SNDO：疾病和手术标准命名法。
疾病和手术标准命名法是一个两重分类系统，每个疾病分为两部分，一部分表达疾病的发生部位，另一部分表示疾病的原由。
手术也分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式。
疾病（诊疗）和操作SNDOMED （医学系统命名法）的每个术语（词条）均有一个编码与之对应，并且还容纳了多个国际性编码系统和资料，如ICD-9 ，ICD-10，ICD-O,ICD-9CM 等，交互检索功能强，该系统合用于信息的计算机储存和自动编码，已渐渐成为临床病理学界一致的语言。
疾病分类的目的是为了依据所设定的方案进行资料采集、整理、剖析和利用。
ICD-10 分类系统的特色：科学性、正确性、完好性、合用性、可操作性。
ICD-10 不是标准疾病命名，可是是标准疾病分类。
ICD-10 由三卷构成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母次序索引。
激烈优先分类章：第十五章妊娠、临盆产褥期。
一般优先分类章：第一章某些传得病和寄生虫病；第二章肿瘤；第五章精神和行为阻碍；第十六章发源于围生期的某些状况；第十七章天生畸形、变形和染色体异样；第十九章损害、中毒和外因的某些其余结果。
最后分类章：第十八章症状、体征和临床与实验室异样所见。
类目：指三位数编码，包含一个字母和两位数字。
亚目：指四位数编码，包含一个字母、三位数字和一个小数点。
详目：指五位数编码，包含一个字母、四位数字和一个小数点。
节余类目（节余类目）：指含有亚目标题“其余”和“未特指”字样的亚目。
ICD-10-第1章
相同点：病原微生物、感染性疾病 不同点：传染病是感染性疾病的一部分
迅
捷
D P
编 F
不具有传染性
辑
器
感染性疾病
寄生虫病：由医学原虫或蠕虫感染人体后 产生的疾病。
医学原虫感染
阿米巴病 疟疾 黑热病 弓形虫病
迅
捷
D P
日本血吸虫病 肺吸虫病 华支睾吸虫 姜片吸虫病 丝虫病 蛔虫病 蛲虫病…
编 F
蠕虫感染
例：A02.2局限性沙门菌感染（卷一P90）
迅
捷
沙门菌
D P
编 F
辑
器
关节炎† （M01.3*）
3.多数“节”是以某种特殊的病原体分类，
如结核病（A15~A19）
4. A00~A09肠道传染病和A50~A64主要为性
传播模式的感染这两节是以若干种病原体进 行分类。
5.本章分类包括了传染性疾病和可传播的疾
病情况。
例：HIV感染伴卡波西肉瘤和念珠菌病 （人）
HIV病造成的卡波西肉瘤：B21.0 （P903）
HIV病造成的念珠菌病：B20.4 （P903）
迅
编码：B22.7
捷
D P
编 F
辑
器
4.当HIV疾病发生之前已存在某种疾病时，
这个疾病不要当作HIV的并发症来编码，而
要按一般编码疾病的方法进行编码，且这个
A15和A16的分类轴心是实验室对结核杆菌检查的证 实情况。其他类目不强调实验室证实情况。
A15 呼吸道结核病，经细菌学和组织学证实
A16 呼吸道结核病，未经细菌学和组织学证实 实际工作中医生首页并未写实验室证实情况，查
编码得到A16时，需要病案编码人员查看病案的检查
(完整版)国际疾病分类ICD-10_培训
第十一章 疾病分类与手术操作分类 第一节 疾病分类概述 第二节 国际疾病分类基础知识 第三节 国际疾病分类各章指导内容 第四节 手术操作分类概述 第五节 ICD-9-CM-3基础知识 第六节 ICD-9-CM-3各章指导内容 第七节 根本死因推断（选修）
2020/2/17
4
一、国际疾病分类基础知识
①卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息
②“三甲”复评疾病分类的核心条款之一
③按病种付费——诊断相关组(DRGs)
④重点临床专科申报
⑤医疗保险结算
⑥制定临床路径方案
⑦医疗质量管理信息
⑧医疗、教学、科研统计
⑨疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计
⑩国际、国内交流
……
2020/2/17
6
（一）疾病分类的概念 病案——信息库 疾病分类、手术操作分类——钥匙 分类：是根据客观事物的某种外部或内在特 征将事物分组、排列、组合的方法。 疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加 工成为信息的重要工具。
20
第一层次：类目——按病因分类
ICD-10编码
疾病名称
A00—A09
细菌性肠道传染病
A00
霍乱
A01
伤寒和副伤寒
A02
其他沙门氏菌感染
A03
细菌性痢疾
A04
其他细菌性肠道感染
A05
其他细菌性食物中毒
A06
阿米巴病
A07
其他原生动物性肠道疾病
A08
病毒性和其他特指的肠道感染
2020/2/17A09
国际疾病分类(ICD—10)
盐津县人民医院医务科 周喜宗
2020/2/17
1
一、国际疾病分类基础知识 二、疾病诊断书写与主要诊断选择
国际疾病分类ICD10和手术操作分类与临床诊断书写
长春市中心医院 张一辉
第一部分 疾病与手术分类的应用现状
一、ICD-10在医院等级评审 （评价）方面的应用
● 卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》 中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。
七、主要诊断选择原则
3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。
七、主要诊断选择原则
■ 4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。
● 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多处擦伤 ● 主要疾病的选择为：肝破裂 。
（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断
（ICD-10：E10.2- E10.9）等。
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标： 第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。
● 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9）
伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*）
8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0，
第二部分 国际疾病分类（ICD-10）
一、ICD-10的概念
ICD-10临床版编码使用说明
ICD-10临床版编码使用说明ICD-10是国际疾病分类（International ClassificationOf Diseases)第十次修订的简称，它是用编码的方法，根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类，以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。
国际疾病分类是以病因为主的多轴心的分类。
国际疾病分类编码是国际间信息交流的重要手段，是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准和方法之一，又是医学统计和卫生统计的基础工作。
作为一个分类系统，它的基本原则是分类准确与完整。
ICD-10临床版编码原则ICD-10临床版的主要编码原则概括如下：1、只允许使用标准字典库名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加者需要通过编码维护机制。
2、肿瘤诊断和编码采用临床诊断与病理诊断分别书写和编码方式，通过双条目实现信息完整；与之配套，标准的肿瘤临床诊断名称避免使用病理诊断术语。
3、肿瘤诊断编码原则：肿瘤确诊和/或手术次住院，主要诊断应选肿瘤诊断和编码；非手术次住院，例如因化疗等住院，在主要诊断选化疗诊断并编码的同时，在其它诊断中编写原肿瘤诊断。
4、主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。
5、特殊的“术后”编码原则：表示某部位实施了手术的诊断和编码应从Z98.8的诊断名称和编码表中选取，同时应将原疾病的诊断和编码填入其它诊断中。
6、对并发于妊娠、分娩和产褥期其他特指的疾病和情况，在编码时需要先编一个概括性编码，然后将具体合并症直接编入其它诊断。
7、患者病历首页中的其它诊断只能是对患者本人疾病和健康状态的诊断，如果需要记录非本人的诊断信息，需要另设条目。
产科常见疾病诊断ICD-10的选择卫生部病案首页填写说明中明确指出产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病；而产科疾病诊断书写习惯有别其他学科，一直沿用传统及按时间顺序进行书写：妊产次+妊娠时间+胎方位+分娩方式+分娩结局，然后书写有关并发症或伴随疾病：如：孕1产1 38+3周LOA顺产胎膜早破低体重儿足月活女婴。
ICD-10疾病分类
八、关于幼儿急疹
幼儿急疹 B08.2 = 第六病 = 猝发疹= exathema subitus
儿童轻型发热病 B08.8 = 第四病 = 杜克疹热病＝猝发疹 =Dukes’disease
.
八、关于幼儿急疹
幼儿急疹是婴幼儿的一种急性短程病，可能是病毒所 致，患儿高热3-4天后体温骤降至正常，在退热前、退 热时和退热后不久，躯干出现斑丘疹，并波及身体其 它区域，因在疹病中是第六个被报道，因此又被称为 第六病。 第四病特征是全身鲜红的玫瑰丘疹。 由于两者都可称猝发疹，如果由此查编码，可能会出 错。再者，猝发疹也不能作为主导词。
.
四、肠道感染的分类
4、关于A09 推测为传染性病因的腹泻和胃肠炎 （2）在ICD-9中，我们不使用009.1推测为传染性
病因的结肠炎、肠炎和胃肠炎以及009.3推 测为传染性病因的腹泻。而009.0传染性结 肠炎、肠炎和胃肠炎以及009.2 传染性腹泻 还是要分类于传染病中的。
.
四、肠道感染的分类
规则分类于急性肠道阿米巴病。 3、A08 旋转病毒性肠炎=轮转病毒性肠炎
.
四、肠道感染的分类
4、关于 A09 推测为传染性病因的腹泻和胃肠炎
（1）这个类目与ICD-9中的009一样，而且把009 中的亚目内容都融合为A09，不再细分，换 言之，就是把流行性腹泻、痢疾性腹泻和传 染性腹泻都归类于此。
传染性腹泻，根据上述原则而转为K52.9，
这样就出现了矛盾。但分类的原则还是要一
致，不能说A09中的一部分疾病需要归入
K52.9，而另一部分就不归入。为了研究或
统计目的，必要时可在K52.9 项下扩展编码
以示区别。
.
五、新生儿感染性腹泻
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选择:急性前壁心肌梗死为主要诊断
一、 主要 诊断 选择 规则
例如：
1、冠心病
2、病态窦房结综合征
3、心功能3级
选择：病态窦房结综合征
分析：冠心因其住院原因各不相同，如心 绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭 等，虽然都属于冠心病的结果，但其严 重程度和医疗费用有极大的区别，不能 简单地以冠心病为主要诊断。
病案 首页 填写 要求
病案首页浓缩了整份病案中最重 要的内容，按标准要求填写好病 案首页已成为临床医师的一项重 要工作。
病案首页分为三部分： 第一部分：病人的基本情况 第二部分：医疗情况（主要诊断，次要
诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原 因，手术操作名称）
第三部分：一些重要的统计数据
住院 病案 首页 填写 说明
住院 病案 首页 填写 说明
疾病诊断的填写顺序：
主要治疗的疾病在前，未治的疾 病及陈旧性情况在后。
严重的疾病在前，轻微的疾病在 后。
本科疾病在前，他科疾病在后。
对于一个复杂的疾病诊断的填写， 病因在前，症状在后
住院 病案 首页 填写 说明
医师填写诊断时要包括疾病的 病因+（病理）+部位+临床表现三
个部分，保证诊断的完整性。 例如：
1、心肌梗死 在无法确诊的情况下“心肌梗死 ” 可以作为诊断编码。 2、急性前壁心肌梗死 3、急性非ST段抬高性心肌梗死 4、陈旧性高侧壁心肌梗死
一、 主要 诊断 选择 规则
选择本次医疗过程中对身体危害 最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的疾病为主要诊断。
手术 操作 名称 的填
写
随着医学科学的发展，手术分 类由狭义的定义演变为现在的 广义定义，即对病人实行的诊 断及治疗性操作，包括外科手 术，内科诊断或治疗性操作， 实验室及少量对标本的诊断性 操作分类。
手术 操作 名称 的填
写
受传统观念的影响，许多临床 医师包括非手术科室医生没有 意识到这些发展和变化，手术 操作名称填写不规范，只注意 外科手术的填写而忽略了诊断 与治疗性操作的填写，使收集 的资料不完整。
一、 主要 诊断 选择 规则
当两个疾病或者一个疾病诊断伴 有相关的临床表现被分类到一个 编码时称为合并编码。
例如：1、肝硬变
编码：K74.602
2、慢性乙型病毒性肝炎
3、食管静脉曲张破裂出 血 编码：I85.001
选择:肝硬变伴食管静脉曲张破裂出
血
K74.609+I98.202*
为主要诊断。
一、 主要 诊断 选择 规则
二、病理诊断：指各种活检、细 胞学检查及尸检的诊断
住院 病案 首页 填写 说明
三、损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房子 着火、公路上的汽车事故、误服 青霉素。不可以笼统填写车祸、 外伤。
四、手术操作名称：指手术及非手 术操作（包括：诊断及治疗性操 作）名称
病案室
病案 首页 的重 要性
我院病案自2003年1月1号建立 由医生工作站录入病案首页疾 病诊断及编码、手术诊断及编 码工作。
临床医师和在校学生没有接受 过国际疾病分类知识的学习和 培训，对于有关国际疾病分类 的知识、用途、临床诊断术语 与国际疾病分类的联系也了解 甚少。
病案 首页 的重 要性
由于国际疾病分类知识的不足 和空白，在填写病案首页疾病 诊断时，均已形成根深蒂固的 习惯，总是将疾病诊断顺序按 照疾病的自然发展过程书写或 先给疾病一个大的范围，然后 再写出具体的部位或性质，疾 病诊断的填写达不到分类的标 准。
பைடு நூலகம்
病案 首页 的重 要性
目前国际上还未有统一的疾病 命名，ICD-10中的某些疾病 名称与我国现在临床上使用的 疾病名称有一定的差异，所以 造成病案首页上填写的诊断不 规范、不准确、有的甚至没有 体现出主要治疗的情况，诊断 的填写注重于疾病发展过程的 顺序，而没有突出更严重的情 况对患者生命的威胁。
病案 首页 的重 要性
病案信息的作用： 1、医疗作用 2、临床研究与临床流行病学研究 3、教学作用 4、医院管理作用 5、医疗付款作用 6、医疗纠纷和医疗法律依据作用 7、历史作用
病案 首页 的重 要性
医疗付款作用：
在我国，DRGs相关疾病诊断 分组预付收费体制还处于研究 阶段，但单病种结算已广泛使 用，医保对病案的核查已成为 惯例。
一、 主要 诊断 选择 规则
例如: 1、慢性支气管炎急性发作 2、支气管哮喘 3、肺源性心脏病 选择：慢性支气管炎急性发作为主
要诊断 分析：当慢性病急性发作时，选择
急性编码为主要诊断。
一、 主要 诊断 选择 规则
例如： 1、恶性肿瘤 --M8000/1 2、肺炎 3、低旦白血症 选择：癌性恶病质
一、出院诊断：指病人出院时医 师所做的最后诊断。
（1）主要诊断：指本次医疗过程中 对身体健康危害最大，花费医疗 精力最多，住院时间最长的疾病 诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要 并发症或伴随疾病
住院 病案 首页 填写 说明
（2）其他诊断：除主要诊断以外的 其他诊断 本科疾病在前，它科疾病在后，治 疗的疾病在前，陈旧性，未治的 疾病在后。
常见合并诊断举例：
1、支气管扩张伴咯血 2、急性胃溃疡伴出血和穿孔 3、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎 4、肝硬变伴食管静脉曲张 5、胆囊结石伴急性胆囊炎 6、胆总管结石伴急性胆囊炎 7、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄
主要 诊断 选择 规则
疾病的症状和体征不能作为主要 诊断
例如：
1、血尿 2、急性肾小球肾炎 例如： 1、腹水 2、肝炎肝硬化 例如： 1、呼吸骤停 2、肺癌 例如： 1、感染性休克 2、肺炎
C80 07 M80000/3
二、 恶性 肿瘤 的主 要诊 断的 选择
原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且 不是专门对继发部位进行治疗，选择原 发肿瘤为主要诊断。
未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继 发肿瘤为主要诊断。
肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系 首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。 如果是再次住院进行维持性治疗，选择 化疗或放疗的情况为主要诊断。病人在 治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。